Detail hesla - Demence

Demence



Slovníková definice
Demence ( z latinského de (bez) a mens (mysl, vědomí, rozum) je syndrom, který vznikl následkem onemocnění mozku, obvykle chronického nebo progresivního rázu, u něhož dochází k narušení mnoha vyšších korových funkcí, včetně paměti, myšlení, orientace, chápání, uvažování, schopnosti učení, řeči a úsudku (kognitivních funkcí). Vědomí není zastřené. Zhoršení kognitivních funkcí doprovázeno zhoršením kontroly emocí, sociálního chování nebo motivace a jsou narušeny každodenní aktivity (zaměstnání, společenské kontakty, osobní život). Demenci předchází mírná kognitivní porucha – MCI (z anglického Mild Cognitive Impairment).

Plná definice

Epidemiologie

Incidence syndromu demence v populaci starší 65 let je okolo 10 případů na 1000 lidí za rok a 90 případů na 1000 jedinců za rok ve věku 85 let. Prevalence je 2 – 5 % u populace ve věku 65 let a kolem 30 % ve věku 85 let. V České republice je celkový počet pacientů s demencí odhadován na sto tisíc osob.

Symptomatologie

Nejčastější demencí je Alzheimerova choroba. Typickým projevem je anterográdní amnézie s projevy hipokampálního postižení - velmi nízká spontánní výbavnost, jen částečný efekt nápovědy a občasné konfabulace. Paměť je tedy postižena jak v ukládání informací (vštípivost) tak i ve vyvolání paměťových stop (výbavnost). V různé míře je narušena paměť epizodická (zážitky a prožité události) i sémantická (fakta, události, znalosti), bez výraznější alterace paměti implicitní (např. motorické dovednosti). Zachováno bývá Ribotovo pravidlo, tedy více je postižena paměťová stopa pro nedávné události, zatímco vzpomínky na starší události bývají uchovávány i v pozdních stadiích nemoci.

S dalším rozvojem nemoci dochází postupně k alteraci dalších kognitivních domén, mnohdy asymetricky. Při větším postižení dominantní hemisféry bude více narušena řeč s převahou anomické afázie, zatímco převažující dysfunkce pravé hemisféry bude mít za následek „špatnou paměť na tváře“, horší poznávání osob, poruchu prostorové orientace, bloudění a stavy zmatenosti. Typickým příznakem Alzheimerovy nemoci je anosognosie.

Etiopatogeneze

Typické pro AN jsou senilní plaky, neurofibrilární klubka (tangles) a úbytek neuronů . Součástí buněčné membrány neuronů je bílkovina APP (amyloidový prekurzorový protein), která se odbourává dvěma možnými cestami. Štěpením enzymem alfa–sekretázou vznikají neškodné rozpustné peptidy. Beta-sekretáza dává vznik toxickým beta-amyloidovým peptidům, které se stávají jádrem tzv. neuritických plak v mezibuněčném prostoru, které pak navozují zánětlivé tkáňové změny. Tohoto procesu se pravděpodobně účastní mikroglie s produkcí toxických cytokinů a radikálů.

Ve zdravých neuronech je přítomen normální tau protein, který stabilizuje mikrotubuly a podílí se na udržování integrity cytoskeletu. U Alzheimerovy nemoci je tau protein hyperfosforylován a vytváří tak nerozpustná filamenta (neurofibrilární klubka - angl. tangles). Následně kolabují mikrotubuly a je vážně narušen axonální transport. Konečným důsledkem těchto procesů je pak apoptotický zánik neuronů, který je nezvratný. a koreluje s tíží onemocnění. Při rozpadu neuronůl se tau protin uvolňuje a je měřitelný v likvoru (viz výše).

Kromě sporadických forem AN existují i formy hereditární. Ty se manifestují jako AN s časným začátkem a jsou vázány na mutace APP a presenilinů (PS), což jsou kofaktory patologického beta-amyloidového štěpení APP. Tyto formy jsou velmi vzácné, autozomálně dominantní s vysokým stupněm penetrace (nositelé mutací mají značnou pravděpodobnost onemocnět AN).

Diagnostika

Nezbytná je podrobná anamnéza, klinické vyšetření, neuropsychologické zhodnocení pacientova stavu, laboratorní vyšetření (základní biochemické parametry, krevní obraz, stanovení hladiny vitaminu B12 a TSH) a MRI nebo CT mozku.

