Detail hesla - Porucha mírná kognitivní

Porucha mírná kognitivní



Slovníková definice
Vyznačuje se postižením alespoň jedné složky kognice, nicméně u těchto pacientů ještě nedochází k narušení běžných aktivit každodenního života – nejedná se tedy o demenci. Nejčastěji bývá poškozena krátkodobá paměť. Definice MCI není zcela jednotná, avšak většina autorů požaduje objektivně zjištěné izolované poruchy paměti více než 1,5 směrodatné odchylky od věkové normy, intaktní ostatní kognitivní funkce a úplnou soběstačnost pacienta. MCI – mild cognitive impairment.

Plná definice

Termín MCI se překládá do češtiny nejčastěji jako Mírná kognitivní porucha, je snaha se sjednotit na tomto termínu. Stejnou jednotku popisují i názvy: „Lehká kognitivní poruch“ a „Minimální kognitivní deficit“. Autoři této knihy doporučují používat označení Mírná kognitivní porucha.

Podle aktuálního Petersenova konceptu MCI se preferuje pohled na MCI jako na prodromální stadium demence a nikoliv jako na selektivní postižení paměti bez současného postižení dalších kognitivních funkcí. Dosud je předmětem rozsáhlých diskusí, zda je MCI samostatné onemocnění nebo pouze syndrom, někteří autoři naopak považují MCI za velmi heterogenní skupinu.

MCI se proto dělí na amnestické a neamnestické (afatická MCI, dysexekutivní MCI atd.) a dále podle počtu postižených kognitivních modalit. Průměrně 15% pacientů s MCI (zejména s amnestickým MCI) každý rok přechází do Alzheimerovy nemoci (AN). Neamnestické MCI častěji konvertují ve vaskulární demenci (VaD), demenci s Lewyho tělísky (LBD) nebo frontotemporální demenci (FTD). Rizikovým faktorem pro MCI jsou změny na MRI – multiinfarktové změny, atrofie, dále přítomnost ApoE4, deprese nebo afroamerický původ.

Zdaleka nejčastější formou MCI je nicméně forma amnestická, a to do té míry, že bývá mnohdy považována za MCI „per se“. V dalším textu proto i se zřetelem k zaměření tedy knihy s vědomím určitého zjednodušení budeme klást rovnítko mezi pojmy MCI a amnestická forma MCI.

Amnestická MCI, která se nachází vlastně na pomezí mezi normálním stárnutím na jedné straně a demencí na straně druhé, je řadou autorů považována za ekvivalent prodromálního stadia AN, proto se čím dál více dostává do popředí zájmu. Nabízí se tak totiž možnost identifikovat Alzheimerovu nemoc ještě dříve, než dospěje do stadia demence. Rozhodující je proto neuropsychologické vyšetření se zřetelem na paměťové funkce.

Epidemiologie

K dispozici je poměrně málo epidemiologických studií, zabývajících se výskytem MCI, Na základě Petersenových kriterií se prevalence pacientů s amnestickým MCI odhaduje průměrně na 1–5 % celkové populace a ve věkové skupině nad 90 let až na 11%. Údaje o incidenci jsou méně známé a pohybují se v rozmezí 8–2 5 nových případů na 1000 obyvatel za rok.

Diagnostika

Podobně, jako je tomu u demencí, je diagnóza MCI diagnózou klinickou. V současné době byl konsensus dosažen pro amnestickou formu MCI, přičemž se vychází z kritérií doporučených Petersenem. U ostatních, vzácnějších forem MCI je k dispozici poměrně málo dat a jejich rozpoznání a určení je poměrně svízelné.

Petersenova kritéria

• pacienti si sami stěžují na paměť

•paměťové funkce objektivně narušeny (pod 1,5 SD ve vztahu k normě pro daný věk)

•ostatní kognitivní funkce normální

•nejsou známky demence

Často bývá diskutován vztah mezi MCI a skórem MMSE. Vzhledem k tomu, že tento test je poměrně málo senzitivní na lehké postižení paměťových funkcí, nedokáže spolehlivě odlišit pacienty s MCI od zdravých kontrol, ani MCI od počínající demence. Pacienti s MCI mohou dokonce dosahovat v MMSE plný počet bodů.

K naplnění kritérií MCI je tedy třeba objektivizovat poruchy paměti sensitivnějšími testy. Z bed-side testů je vhodný Adenbrook Cognitive Examination (ACE) test. K otestování verbální paměti je výhodné použít například do češtiny přeložený Paměťový test učení (AVLT - Auditory verbal learning test) pracující se sadou 15 slov, vizuální paměť může být prověřena Bentonovým retenčním testem. Komplexní zhodnocení všech druhů paměti umožňuje Wechslerova paměťová škála.

Z náročnějších testů použitelných k diagnostice časných stádií demencí patří vedle časově náročného Wechslerova testu například test CAMCOG (Cambridge Cognitive Examination) či Mattisův Dementia Rating Scale.

