Detail hesla - Artritidy reaktivní

Artritidy reaktivní



Slovníková definice
Akutní aseptická artritida se vyvine po určitém časovém intervalu od infekce ve vzdálenějším místě organismu, nejčastěji v gastrointestinálním nebo urogenitálním traktu. Reaktivní artritida, která se prezentuje triádou artritida, uretritida, konjunktivitida, se historicky nazývá Reiterovým syndromem.

Plná definice
Pod názvem reaktivní artritida (ReA) rozumíme neinfekční artritidu, která vznikne v intervalu 2–6 týdnů po infekci v urogenitálním či gastrointestinálním traktu. Nejčastějšími vyvolavateli jsou Chlamydia trachomatis, Shigella flexneri, salmonely a yersinie. Artritida vzniká častěji u HLA B27 pozitivních pacientů. Hlavním příznakem je artritida, probíhá nejčastěji jako monoartritida, oligoartritida či nesymetrická s převahou postižení dolních končetin. ReA patří do skupiny spondylartritid a má s nimi i další společné rysy – daktylitidy a entezopatie. Při postižení páteře může vzniknout sakroiliitida a spondylitida. U ReA se vyskytují kožní i slizniční příznaky, přičemž typická je keratoderma blennorrhagicum. Z urogenitálních příznaků se vyskytuje uretritida, která je součástí triády artritida, uretritida, konjunktivitida, které tvořily tzv. Reiterův syndrom (dnes jedna z forem ReA). V GIT traktu se nacházejí změny podobné ulcerózní kolitidě. Z očních příznaků se může vyskytovat konjunktivitida nebo iridocyklitida. V laboratoři se nacházejí známky zánětu (vyšší FW a CRP) a důležitý je přímý či sérologický průkaz vyvolávajícího agens. Léčba antibiotiky je indikována pouze v případě prokázané chlamydiové artritidy. Lékem volby u aktivní artritidy jsou glukokortikoidy: 20–40 mg prednisonu denně s postupnou detrakcí podle odeznívání příznaků. Sulfasalazin snižuje intenzitu zánětu a rychleji navozuje remisi.

Epidemiologie 

Přesné údaje nejsou známy. Variabilita klinického obrazu je značná, navíc některé mimokloubní příznaky jsou mírné a jsou přehlédnuty, někdy dokonce u urogenitálních infekcí zatajeny. V literatuře se udává incidence 10–30/100 000. ReA typicky postihuje mladé jedince mezi 20 – 40 lety, malé děti a starší nemocní jsou postiženi méně často. Reaktivní artritida po GIT infekci postihuje stejně obě pohlaví, ReA po urogenitální infekci je častější u mužů. Při některých izolovaných epidemiích infekcí rodu Shigella nebo Campylobacter byl výskyt artritidy u infikovaných 1–4 %. ReA nejčastěji vznikne 2–4 týdny po infekci. O diagnóze ReA je však možné uvažovat až do tří měsíců po proběhlé infekci.

Patogeneze

Patogeneze ReA není celkem objasněná. Předpokládá se určitá interakce mezi HLA B27 hostitele a určitými bakteriemi. Současná evidence ukazuje na důležitost sekvence aminokyselin kolem tzv. B-kapsy antigenu HLA B27. Artritida je stimulována CD8 pozit. T- buňkami, které odpovídají na peptidy uvolňované z bakterií, které jsou vázány na HLA B27.

Klinický obraz

Iniciální infekce: hlavní oblastí infekce je gastrointestinální trakt (GIT), kde byly při epidemiích identifikovány jako artritogenní agensrody Shigella, Campylobacter, Salmonella a Yersinie. ReA po těchto infekcích se také někdy nazývají enteropatické ReA. Druhou skupinu pak tvoří tzv. sexuálně přenosné infekce urogenitálního traktu, přičemž nejdůležitějším patogenem v této oblasti je Chlamydia trachomatis. Některé studie udávají i úlohu ¬Neisseria gonorrheoae, toto agens však vyvolává častěji přímou septickou artritidu. Některé novější studie ukazují i na úlohu Streptococcus pyogenes u dětí (Tab. 1).