Tab.: Pomocná vyšetření při podezření na demenci

RUTINNÍ

Anamnéza od pacienta, od pečovatele

Interní a neurologické vyšetření

Kognitivní screening (MMSE)

Laboratorní vyšetření - (základní biochemie, krevní obraz, sedimentace, TSH)

CT nebo MRI mozku

EEG (velmi často zbytečné)

ČASTÁ

Neuropsychologické testy

VYŠETŘENÍ DOPLŇUJÍcÍ, VE ZVLÁŠTNÍCH INDIKACÍCH

Funkční zobrazení (PET/SPECT), MRI volumometrie

Mozkomíšní mok (protilátky tau, fosfo-tau)

Genetické vyšetření (APOE genotyp, PS1)

Biopsie mozku

Neuropsychologická diagnostika MCI a demence: V praxi se pro orientační diagnostiku syndromu demence nejvíce používá Mini-Mental State Examination test (MMSE), který spolehlivě odliší středně těžkou demenci od normální populace. Selhává však v diagnostice časných stádií demence a MCI. Důvodem je velká závislost skóre na věku a vzdělání, dále pak malá senzitivita testu. Navíc je zcela nedostatečný pro záchyt Frontotemporální demence (FTD) neboť vůbec nevyšetřuje exekutivní funkce (např. verbální fluenci ) vázané na frontální lalok Právě u FTD však bývají tyto postiženy jako prvé. Je tedy vhodný spíše pro monitoraci průběhu onemocnění demencí a přeceňována je jeho role pro diagnostiku. Jako diagnostický nástroj by měl být chápán pouze jako jednoduchý a orientační bed-side test. Za hranici pro demenci se považují hodnoty pod 24 bodů a rozdělení tíže postižení v závislosti na škále MMSE je následující:

30-27 bodů normální kognitivní funkce, může se jednat o MCI.

26-25 bodů hraniční nález, může jít o lehkou poruchu poznávacích funkcí nebo počínající demenci, je doporučeno sledování testované osoby

24-18 bodů lehká demence

17-6 bodů středně těžká demence

< 6 bodů těžká demence

K naplnění kritérií MCI je tedy třeba objektivizovat kognitivní postižení a zejména poruchy paměti sensitivnějšími testy. Z bed-side testů je senzitivnější Adenbroek Cognitive Examination (ACE) test. K otestování verbální paměti je výhodné použít například do češtiny přeložený Paměťový test učení (AVLT -Auditory verbal learning test) pracující se sadou 15 slov, vizuální paměť může být prověřena Bentonovým retenčním testem. Komplexní prověření všech druhů paměti umožňuje Wechslerova paměťová škála, jež je však časově náročná. Mezi komplexní testy použitelné k diagnostice časných stádií demencí patří vedle Wechslerova testu například test CAMCOG (Cambridge Cognitive Examination) či Mattisův Dementia Rating Scale. Vyšetření dalších kognitivních funkcí přesahuje rozsah tohoto článku. Hlavním rozdílem MCI a demence je však skutečnost, že pacienti s MCI by neměli mít narušeny aktivity denního života. Důležitým doplňkem vyšetření neuropsychologického je proto posouzení dopadů deficitu na aktivity denního života pacienta. Z tohoto důvodu je nutné vyšetření v doprovodu rodinného příslušníka nebo pečovatele. K objektivizaci se používají standardizované škály, například ADL (Activity of Daily Living).

Diferenciální diagnóza

MCI se dělí na amnestické a neamnestické (afatická MCI, dysexekutivní MCI atd.) a dále podle počtu postižených kognitivních modalit. Průměrně u 15% pacientů s MCI (zejména s amnestickým MCI) se každý rok rozvine Alzheimerova choroba (ACH) (2). Neamnestické MCI častěji konvertuje ve vaskulární demenci (VAD), demenci s Lewyho tělísky (LBD) nebo frontotemporální demenci (FTD). Rizikovým faktorem pro MCI jako takové jsou změny na MRI – multiinfarktové změny, atrofie, dále přítomnost ApoE4, deprese, dále je uváděn i afroamerický původ (3).

Příčinou demence může být přibližně šedesát různých onemocnění . Alzheimerova choroba je nejčastější příčinou demence a na celkovém počtu demencí podílí 5 0–6 5%.

Vaskulární demence ve své čisté formě tvoří 1 5–3 0% všech demencí. Smíšené demence (Alzheimerova choroba + vaskulární) tvoří asi 10%.

Druhou nejčastější degenerativní demencí je s 1 0–3 0% nemoc s Lewyho tělísky, vzácnější je skupina frontotemporálních demence (10%)

U řady extrapyramidových onemocnění a poruch hybnosti se v jejich průběhu může objevit demence (Huntingtonova choroba, Parkinsonova nemoc, multisystémové atrofie, demence při normotenzním hydrocefalu). Další subtypy demencí nejrůznějšího původu, nejčastěji infekční, potraumatické, metabolické a jiné se vyskytují podstatně méně často.