Hlavním rozdílem MCI a demence je však skutečnost, do obrazu MCI nepatří narušení soběstačnosti. Důležitým doplňkem neuropsychologického zhodnocení je proto posouzení dopadů deficitu na aktivity denního života pacienta. Z tohoto důvodu je nutné vyšetření v doprovodu rodinného příslušníka nebo pečovatele. K objektivizaci se používají standardizované škály, například ADL (Activity of Daily Living Obr. 3.5.1 . - Diagnostický algoritmus MCI podle Petersena )

Slibná je úloha biomarkerů v mozkomíšním moku, zejména v počátku onemocnění a při predikci rozvoje Alzheimerovy nemoci u pacientů s MCI. Objevily se práce prokazující, že snížení hladina beta-amyloidu při současném zvýšení hladiny celkového tau proteinu a fosforylovaného tau proteinu může předcházet klinickou manifestaci onemocnění o 1–2 roky.

Široce diskutováno je uplatnění MRI volumometrie, která průkazem poklesu volumu hipokampu a amygdaly u pacientů s MCI dovoluje rovněž předpovědět zvýšené riziko konverze do AN.

Terapie MCI

Situace v léčbě MCI je odlišná od léčby počátečních stadií Alzheimerovy nemoci. U rozvinuté AN bylo prováděno velké množství klinických studií, naproti tomu možnostem léčby MCI se věnuje zvýšená pozornost až v poslední době.

Nedávno publikovaná rozsáhlá studie skupiny Alzheimer´s Disease Cooperative Study Group (ADCS) byla provedena na souboru 769 pacientů s amnestickým MCI. Pacienti byli randomizováni do 3 skupin s různým léčebným ovlivněním: donepezil 10 mg, Vitamin E 2000 IU a placebo. Pacienti byli sledováni 3 roky a hodnocena byla primárně progrese z MCI do pravděpodobné AN a sekundárně i kognitivní funkce. Tato studie prokázala, že donepezil po dobu 18 měsíců léčby brání u pacientů s MCI konverzi do AN v porovnání s placebem a vitaminem E. Tento účinek nebyl pozorován po celou dobu 3-letého trvání studie. Pokud se však hodnotila separátně skupina pouze pacientů s ApoE4 pozitivitou (zjednodušeně by se dalo interpretovat, že se jedná o pacienty se zvýšeným rizikem AN, neboť ApoE 4 pozitivita byla v této studii vyhodnocena jako hlavní prediktivní faktor pro konverzi MCI do AN), pak ochranný vliv donepezilu na konverzi přetrval i po 3 letech.

Dvě studie s galantaminem u MCI musely být prodlouženy pro nedostatečné množství pacientů, kteří konvertovali z MCI do AN a podle předběžných výsledků neprokázaly efekt na snížení progrese do AN.

Očekávají se výsledky rozsáhlé (přes 1000 pacientů) dokončené studie s rivastigminem, která byla rovněž prodloužena z původních 2 let na 3–4 roky pro nižší progresi MCI do AN.

V jiné studii inhibitor COX 2, rofecoxib (cca 1200 pacientů) neprokázal u MCI efekt. Navíc byl v důsledků bezpečnostních údajů o přípravku stažen z trhu.

Navzdory snaze o přesnější definici MCI, jsou pacienti s MCI velmi nesourodou skupinou, zahrnující jak jedince s akcentovanými projevy stárnutí, tak i jedince se zvýšeným rizikem AN (například ApoE4 pozitivní, změnou biom a rkerů v likvoru nebo poklesem volumu hipokampu). Tyto odlišnosti stále nejsou při výběru osob pro klinické studie s farmaky beze zbytku zohledněny. V důsledku odlišností při náboru pacientů se tak i jednotlivé skupiny mírou heterogenity pacientů mohou lišit. Například v ADCS studii byli jedinci s ApoE4 zastoupeni nejvíce - 55%.

MCI a paměť

U amnestické formy MCI dle definice jsou narušeny paměťové funkce o více než 1,5 standardní deviace ve srovnání s normou pro daný věk.

MCI je syndrom, který může zahrnovat široké spektrum příčin, od akcentovaného normálního stárnutí po počínající stadium Alzheimerovy nemoci.

Těžší formy MCI vykazují rysy podobné těm, s nimiž se lze setkat u pacientů s Alzheimerovou nemocí.

V popředí je anterográdní amnézie s projevy hipokampální dysfunkce, tedy zhoršené ukládání (vštípivost) i vybavování informací, s výraznějším postižením paměti na nedávné události. P aměť implicitní (např. motorické dovednosti) bývá plně zachována .

Na rozdíl od většiny případů rozvinuté Alzheimerovy nemoci si pacienti s MCI své obtíže plně uvědomují, sami si na ně stěžují a zpravidla mívají plný náhled.


Autor: Redakce


Literatura:
•Andreasen N., Vanmechelen E, et al. Cerebrospinal fluid levels of total-tau, phospho-tau and AB42 predicts development of Alzheimer´s disease in patients with mild cognitive impairment. Acta Neurol Scand 2003;107:(Suppl 179) 47–51.
•Busse A, Bischkopf J et al, Mild cognitive impairment: prevalence and incidence according to different diagnostic criteria. Results of the Leipzig Longitudinal Study of the Aged (LEILA75+). Br J Psychiatry 2003;182:449–54.
•Grundman M, Petersen RC et al: Mild cognitive impairment can be distinguished from Alzheimer Disease and normal aging for clinical trials. Arch Neurol 2004;61:59–66.
•Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 2004;256: 183–94.
•Petersen RC, R.G. Thomas RG et al for the Alzheimer´s disease Cooperative Study Group: Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med 2005;352:2379–88.

Design and code by webmaster