Tab. 1 – Bakterie vyvolávající reaktivní artritidu
  • Chlamydia trachomatis
  • Shigella flexneri
  • Salmonela spp.
  • Yersinia enterocolitica
  • Yersinia pseudotuberculosis
  • Campylobaceter fetus jejuni
  • Clostridium difficile
  • Chlamydia pneumoniae

Muskuloskeletální příznaky

Charakteristické ReA jsou totožné s ostatními spondylartritidami, ale jsou navíc v časové asociaci s infekcí. Obvyklou první manifestací je akutní artritida. Nejčastěji se vyskytuje jako monoartritida kolenního kloubu nebo asymetrická oligoartritida dolních končetin. Horní končetiny jsou postiženy méně často. Intenzita kolísá od mírné artritidy až po závažnou polyartritidu. Častým úvodním projevem je také entezitida na patě, která je způsobena buď tenosynovitidou Achillovy šlachy, nebo plantární fasciitidou. Artritida je obvykle přechodná, ale vyskytují se i chronické formy, které vyvolávají erozivní změny a deformity kloubů, např. metatarsofalangeálních. Vyskytují se i daktylitidy, především na nohou. Mohou být postiženy i velké klouby, jako kyčle a ramena.Vyskytují se i bolesti v zádech, které jsou způsobeny sakroiliitidou. Tato bývá často neprůkazná na rentgenovém snímku a je nutné ji prokázat na CT nebo MRI.

Kožní a slizniční příznaky

Klasickou změnou pro ReA je tzv. keratoderma blennorrhagica, která postihuje plosky nohou a ruce a blíží se vzhledem k palmoplantární pustulóze. Vyskytují se také další psoriasiformí léze v jiných lokalizacích, které se i histologicky někdy nedají odlišit od psoriázy. U enteropatických forem ReA zvláště po infekci yersiniemi, se vyskytuje erythema nodosum. Slizniční lézí, která se vyskytuje v akutní fázi na glans penis, je balanitis circinata.

Urogenitální příznaky

Sterilní uretritida byla již součástí základní triády popsané Reiterem. Uretritida může být vyvolávajícím momentem ReA, ale vyskytuje se i nezávisle na vyvolávající infekci ReA. Dalšími projevy ReA v této oblasti může být prostatitida a cystitida. Urogenitální příznaky bývají mírné a je nutné po nich cíleně pátrat.

Gastrointestinální příznaky

Akutní infekční enteritida nebo kolitida může být vyvolávajícím momentem ReA, nicméně může být i součástí vlastní reaktivní artritidy. Když pomineme klinické příznaky u precipitující střevní infekce, většina pacientů s ReA nemá žádné GIT příznaky a jenom část má občasné bolesti břicha nebo průjmy. Kolonoskopické a histologické studie u pacientů s ReA nicméně ukázaly, že část pa¬cientů s ReA nezávisle na vyvolávajícím agens má ve sliznici makro- i mikroskopické změny připomínající ulcerózní kolitidu v podobném rozsahu jako pacienti s ankylozující spondylitidou.

Oční příznaky

Unilaterální nebo bilaterální konjunktivitida je součástí Reiterovy triády. Kromě toho se vyskytuje akutní přední uveitida (iridocyklitida). Konjunktivitida i iridocyklitida mají silnou tendenci k relapsu. Zatímco konjunktivitida mívá mírné projevy, iridocyklitida je silně bolestivá se začervenáním, slzením, fotofobií a zhoršením vizu.

Další systémové příznaky

ReA je systémové onemocnění, u kterého se v akutní fázi často vyskytují celkové příznaky, jako jsou teploty, únavnost, malátnost či hubnutí. Mohou být postiženy i další systémy – zánět aortální chlopně je vzácný, naproti tomu převodní poruchy relativně časté. Mírná proteinurie či hematurie se vyskytuje až u 50 % pacientů, naproti tomu závažná glomerulonefritida a IgA nefropatie jsou vzácné.