Tab. Přehled hlavních neurodegenerativních onemocnění, která bývají provázená demencí

Dělení vychází z neuropatologického substrátu

Alzheimerova nemoc (patologie beta-amyloid a tau proteinu)

Tauopatie

Frontotemporální demence

Frontální forma (zahrnuje i Pickovu nemoc)

Temporální forma (primární progresivní afázie, sémantická demence)

Vzácnější formy (např frontotemporální demence a parkinsonismus s vazbou na chromozom 17 – FTDP-17T)

Progresivní supranukleární obrna (Steele-Richardson-Olszewského syndrom)

Kortikobazální degenerace

Synukleinopatie

Parkinosnova nemoc

Demence s Lewyho tělísky

Multisystémová atrofie

Onemocnění s opakováním tripletů

Huntingtonova nemoc

Prionová onemocnění

Onemocnění motorického neuronu

Amyotrofická laterální skleróza

Terapie

Standardem léčby rozvinuté AN jsou v současné době jednoznačně inhibitory acetylcholinesterázy (IAChE), v pokročilých stádiích onemocnění pak memantin.

K dispozici je řada studií s IAChE: donepezilem (Aricept®), rivastigminem (Exelon®) a galantaminem (Reminyl®), podávaných v různých stádiích onemocnění, včetně počínající fáze. Všechny tři látky vykazují zlepšení kognitivních funkcí v porovnání s placebem. Podle výsledků rozsáhlé retrospektivní metaanalýzy je jejich účinnost na kognitivní funkce srovnatelná, u donepezilu a rivastigminu závislá na dávce. Podávání galantaminu a rivastigminu však vedlo častěji k ukončení studií pro závažnou intoleranci, zvláště při vyšších dávkách. Významněji se jednotlivé inhibitory acetylcholinesterázy liší v množství vedlejších nežádoucích účinků, které jsou však závislé na dávce a dají se zmírnit (nikoliv vyloučit) správnou titrací.

Klinické studie prokázaly ovlivnění symptomů onemocnění až ve vyšších denních dávkách (1 6–2 4 mg pro galantamin, 9–1 2 mg pro rivastigmin a 5–1 0 mg pro donepezil). Pokud tedy užívá pacient z důvodu nežádoucích vedlejších účinků a nemožnosti titrace denně pouze 8mg galantaminu, 3 mg rivastigminu nebo dávku menší než 5 mg donepezilu, pak tedy nelze u něj očekávat žádný léčebný efekt

Účinnost IAChE v léčbě AN je prokázána v řadě krátkodobých i dlouhodobých studií. Pokud v časných stádiích nemoci převažuje účinek na kognitivní funkce a paměť, později převládá působení na soběstačnost a chování pacientů.

Léčba těmito přípravky je relativně nákladná, je však účinná a má celospolečenský význam. IAChE dokáží oddálit nejzávažnější stadia onemocnění, zlepšit kvalitu života a významně prodloužit období, kdy je pacient soběstačný což oddaluje nutnost jeho umístění do zdravotnického nebo sociálního zařízení. Léčba snižuje zátěž pečovatelů v rodině i za hospitalizace. Rovněž se může odrazit na snížení nákladů na nemocniční péči a na zvýšení kvality života pacientů pouze za předpokladu, že je AN podchycena včas. Bylo totiž zjištěno, že pacienti, kteří zahájili léčbu v pozdějším stadiu demence, se nevyrovnali svým výkonem pacientům s terapií podávanou od samého počátku.

IAChE jsou dosud schváleny v ČR pouze pro léčbu AN. Výsledky klinických studií však prokazují přínos i u demence s Lewyho tělísky, vaskulární a smíšené demence i u demence při Parkinsonově nemoci.

Přes značný pokrok medicíny bohužel ani na prahu 21. století stále není k dispozici kauzální léčba tohoto onemocnění. Lze ale s určitou dávkou optimismu doufat, že intenzivní výzkum na poli demencí přinese již v blízké budoucnosti nové a účinnější terapeutické možnosti pro pacienty s Alzheimerovou nemocí. V době vydání byl z možné kauzální léčby v klinickém testování nejdále preparát Alzhamed® ovlivňující polymeraci ß-amyloidu.

Do léčebných opatření nezbytně patří i dostatečná duševní aktivita, kognitivní trénink a rozvíjení sociálních vazeb a kontaktů pacientů. Jak se s nadsázkou říká: „S pamětí je to jako se svaly, pokud je nepoužíváme, tak se zmenšují a citelně ubývají“.

Průběh

Alzheimerova choroba začíná typicky mírnými poruchami paměti, které se nenápadně a pomalu zhoršují. Později dochází k poruchám dalších kognitivních funkcí, pacienti přestávají být souběstační. V pozdních stadiích se objevují poruchy chování. Onemocnění trvá průměrně 7-10 let.

Další druhy demence

Lewy body demence

S odhadovanou četností 10 až 30% je druhou nejčastější degenerativní demencí po Alzheimerově nemoci demence s Lewyho tělísky (Lewy body disease – dále LBD). Diagnostická kritéria vyžadují kromě demence přítomnost alespoň jednoho (v případě možné LBD) až dvou (u pravděpodobné LBD) z následujících tří projevů: extrapyramidový syndrom, zrakové (někdy i sluchové) halucinace a výrazně kolísavý průběh. Dalším příznakem, který podporuje tuto diagnózu, může být přehnaná citlivost na neuroleptika, která i v malých dávkách mohou u řady těchto pacientů navodit těžké extrapyramidové akineto-rigidní projevy.

Vaskulární demence

Epidemiologickým souvislostem mezi cerebrovaskulárním onemocněním a demencí byla v posledních desetiletích věnována značná pozornost. Odhaduje se, že pacienti hospitalizovaní pro první ischemický iktus v životě mají asi 5x vyšší riziko, že v následujícím roce u nich bude zjištěna demence, pro další roky je toto relativní riziko 2x vyšší než u věkově srovnatelné populace. Celková prevalence demencí ve skupině pacientů 3 měsíce po prvním iktu je asi 15 až 30%, přičemž asi třetina těchto nemocných trpěla již preexistující Alzheimerovou nemocí (jejíž průběh se následkem iktu demaskoval) a u další třetiny je demence důsledkem spíše cerebrovaskulárních kumulativních efektů než projevem daného izolovaného iktu.

Čistá vaskulární demence (VaD) je naproti tomu pravděpodobně mnohem vzácnější, než se dříve soudilo. Odhadem asi 1 0–2 0% všech demencí u pacientů nad 65 let (i více dle některých autorů) je vaskulárního původu. Přítomnost drobných subkortikálních cév ních změn v bílé hmotě na CT nebo MRI („ložiska gliózy“) u pacientů s diagnózou pravděpodobné Alzheimerovy nemoci nemusí ještě nutně znamenat, že se jedná o demenci smíšenou, nebo převážně vaskulární, jen z důvodu nálezu těchto drobných cévních změn.

Frontotemporální demence

V minulosti se často užívalo dělení degenerativních demencí na častější Alzheimerovu nemoc na jedné straně a mnohem vzácnější Pickovu nemoc na straně druhé. V průběhu času se ukázalo, že Alzheimerova nemoc je dobře definovatelná nosologická jednotka, zatímco Pickova nemoc je součástí širšího spektra onemocnění, které mají společné progresivní degenerativní změny s převahou ve frontálních a temporálních lalocích, ale z neuropatologického a etiologického hlediska se jedná o velmi heterogenní skupinu onemocnění.

Z terminologického hlediska se k označení těchto chorob používala řada termínů, často i paralelně, od „demence Pickova typu“, přes „progresivní demenci s bilaterální degenerací frontální a temporální kůry“ nebo „demenci non-alzheimerovského typu“ až po „globální subkortikální gliózu“. V současné době se většinou používá označení F rontotemporální demence (FTD), někteří autoři preferují termín Pickův komplex.

Společným rysem této poněkud nesourodé skupiny onemocnění je primární postižení frontální a temporální kůry, mnohdy s výraznou asymetrií. Představují odhadem asi 10% demencí, je však k dispozici jen málo epidemiologických studií.

Demence při poruchách hybnosti:

Parkinsonova nemoc s demencí

Kortikobazální degenerace

Progresivní supranukleární obrna


Autor: MUDr. Jakub Hort PhD.


Literatura:
Blennow K, Hampel H. CSF markers for incipient Alzheimer's disease. Lancet Neurol 2003;2: 605–613.

Cummings JL. Alzheimer's Disease. N Engl J Med 2004;351:56 – 67.
De la Torre J, Aliev G, Perry G et al. Drug Therapy in Alzheimer's Disease N Engl J Med 2004;351: 1911–1913.

Vandenberghe R,Tournoy J. Cognitive aging and Alzheimer’s disease. Postgrad Med J 2005;81:343–352.

Waldemar G, Dubois B, Emre M et al. Diagnosis and management of Alzheimer's disease and other disorders associated with dementia. The role of neurologists in Europe. European Federation of Neurological Societies. Eur J Neurol 2000;7:133–44.

Petersen, Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 256: 183-94, 2004

Design and code by webmaster