Tab. 2 – Předběžná kritéria pro reaktivní artritidy

Předběžná kritéria pro reaktivní artritidy

Hlavní kritéria
• Artritida se 2 následujícími
- asymetrická
- monoartritida, oligoartritida
- postiženy převážně dolní končetiny
• Předcházející symptomatická infekce, s 1 nebo více 2 následujících
- enteritis (průjem nejméně 1 den, 3 dny až 6 týdnů před začátkem artritidy)
- uretritida (dysurie minimálně 1 den, 3-6 týdnů před začátkem artritidy)

Malá kritéria
Evidence o vyvolávající infekci
- pozitivní ligázová reakce z uretrálního / cervikálního stěru na chlamydia truchomatis
- pozitivní kultivace ze stolice na enterogenní patogy vyvolávající ReA
- evidence o perzistující synoviální infekci (pozitivní imunohistologie nebo PCR na chlamydie)

Vylučující kritéria
- ostatní příčiny akutní artritidy

Definice reaktivní artritidy
- definitivní reaktivní artritida: obě velká kritéria a relevantní malé kritérium
- velké kritérium jedno a jedno a nebo více z malých kritérií

Diagnostika

Předběžná diagnostická kritéria pro ReA byla publikována (Tab. 2). Diagnóza tedy spočívá na průkazu artritidy a dalších specifických příznaků ReA a časové asociaci s infekcí.
Při pátrání po infekci odebíráme velmi pečlivě anamnézu (anamnéza průjmu, mírné dysurické obtíže, nový sexuální partner, infekce u partnera). Dále provádíme laboratorní průkaz infekce. Např. při pátrání po urogenitální infekci provádíme vyšetření z moči nebo stěr z uretry nebo cervixu. Metodikou PCR prokazujeme Chlamydia trachomatis. Jinak provádíme sérologické vyšetření k průkazu protilátek proti chlamydiím. Výtěžnost tohoto testu je limitována častou pozitivitou vyšetření protilátek, které kromě Chlamydia trachomatis reagují zkříženě i s Chlamydia pneumoniae. Určení protilátek proti IgG není dostatečné a mělo by být doplněno vyšetřením protilátek proti IgA a IgM. Střevní patogeny prokazujeme kultivací ze stolice. V době vzniku artritidy však již bývají kultivace negativní, takže průkaz spočívá pouze na sérologii, přičemž největší výtěžnost má diagnostika yersiniové infekce. Dále se stanoví reaktanty akutní fáze (sedimentace erytrocytů a CRP) a antigen HLA B27. Tento antigen byl v některých hospitalizačních sériích pozitivní až v 90 %, ale je pravděpodobně méně frekventován ve skupinách s mírnějším průběhem.

Léčba

Při léčbě vyvolávající infekce je při průkazu urogenitální infekce Chlamydia trachomatis indikováno přeléčení azitromycinem. Nekomplikovaná enteritida není indikací k aplikaci antibiotik. Ale u pacientů s anamnézou enteropatické reaktivní artritidy může mít aplikace antibiotik u enteritidy svůj význam.
Při léčbě artritidy nebylo prokázáno, že by aplikace antibiotik v době již vyvinuté artritidy měla význam u enteropatické reaktivní artritidy. Nejednoznačné výsledky přinášely studie s aplikací antibiotik u sexuálně přenosné reaktivní artritidy po infekci Chlamydia trachomatis. Není také jasné, zdali má být léčba antibiotiky krátkodobá (10– 14 dní), či dlouhodobá (3–9 měsíců).
Při artritidě aplikujeme symptomaticky nesteroidní antirevmatika. Při výraznější artritidě jsou indikovány glukokortikoidy v dávce 20–40 mg prednisonu nebo jeho ekvivalentu denně. Při monoartritidě je možné aplikovat glukokortikoidy intraartikulárně. Glukokortikoidy se aplikují přirozeně po nejkratší možnou dobu. Sulfasalazin, pokud je aplikován v prvních třech měsících, zkracuje dobu do dosažení remise. Sulfasalazin je účinný i u forem s chronickou artritidou. Existuje i určitá klinická zkušenost s aplikací metotrexátu, či dokonce kombinací sulfasalazinu s metotrexátem, ale tento postup nebyl nikdy ověřen v randomizovaných studiích.

Prognóza

Prognóza je relativně dobrá a 50 % pacientů se uzdraví kompletně do 6 měsíců. Asi 20 % pacientů má prolongovanější průběh akutní epizody s určitým přetrváváním mírné kloubní bolesti nebo entezopatie. Část pacientů se sice uzdraví, ale má v budoucnu recidivy akutní artritidy. V kohortových studiích přecházela 2–18 % pacientů do chronicity, sakroiliitida vznikla ve 14–49 % případů a ankylozující spondylitida ve 12–26 %.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster