Detail hesla - Poranění míchy - rehabilitace

Poranění míchy - rehabilitace



Slovníková definice
Lze klasifikovat jako úplné a neúplné. Úplné poranění způsobuje úplnou ztrátu neurologických funkcí pod úrovní poranění. Neúplné poranění vede k různě rozsáhlé ztrátě motorických, senzorických a autonomních funkcí. Porucha může být dočasná nebo trvalá.

Plná definice

Poranění míchy jakékoliv etiologie znamená vždy dramatický zásah do kvality života člověka i jeho blízkých. Dochází k zásadním změnám fyzického i psychického stavu, porucha funkce se netýká jen pohybového systému, ale postihuje člověka v celé jeho integritě. Proto i terapie je od začátku komplexní, zaměřená na celého člověka. Nemocný po poranění míchy vyžaduje vždy multidisciplinární péči v jednom centru. Současné moderní operační postupy umožňují časnější zintenzivnění rehabilitace. Ovšem v žádné fázi, zejména v té akutní a subakutní, nesmí docházet k prodlení. Realizace spinálního programu s budováním spinálních center je celosvětovým trendem. Centra realizují diagnostiku, chirurgickou i nechirurchickou léčbu a ucelený rehabilitační program s reintegrací hned od začátku. Cílem je zdravotní, společenská a profesní integrace – od začátku myslíme na návrat do rodiny, do profese, do společnosti s nutností odstraňování bariér všeho druhu a v každém prostředí.

Historie

Prvenství písemné zprávy o poranění míchy patří Egypťanům, připisováno je Imhotepovi . Zřejmě první, kdo sledoval příznaky poranění míchy podle výšky léze, byl Galén . Nihilistický pohled na perspektivu těchto lidí se od dob Hippokrata prakticky neměnil až do 2. světové války – paraplegici byli ponechávání svému osudu. Ještě za 1. světové války umíralo do jednoho roku 90 % nemocných, většinou na močové nebo plicní komplikace a na dekubitální sepsi.

Významnou změnu do rezignovaného postoje k těmto nemocným přinesl ve 40. letech minulého století Američan Donald Munro, který v Bostonu vypracoval zásady ošetřování, léčby a další perspektivy nemocných s poraněním míchy.

Systematickou komplexní terapii úrazů a jejich následků s důslednou prevencí komplikací zahájil sir Ludwig Guttmann (1899–1980) v Anglii. Položil základy moderní rehabilitace a sociálního zařazení paraplegiků a právem je nazýván „otec paraplegiků“ . Založil první evropské centrum ve Stoke Mandeville Hospital a vypracoval koncepci péče o tyto nemocné jak pro fázi chronickou s celoživotním dispenzarizačním programem, tak pro fáze časné, kdy týmový přístup začínal co nejdříve a rehabilitace probíhala po stabilizaci vitálních funkcí se zaměřením na kvalitní ošetřovatelství, fyzioterapii a ergoterapii. Během minulého století došlo ke snížení mortality asi o 80 %.

V Guttmannově koncepci je již patrná myšlenka spinálního centra – péče o nemocného s poraněním míchy jedním spolupracujícím týmem specia­ listů pod jednou střechou od samého začátku.

Spinální jednotka

S ohledem na komplexnost postižení vyžaduje optimální péče o pacienty po poranění míchy týmovou spolupráci (rehabilitační lékař, neurolog, traumatolog, neurochirurg, ortoped, intenzivista, internista, urolog, plastický chirurg ap.) na speciálně vybaveném pracovišti . Rehabilitace je od začátku realizovaná stabilním rehabilitačním týmem (lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, psycholog, sexuolog, protetik, sociální pracovníci, speciálně vyškolený ošetřující a technický personál ap.) a plánovaná podle aktuálních potřeb nemocného, který je klíčovou osobou v týmu. Spinální pacient je specifický postižením prakticky všech orgánů a systémů (umocněno výškou léze) a rehabilitace zejména na subakutní jednotce může být kdykoliv komplikována jakýmkoliv akutním problémem. Proto je zapotřebí, aby měl tým praktické zkušenosti z akutní medicíny.

Ve spinální jednotce je nemocný po celou dobu rehabilitace na jednom místě, většina vyšetření a terapie mohou být realizovány specialisty v centru nebo konziliárně, minimalizují se překlady na jiná oddělení. Odpadá tak nesmyslné cestování nemocného z traumatologie na neurologii či jiná oddělení, než se konečně dostane na rehabilitaci. Přitom pokud není pracoviště specializováno na tyto nemocné, nedostává se jim adekvátní péče nikde, ani na rehabilitaci, která je technicky a personálně nedostatečně vybavena.

Koncepční řešení terapie nemocných po poranění míchy představuje síť pracovišť, která jsou optimalizována pro léčbu těchto nemocných v určitém období. Subakutní spinální jednotky jsou součástí trauma-center a léčí nemocné po poranění míchy obvykle prvních 10 až 12 týdnů po vzniku míšní léze – v období akutním a subakutním, tedy do doby, než je nemocný schopen intenzivního uceleného rehabilitačního programu ve specializovaném spinálním centru v rehabilitačním ústavu. Následně musí fungovat program dispenzarizace pro paraplegiky, systematická síť center informací a všestranné pomoci.

Příčiny poranění míchy a epidemiologie

Nejčastější příčinou je trauma – asi 70 % všech míšních lézí je traumatických a z nich početně nejvýznamnější jsou dopravní úrazy . Ze statistik vyplývá, že nejvíce nebezpečné místo v autě je kromě sedadla spolujezdce také sedadlo vzadu uprostřed s fixačním pásem přes břicho. Naopak nejbezpečnější je kromě sedadla řidiče ještě místo za ním, tedy vzadu vlevo.

K relativně častým příčinám míšních lézí patří pády (zejména u osob nad 45 let), různé nehody a sportovní úrazy, kriminální delikty.

Zvlášť je nutno zdůraznit skoky do neznámé vody, které v každém letním období změní zdraví a kvalitu života nemálo mladým lidem.

Další příčiny – vaskulární a vertebrogenní onemocnění, tumory, záněty, RS, infekční onemocnění, vývojové a degenerativní onemocnění.

• V USA je udáváno 30–60 případů poranění míchy (PM) na 1 milion obyvatel za rok a v roce 2004 je očekávána prevalence kolem 250 000. V ČR je udáván výskyt více než 200 traumatických a kolem 100 dalších nových případů za rok.

• Více než 50 % případů PM je ve věku 16–30 let. Průměrný věk v čase úrazu je cca 32 let. Traumatická PM jsou častější u osob do 40 let, zatímco netraumatická nad 40 let. Výskyt je asi 4krát častější u mužů .

• Nejobvyklejší lokalizace je v úrovni C 5 , C 4 , C 6 a torakolumbální přechod. Nejčastěji C 5 a Th 12 .

• Nejčastější výskyt je v červenci, nej­méně často v únoru. Nejobvyklejší den je sobota, častější výskyt je za denního světla. Udáváno je vysoké procento alkoholové intoxikace u osob s PM – 17 až 49 % (údaje z americké literatury).

Klasifikace, mezinárodní standard

Po poranění míchy dochází k poruše míšních funkcí (motorické, senzitivní, autonomní), porucha může být kompletní nebo nekompletní, dočasná nebo trvalá.

Neurologické vyšetření provedené co nejdříve je základním vyšetřením u každého nemocného a má zjistit:

• zda jsou nebo nejsou přítomny známky míšní nebo radikulární léze a jaký je jejich charakter,

• výšku poranění míchy na segmentální úrovni – to je důležité pro cílení zobrazovacích metod, spolu s dalšími specialisty zhodnocení nálezu, stability segmentu a neodkladné rozhodnutí o nutnosti chirurgického výkonu,

• vyloučení event. vícečetného poranění míchy v různých úrovních,

• vyloučení event. současného traumatu mozku,

• opakovaná neurologická vyšetření se zaměřují na dynamiku změn, zhodnocení nálezu po operačním výkonu a rozsahu míšní léze po odeznění míšního šoku,

• vždy je důležitý popis všech míšních funkcí – tedy motoriky, čití i sfinkterů, zhodnocení poruchy v rovině nejen vertikální – výška léze, ale i horizontální – funkce míšních drah .

Základní neurologický nález je samozřejmostí, ale není dostačující. S cílem sjednotit a zpřesnit neurologický a funkční stav, klasifikaci a kvantifikaci následků po poranění míchy, dosáhly mezinárodní společnosti konsenzu a přijaly aktuální klasifikaci. Byla vypracována ASIA (American Spinal Injury Association) a IMSOP (Interna­ tional Medical Society of Paraplegie), přijatá v roce 1992 v Barceloně s poslední revizí v roce 2000.

Standardizovaný přístup je v současnosti obecně akceptován a široce používán. Na základě vyšetření motorických a senzorických neurologických funkcí popisuje úroveň a rozsah léze. Jedná se o užitečnou klasifikaci, která usnadňuje společnou komunikaci, interpretaci výsledků, zhodnocení stavu a monitoraci funkcí nemocného. Vychází z klinického vyšetření, nezahrnuje nálezy zobrazovacích metod.

• Paréza je termín zrádný, nejednoznačný, je preferována specifikace poruchy stupněm kompletnosti a úrovní léze.

• Tetraplegie (nahrazuje termín kva­ druplegie) – míšní léze v krčních segmentech s poruchou funkce všech končetin, trupu, orgánů břicha a pánve.

Nezařazujeme sem lézi brachiálního plexu nebo poranění periferních nervů mimo páteřní kanál.

Pentaplegie – paréza bránice a všech končetin, u míšní léze nad cervikální intumescencí.

Paraplegie – míšní léze v hrudních, bederních nebo sakrálních segmentech, včetně cauda equina a conus medullaris, tedy intraspináních struktur. Podle výšky postižení jsou postiženy dolní končetiny, trup, orgány břicha a pánve. Nezařazujeme sem lézi lumbosakrálního plexu nebo poranění periferních nervů mimo páteřní kanál.

Vyšetření nemocného, mezinárodní standard

Vyšetření motoriky a citlivosti zahrnuje prvky povinné a fakultativní a je zapisováno do protokolu ASIA.

Motorická a senzorická úroveň je určena neurologickým vyšetřením. Obecně – úroveň určuje segment právě nad nejkraniálnějším abnormálním segmentem. Např. pokud C 6 je nejkraniálnější abnormální segment, potom úroveň léze je C 5 . Určuje se motorická a senzorická úroveň vpravo a vlevo. Pro účely určení úrovně jsou svaly testované stupněm 3 nebo 4 považovány za normální za předpokladu, že vedlejší kraniální má sílu 5.

Vyšetření citlivosti

P rovádíme testováním klíčových bodů každého z 28 dermatomů na standardizovaných místech a zapisováním do protokolu pomocí třístupňové stupnice:

• na pravé i levé straně,

• ostrý a tupý vjem – jehlou (na jedno použití pro každého pacienta) a tupým předmětem (např. koncem zavíracího špendlíku),

• lehký dotyk – vatou,

• neschopnost rozlišit ostré a tupé hodnotíme 0,

• konečné potvrzení kompletní léze určuje kromě absence čití (pro jehlu i vatu) i vyšetření citlivosti v anální oblasti (S 4-5 ) na silný tlak.

V hrudní oblasti jsou neopominutelné senzorické klíčové body T1, T2, T4, T10, T11 a T12.

U pacientů s akutní míšní lézí a úplnou ztrátou citlivosti je považována za příznivou prognostickou známku přítomnost vnímání silného tlakového vjemu zejména na dolních končetinách. Vyšetřujeme ukazovákem nebo palcem standardně na pacientově zápěstí, proc. styloideus ulnae, nehtovém lůžku palce a malíku ruky i nohy, malleolus medialis.

Vyšetření motoriky

Provádíme vyšetřením svalové síly klíčových svalů každého z 10 myotomů ve standardizovaných polohách na obou stranách těla.

Svalová síla je hodnocena svalovým testem, škála 0–5, který je trochu odlišný od svalového testu běžně užívaného v rehabilitaci. Testujeme na zádech v supinační poloze, nejdříve jednu, potom druhou stranu, od segmentu C 5 kaudálně, ve standardizovaných polohách. Musíme také zhodnotit, jestli svalová síla není ovlivněna bolestí, polohou, únavou nebo útlumem svalu. Ne všechny segmenty mají klíčový sval.

Kompletnost léze

Je podle ASIA definována uchováním motorické a senzitivní funkce nejkaudálnějších sakrálních segmentů, což je známkou kontinuity dlouhých drah s nadějnější prognózou. Nutné je opakování tohoto vyšetření a zhodnocení funkce po odeznění míšního šoku. Alternativní možností je vyšetření pomocí SSEP.

• Sakrální čití zahrnuje senzitivní vnímání v análním mukokutánním spojení. Sakrální motorika znamená volní kontrakci análního sfinkteru při digitálním vyšetření.

• Nekompletní léze – pokud určíme částečné uchování senzitivní nebo motorické funkce pod neurologickou úrovní včetně nejkaudálnějších sakrálních segmentů.

• Kompletní léze znamená absenci senzitivní a motorické funkce v nejkaudálnějším sakrálním segmentu.

• Zóna parciálního uchování je určována pouze při kompletní lézi. Označuje částečně inervované dermatomy a myotomy na obou stranách těla, které se nacházejí pod hlavní neurologickou úrovní, nad zónou úplného poškození.

S klasifikací ASIA systému se stávají termíny paraparéza a kvadruparéza hrubě orientační. Neurologická úroveň je pomocí klasifikace ASIA popisována detailněji, s exaktnější možností komparace a sledování dynamiky změn.

Nevýhody ASIA klasifikace tkví v relativní časové náročnosti a v akutním stadiu často obtížné interpretaci (pacient nespolupracuje, má přidružená poranění). Z hlediska neurologie vnímáme nutnost obohacení o kompletní vyšetření včetně všech kvalit čití, zhodnocení spasticity a stadia míšní léze.

Kategorizace rozsahu postižení podle ASIA Impairment Scale A–E

Rozsah postižení míchy je definován podle ASIA Impairment Scale, revize r. 2000. Jedná se o modifikovanou Frankelovu stupnici.

Skeletální úroveň

Označuje úroveň nejvíce poškozeného segmentu páteře podle RTG, CT, MR.

Skeletální a míšní segmentální úroveň se liší, mícha se kraniokaudálně zkracuje, existuje řada schémat vertebromedulární topografie.

Postup při neurologickém vyšetřování nemocného s poraněním míchy

1. Motorika, čití všech kvalit (neopominutelně pro jehlu, jemný dotyk, polohocit), reflexy (také břišní, anální, bulbokavernózní), pyramidové jevy, svalová síla a tonus, změny vazomotorické, pilomotorické, trofické změny kůže, nehtů, svalů, potivost, dekubity. Mozkové nervy, např. dysfagie (léze vysoká krční).

2. Určení výšky léze a rozsahu poškození v ploše, tedy charakter poškození v rovině vertikální a horizontální.

3. Určení úrovně neurologické, senzorické, motorické, in/kompletnost léze, určení rozsahu postižení po­ dle ASIA Impairment Scale.

4. Zhodnocení stadia míšní léze – míšní šok, nástup reflexní aktivity míchy.

5. Zařazení do syndromu: poškození centrální míchy, Brownův-Séquardův, akutní stlačení míchy zpředu, poškození zadní oblasti míchy, conus medullaris, cauda equina.

Přehled komplikací a vybraná problematika spinálního pacienta

Závažnost klinické manifestace komplikací po PM závisí především na výšce léze, na závažnosti poškození míchy a zda je či není intaktní reflexní oblouk pod PM.

Plicní komplikace

Většina nemocných po PM má v akutní fázi nebo v období časné rehabilitace plicní komplikace. Retence bronchiálního sekretu a postupný rozvoj pneumonie, atelektázy a respirační insuficience z důvodu oslabení a dysfunkce respiračních svalů a plicní embolie jsou nejčastější stavy ohrožující život a vedou v příčinách smrti. Prevence a časná léčba všech příznaků respiračních komplikací spolu s respirační fyzioterapií jsou vitální součástí terapie.

Kardiovaskulární komplikace

Čím vyšší je neurologická léze, tím méně efektivní je srdeční aktivita, což se projeví zejména při zátěži, při cvičení. Popsány jsou závažné bradyarytmie a hypotenze z důvodu reflexního vlivu vagu, abnormální reakce vegetativního nervového systému s náhlou dysfunkcí a akutním ovlivněním životních funkcí v prvním roce po PM. Ortostatické komplikace jsou běžné.

Hluboká žilní trombóza a plicní embolie

Pacient s PM má signifikantně zvýšené riziko pro rozvoj tromboembolických komplikací. Hluboká žilní trombóza a plicní embolie jsou potenciálně závažnou komplikací v kterémkoliv období po PM. Tromboflebitida dolních končetin nemusí mít obvyklou symptomatiku, může se projevit např. i nevysvětlitelnou horečkou. Zejména v časných stadiích je doporučován ultrazvukový screening.

Autonomní dysreflexie

Je syndromem typickým pro období prvního roku po PM po nástupu reflexní aktivity míchy. Vyskytuje se až u 3/4 nemocných s lézí nad Th 6 – nad odstupem břišního sympatiku. Stimul pod úrovní léze zapříčiní reflexní sympatickou vazokonstrikci, zpětná regulace z vyšších supraspinálních center je míšní lézí blokována a reflexní autonomní reakce fungují dysharmonicky.

Klinicky – silná bolest hlavy, pocit náhlé nevolnosti, nauzea a hypertenze nad 200/100 mmHg. Dále vegetativní změny jako bradykardie, husí kůže, zčervenání obličeje, pocit ucpaného nosu, pocení a červené skvrny nad úrovní léze, chladná a lepkavě vlhká kůže pod úrovní léze, skvrny na kůži, psychické změny, roztěkanost. Může se rozvinout náhle jako životu nebezpečný stav a vést k epileptickým záchvatům, cévní mozkové příhodě i ke smrti.

Příčinou mohou být jakékoliv bolestivé stimuly pod úrovní míšní léze, nejčastěji distenze močového měchýře – blokovaný katétr, infekce nebo konkrement, zácpa nebo meteorismus, jakýkoliv stimul v oblasti rekta a genitálu, iritace kůže shrnutou podložkou, poranění nebo popálení kůže, inci­pientní dekubitus, fraktura, těhotenství, zarostlý nehet, náhlá příhoda břišní.

Terapie – detekce a odstranění příčiny, léčba hypertenzní špičky podle zásad akutní medicíny. Poučení rizikových nemocných a prevence.

Gastrointestinální obtíže

Onemocnění břicha může přicházet bez typických varovných příznaků a z důvodu ztráty citlivosti uniká pozornosti – např. apendicitida nebo pyelonefritida se závažnými důsledky. „Akutní břicho“ se může projevit pouze vegetativními příznaky nebo třeba změnou stupně spasticity či autonomní dysreflexií.

Akutní PM je obecně provázeno atonií traktu se všemi důsledky, častější je krvácení do traktu.

Kožní problematika a dekubity

Nemocný po PM je z důvodu ztráty vnímání bolesti vystaven velkému riziku poranění kůže jakéhokoliv druhu, jeho kůže je značně vulnerabilní.

Dekubity patří k častým a nepříjemným komplikacím nemocného po PM. Jejich přítomnost je frustrující, zpomalují rehabilitaci, narušují kvalitu života a ohrožují infekčními komplikacemi. Důsledným profylaktickým plánem lze předejít každému dekubitu.

Osteoporóza a patologické fraktury

V období absence stimulačního vlivu zátěže, kdy skelet není zatěžován ve vertikále a svalová aktivita je minimalizovaná, dochází již v prvních 4 měsících po úrazu k rychlému a masivnímu úbytku kostní hmoty. Paraplegik s parciální neurologickou lézí mívá po 1 roce ztrátu kolem 30 % kostní hmoty v oblasti pánve a 10 % v dolních končetinách. První rok je nejvýznamnější, následně dochází ke stabilizaci. Hlavní komplikace jsou nefro- a urolitiáza z hyperkalciurie, symptomatická hyperkalcémie a patologické fraktury (mohou být nebolestivé).

Terapie a prevence – vedle medikamentózní léčby je velmi důležitá časná mobilizace, pohyb, využívání zatěžování dolních končetin při transferech a vertikalizace.

Heterotopní osifikace

Jedná se o novotvorbu kosti v tkáních, v nichž normálně k takovému procesu nedochází, zejména periartikulárně. Největší význam spočívá v potenciální možnosti omezení kloubní pohyblivosti různého stupně, ne vzácně až do obrazu kloubní ankylózy vyžadující ortopedický výkon. Udáván je výskyt až u 1/2 pacientů v oblasti paralytických segmentů.

Prevence – polohování, pravidelné šetrné pasivní cviky k udržování kloubní pohyblivosti.

Poruchy mikce

Komplikace z důvodu poruchy funkce močového měchýře patří k nejzávažnějším a svými důsledky narušují kvalitu života nebo ohrožují život nemocného. Péče o močový měchýř začíná bezprostředně po vzniku míšní léze a urologický program je trvalou součástí života těchto osob (podrobně viz 4.2).

Poruchy defekace

Po akutním poranění míchy je obvyklá porucha defekace a meteorismus, podle výšky léze až do obrazu sub/ileózního stavu. S odezněním míšního šoku je zahajován nácvik spontánní střevní aktivity k natrénování pravidelného vyprázdnění. V podstatě u každého pacienta je možné dříve nebo později vytrénování pravidelné kontinence, pokud ho poučíme a on akceptuje režim. Důležité je vyvarování se necíleného nad­ užívání silných laxativ a vnášení nepravidelností do tréninku střevní aktivity.

Sexuální funkce a jejich poruchy

Poranění míchy se často týká mladých mužů a porucha sexuálních funkcí je běžnou součástí klinického obrazu – závisí na výšce a kompletnosti léze. Je důležité pamatovat na to, že psychosexuál­ ní zájem zůstává neporušen a člověku v období sexuální aktivity může sexuál­ ní dysfunkce vadit více než porucha hybnosti, jak vyplývá z dotazníků mladých mužů po spinálním traumatu. V souhlasu s tím, že většina míšních lézí je neurofyziologicky inkompletních, jsou i erektilní dysfunkce a porucha ejakulace u každého pacienta individuálně rozdílné . V každém případě je dnes mnoho možností jak těmto lidem pomoci, proto po stabilizaci stavu, ještě před nástupem do rehabilitačního ústavu, by měli být nemocný i jeho partner informováni, aby úzkost a obavy nebyly zdrojem neurotických obtíží do budoucna. V dalším období, po adaptaci nemocného na spinální poranění, je na místě řešení erektilní dysfunkce, anejakulace i problematiky partnerských vztahů. Sexuolog-androlog je významným členem rehabilitačního týmu.

Ženy po poranění míchy mají normální menstruaci, zachovanou reprodukční schopnost, paraplegička je schopna donosit a porodit zdravé dítě.

Psychosociální aspekty

Péče o psychiku probíhá od začátku. Každý člověk prožívá krizi jinak a ne každý se dopracuje k adaptaci. Záleží na osobnosti i na rodinném a sociálním zázemí.

Ze strany zdravotníků – jednotný postup s citovou oporou a atmosférou s akcep­ továním i negativních emocí, pomoc reálně odhadnout aktuální i budoucí vyhlídky bez klamného optimismu, motivace a vysvětlování do dalšího jakkoliv komplikovaného života. Důležité je zapojení a motivování rodiny, aktivní zapojení pacienta do léčebného procesu, aby podle stavu pomáhal v nácviku sebeobsluhy a soběstačnosti a nelitoval se.

Neurologická prognóza

Zlepšování můžeme očekávat během dvou i více let. Naprostá většina míšních lézí je neurofyziologicky nekom pletních, proto se z hlediska intenzity rehabilitace vždy snažíme maximálně. Observace dynamiky motorické úrovně je do budoucna funkčně nejhodnotnější . Z hlediska prognózy je směrodatnější vyšetření za 72 hodin po poranění než v den úrazu.

• Z pacientů s kompletní paraplegií v prvním týdnu po PM se během 1 roku zlepší o jednu úroveň 18 %, o dvě úrovně 9 % a statisticky bez zlepšení zůstává 73 %.

• Inkompletní tetraplegie se často zlepšuje i o několik úrovní během 1–2 let.

• Pravděpodobnost neurologického zlepšení nemocných přijatých se stupněm D Frankelovy stupnice je velká. Méně jistá je u nemocných se stupněm B a C – zlepšení u méně než 50 %, zatímco u kompletní léze je velmi nízká, do 10 %.

• Pravděpodobnost dosažení schopnosti chůze je udávána u dvou skupin pacientů – při přijetí stupeň B se současným parciálním nebo kompletním uchováním citlivosti pro dotyk jehlou a stupeň C se znovuzískáním funkce kvadricepsu síly alespoň 3/5 do doby 2 měsíců alespoň na jedné straně.

• Nepřítomnost bulbokavernózního reflexu déle než prvních několik dní po PM signalizuje sfinkterové a sexuální dysfunkce.

Přehled očekávaných funkčních schopností podle úrovně poškození míchy

Terapeutický program je cílen podle očekávaných funkčních schopností k dosažení maximální nezávislosti v akti­ vitách denních činností (ADL).

• Tetraplegik C 5 může být schopen s pomůckami samostatně sníst připravené jídlo, umýt si obličej a hrudník, vyčistit zuby a ovládat počítač. Nemá schopnosti pro přesuny a oblékání – což už zvládá tetraplegik C 6 včetně řízení adaptovaného automobilu.

Rehabilitace

Rehabilitace je integrální součástí terapie od samého začátku a nemocný po poranění míchy zůstává naším pacientem po celý život.

Úspěšnost závisí na výšce míšní léze, celkovém stavu, psychice a komplikacích. Rehabilitační tým bojuje o každou funkci, o každý sval nebo úroveň míšní léze, zejména u tetraplegika to platí dvojnásob. Pacient je vyšetřen a monitorován některým z testů hodnocení funkční zdatnosti, např. FIM (Functional Independence Measure).

Rehabilitace akutního a subakutního období

V tomto období je nemocný upoután na lůžko. Je stanoven krátkodobý rehabilitačný program realizovaný především fyzioterapeuty a ergoterapeuty.

V popředí jsou opatření preventivní – prevence rozvoje sekundárních změn a komplikací. Problémy, které vzniknou v tomto období – hlavně kontraktury, dekubity nebo nesprávné postavení ruky, budou dominovat další rehabilitaci a jejich prevence je prvořadá.

Rehabilitační ošetřovatelství

Provádí zdravotní sestry za pomoci dalšího personálu. Trvalá blízkost sestry napomáhá také časné identifikaci případného problému, prevenci zhoršování a rozvoji sekundárních komplikací. Součástí je poskytování psychologické podpory nemocnému a jeho blízkým . Polohování probíhá podle plánu, nejlépe po dvou hodinách, ve všech polohách včetně polohy na břiše, pokud je možné. Používají se speciální polohovací lůžka a různé pomůcky právě pro tyto nemocné. Principem polohování je neutrální postavení v kloubech, funkční centrace kloubů a antispastické polohy, s cílem prevence rozvoje sekundárních změn na pohybovém aparátu a prevence dekubitů.

Fyzioterapie

V průběhu akutního období je primárně důležité věnovat se hrudníku, respirační fyzioterapii a postiženým partiím těla. Vše s ohledem na stabilitu poranění a s cílem prevence rozvoje sekundárních změn a komplikací, ve spolupráci s ergoterapeutem a dalšími členy týmu.

Respirační fyzioterapie

Respirační komplikace se mohou vy skytnout jako následek poranění (např. tonutí) nebo lokální komplikace při fraktuře žeber, respirační insuficience z důvodu dysfunkce dechových svalů podle výšky poranění míchy ap. Další komplikace může způsobit preexistující respirační onemocnění. Podle klinického stavu a nálezu jsou cíleny postupy respirační fyzioterapie, dechová gymnastika, asistované vykašlávání, uvolňování sekretu manuální terapií a polohovými drenážemi, facilitace a posílení bránice, reflexní lokomoce, další speciální postupy a využití respiračních pomůcek, zvyšování kardiopulmonální výkonnosti.

Péče o paralytické končetiny, polohování a prevence kontraktur

Pasivní pohyby ochrnutých končetin jsou prováděny denně, velmi šetrně, z důvodu ztráty citlivosti by mohlo dojít k mikrotraumatizaci.

Posilování horních končetin, svalů trupu a nepostižených svalů

Celoživotní důležitá součást terapie. Vytrénovaná, atleticky zdatná horní polovina těla bude v budoucnu nahrazovat paraplegikovi partie, které funkční nejsou. Nepostižené svaly jsou posilovány zpočátku zvolna, postupně více intenzivně – cíleně i ve velkých pohybových vzorcích s aktivací trupu i končetin současně.

Důležité jsou všechny svaly a jejich správná koaktivace. Nicméně v některých situacích a pro některé funkce jsou přece jen určité svaly klíčové a na jejich optimalizaci se zaměříme cíleným posilováním, speciálními aktivitami i stimulačními postupy včetně elektrostimulace. Rovněž věnujeme velkou pozornost částečně postiženým a funkčně nadějným svalovým skupinám . Dobré výsledky přináší reflexní lokomoce, indikovány jsou veškeré fyzioterapeutické postupy a facilitační techniky k reedukaci hybnosti a ovlivňování spasticity.

Pravidelné postavování

Pravidelné postavování na vertikalizačních lůžkách a stavěcích stolech je důležité pro zlepšení venózní a lymfatické drenáže, prevenci osteoporózy, kontraktur, tromboembolické nemoci, obstipace, močových konkrementů, trénink kardiovaskulárního aparátu – z důvodu somatického i psychologického. Jakmile je zlomenina stabilní a nemocnému je povolen sed, postupně bude po posazování v polohovací posteli převáděn na vozík, s prevencí ortostatické hypotenze. Stabilita sedu závisí na funkci svalů trupu, zejména extenzorů, a nezkrácených ischiokrurálních svalech pro předsunutí těžiště.

Ergoterapie ve fázi upoutání na lůžko

• Psychologická opora k překonání situace v období plného odkázání na okolí, stimulace s cílem přijetí nové situace.

• Různé pomůcky pro kontakty a kontrolu prostředí, zrcadlo u lůžka, prizmatické brýle, ruční nebo ústní ovládání ap.

• I minimální získávání samostatnosti v ADL pomáhá pacientovi překonávat těžké období závislosti a deprese.

Ruka tetraplegika

Dosažení optimální funkce ruky má pro samostatnost tetraplegika absolutní význam a je náplní práce ergoterapeuta. Od začátku je prioritní správné polohování a příprava pro funkci horní končetiny – centrace ramenního kloubu, prevence bolestivého ramene, pro ADL a mobilitu schopnost plné extenze lokte, je vyvíjena funkční ruka. Pro úchop je důležité čití, jeho absenci musí substituovat zrak.

• Při poškození míchy v oblasti C 6 , kdy chybí ovládání prstů, je snahou vyvinutí funkční ruky k umožnění úchopu a manipulování s předměty. Systematizovaným polohováním pomocí speciální rukavice, dalších pomůcek a dlahováním je vytvářeno zkracování dlouhých flexorů prstů a využitím tenodezního efektu – extenzí zápěstí a kontrakcí extenzoru carpi radialis (ECR) dochází k současnému stisku prstů ruky a addukci palce. Aktivní funkční ruka předpokládá stisk 1. a 2. prstu. O funkci ECR maximálně usilujeme, je-li ochrnut, dosahuje se méně kvalitního úchopu obouručním stiskem – tzv. pasivní funkční rukou. Pronace a extenze zápěstí jsou předpokladem úchopu.

• Polohování ruky, funkční cvičení a maximální využití i minimálních funkčních schopností jsou pro tetraplegika zásadní. Pro vyvinutí funkční ruky jsou důležité první tři měsíce – i proto je nutné, aby se o spinálního pacienta od začátku staral rehabilitační tým znalý této problematiky.

• Nesmíme připustit ani plochou drápovitou ruku ani ruku křečovitě sevřenou v pěst, jež jsou zcela neužitečné, brání jakékoliv funkci a komplikují transfery šlach, které mohou zlepšit funkci HK až 70 % tetraplegiků. Dbáme na udržení měkké ruky s možností rozsahu pohybu, bez kontraktur.

Operace ruky – transfery šlach

Pro zlepšení funkčního úchopu a rozšíření spektra ADL jsou prováděny repozice šlachy z funkčního svalu na sval paralyzovaný – umožní tomuto svalu vykonávat funkci, které by jinak nebyl schopen. Svaly s jinou funkcí jsou po operaci aktivovány pomocí elektrostimulátoru, myofeedbacku a různých ergoterapeutických pomůcek a cvičení. Další možností jsou elektronické implantáty ke stimulování svalů. Tyto postupy se dostávají do popředí – cílem je přizpůsobení ruky k co možná optimálnímu používání a umožnění zvládat více funkcí pro soběstačnost a zlepšení kvality života tetraplegiků.

Mobilizační fáze

V tomto období, asi 10–12 týdnů po vzniku míšní léze, je stav nemocného stabilizovaný a je již schopen intenzivní rehabilitace ve spinální rehabilitační jednotce rehabilitačních ústavů (RÚ Kladruby, RÚ Hrabyně, Hamzova odborná léčebna Luže – Košumberk) nebo ve specializovaných centrech (např. Paraple), kde navazuje několikaměsíční komplexní rehabilitační a víceoborový program (protetik, sociální pracovník, psycholog, sexuolog, urolog, internista a osteolog, plastický chirurg, dermatolog ap.). Pacient je vybaven pomůckami a poučen o dalším programu a možnostech ambulantní péče.

Úzká spolupráce fyzioterapeuta a ergoterapeuta s dalšími členy rehabilitačního týmu je předpokladem dosažení maximálního potenciálu schopností. K předchozímu programu přistupuje terapie cílená podle očekávaných funkčních schopností a zájmu pacienta s cílem rozvíjení a posilování funkčních aktivit a výdrže, optimalizace mobility a soběstačnosti v ADL. Pacient je vybaven pro něj nejlépe přizpůsobeným vozíkem a dalšími potřebnými pomůckami, učí se s nimi zacházet. Přínosné jsou vodoléčba a plavání.

Mobilita ve vozíku

Jakmile může pacient sedět na vozíku, zaměříme se na:

• seznámení s vozíkem, jak s ním manipulovat a pohybovat se na něm, zacházení s brzdami a dalšími součástmi vozíku,

• trénink rovnováhy, schopnost závisí na stabilitě trupu a stupni ztráty propriocepce,

• prevence dekubitů – pro nemocného se musí stát pravidelnou zvyklostí antidekubitální ochrana predilekčních míst (oblast sedací, trochanteru, sakra), s ohledem na ztrátu citlivosti musí být veden k pravidelným intervalům nadzvedávání se a odlehčování ve vozíku.

Nácvik transferů z vozíku na lůžko, toa­ letu, podlahu, židli, do auta:

• nácvik těchto dovedností závisí na dostačující síle horních končetin a ramenních pletenců a dosažení určité jistoty v rovnováze,

• stupeň nezávislosti dosažitelný u pacienta závisí nejen na výšce léze, stupni spasticity, tělesné hmotnosti, věku, mentální úrovni, ale také na dovednostech terapeuta,

• nemocný vyžadující pomoc se učí dovednostem za pomoci další osoby, nacvičuje techniky odlehčování, oblékání, přesuny a manévrování s vozíkem k dosažení co možná největšího stupně soběstačnosti, nepostradatelná je ochrana dlaně tetraplegika speciální rukavicí,

• výuka pokročilých dovedností – balancování a manévrování s vozíkem různého druhu a náročnosti, jízda v terénu, v limitovaném prostoru, překonávání překážek, obrubníků, přesuny do auta ap.

Stoj a chůze jsou trénovány, i když nebudou prioritní formou lokomoce. Pacienti se svalovou kontrolou pánve a svalů překračujících kyčle využívají vysoké ortézy, berle, s vyšší lézí trupový korzet . Chůze je nacvičována v bradlovém chodníku, s pomocí zrcadel, na pohyblivém pásu, použitím FES, speciálních pomůcek a různých sofistikovaných aparátů a trenažérů . Nutné je nacvičit vstávání, koordinaci a techniky padání . Úspěšnost závisí nejen na výšce a kompletnosti léze se stupněm postižení trupového svalstva, ale také na věku, výšce a hmotnosti, stupni spasticity a postoji nemocného. Chůze může být pro nemocného značně energeticky náročná až vyčerpávající. Je nutné individuálně zvážit realitu její bezpečné realizace a vždy preferovat veškeré postupy a dovednosti vedoucí k nezávislosti nemocného . Bezpečně zvládnutá nezávislá mobilita na vozíku může být pro pacienta praktičtější než několik vyčerpávajících krůčků. Psychologický moment chůze je ovšem ohromný. Vertikalizace v ortézách s aplikací FES ovlivňuje trofiku a funkční stav svalstva, fyzická aktivita je důležitá pro celkovou kondici, v prevenci obezity i rozvoje ICHS.

Protetika

Protetické pomůcky a dobrý protetik provázejí pacienta od akutního stadia (transport, stabilizační spinální ortézy, fixace po operaci), později končetinové ortézy ke zlepšení funkčních schopností a soběstačnosti, pomůcky k lokomoci, FES, parawalker a různé inteligentní aparáty patří k moderní rehabilitaci. Jejich dostupnost, repertoár a kvalita korelují s vyspělostí zdravotně sociálního systému.

Fáze funkčního tréninku

Nácvik specifických pohybů a aktivit, vytrvalostní trénink, posilování inervovaného svalstva a naučení trikových pohybů ke kompenzaci nefunkčních svalů.

Trénink k maximální samostatnosti cílený s ohledem na úroveň a charakter míšní léze podle předpokládaných schopností pacienta.

Ergoterapie

Samostatný a ve vyspělém zahraničí prestižní obor, zaměřený na vytváření podmínek k samostatnosti pacientů v ADL i v realizaci profesní. Úkoly ergoterapeuta se prolínají celým obdobím funkční poruchy v týmové spolupráci s aktivitou dalších specialistů se zaměřením na rozvoj základních funkčních schopností k zajištění nezávislosti na asistenci druhé osoby, s ohledem na potřeby, individuální zájem nemocného a prostředí, do něhož se bude vracet.

• Hodnocení ADL, kognitivních funkcí, vyšetření a nácvik soběstačnosti, nacvičování automatických aktivit a dovedností, obnova funkce v přirozených pohybových vzorcích a aktivitách denního života .

• Poradenství – výběr vhodných kompenzačních pomůcek, zácvik nemocného a rodinných příslušníků v používání pomůcek a různých adaptací.

• Domácí návštěva – posouzení vhodných úprav bytových prostor a prostředí, úprava bariér, adaptační prostředky a vybavení bytu – kuchyně, koupelny včetně různých pomůcek ke každodenním činnostem.

• Stanovení reziduálních funkčních schopností člověka – podklad pro posudkové komise, úřady práce, zařazení do rekvalifikačních programů, od začátku úvaha o pracovním zařazení, zda se vrátí ke své práci, nebo rekvalifikace – odsouvání této otázky vždy znamená prodlužování sociálního handicapu.

Rehabilitace následného období

Spadá především do oblasti sociální. Z medicínského hlediska je nutný systé­mově zajištěný program dispenzarizace v návaznosti a v synergii s programem časných období, zajišťující kontakt s rehabilitací a konzultace se specialistou, podle individuálního vývoje stavu.

Sociální integrace

Prioritou a cílem je od samého začátku resocializace a zajištění co nejvyšší kvality života. Důležité je naučit se žít s handicapem, znovunalezení sociální role a obnova sociálních kontaktů.

• Pomoc rodině v přijetí člověka s jeho postižením a v řešení sociální problematiky. Umožnění co možná normálního života a začlenění do pracovního procesu. Účast na sportovních aktivitách, získání řidičského průkazu a adaptovaného auta, počítač.

• Poučení o možnostech sociálního zabezpečení, včetně sepsání potřebné dokumentace, poučení o právních nárocích, odškodnění za úraz, kontakt s pojišťovnou a pomoc při vyřizování všech náležitostí, přiznání invalidity a poučení o poskytování mimořádných výhod. Nemocný se má vrátit z rehabilitačního pobytu do jasně vyřešené životní situace – zacvičen a vybaven pomůckami, do adaptovaného bytu s vyřešenými bariérami i v okolí, s vhodnými kontakty, programem a komunikací mimo byt.

• Svépomocné organizace a občanská sdružení – pomáhají lidem vyrovnat se s důsledky onemocnění, sdílet své problémy navzájem a vyměňovat si zkušenosti. Pomáhají najít pracovní uplatnění a poskytují klien­ tům sociálně právní poradenství nebo řešení problematiky bydlení, zprostředkují rehabilitaci a spolupráci s lékaři, zapojují rodinu a přátele. Možnost sdílení problé mu, získání pocitu, že i druzí mají podobné starosti a zkušenosti, je součástí terapie. Nemocného a jeho rodinu orientujeme na organizaci sdružující osoby po poranění míchy a podporujeme veškeré aktivity, které napomáhají sociální integraci.

• Sport a rekreace – sportovní aktivity, např. lukostřelba, stolní tenis, šerm, plavání, basketbal vozíčkářů a různé atletické disciplíny jsou hodnotnou součástí rehabilitace, podporují stabilitu a koordinaci, sílu a celkovou zdatnost, utužují smysl pro kamarádství, mají velký emoční náboj a napomáhají reintegraci do společnosti. Aktivní sport vozíčkářů.

Závěr

Až do října 2002 fungovala v České republice pouze jediná spinální jednotka v Úrazové nemocnici v Brně, jejíž tým zajišťoval léčbu části nemocných po poranění míchy v České republice. Více než 2/3 pacientů s nově vzniklou míšní lézí, i pokud měly štěstí dobře zajištěné přednemocniční péče a akutní chirurgické intervence, přesto pobývaly do doby nástupu do některého z rehabilitačních ústavů na nespecializovaných a také většinou neadekvátně vybavených pracovištích, často s nutností překladů z oddělení na oddělení. Nejen z důvodů konstrukčních a personálních, ale i absencí potřebného vybavení ap. bylo toto období jakýmsi provizoriem, kdy byl ztrácen drahocenný čas pro uplatňování rehabilitačního programu a časnou optimalizaci funkcí. Také da leko častěji – podle úrovně pracoviště – docházelo ke zbytečnému rozvoji komplikací a rehabilitace byla opět brž­ děna. Nyní je konečně vše jinak, byly otevřeny tři nové spinální jednotky – v Ostra­ vě, Liberci a Praze-M otole, byla tak zahájena kvalitativně nová etapa péče o nemocné s poruchou míšní funkce v našem státě.

Věřme, že i dalším skupinám nemocných, které vyžadují systémově řešenou rehabilitaci, začne v ČR svítat na lepší časy, že při redukci akutních lůžek bude pamatováno na vytvoření dostatečného počtu lůžkových rehabilitačních oddělení, aby po pobytu na neurologickém či jiném akutním oddělení kontinuálně navazovala funkčně vybavená síť rehabilitačních lůžek s fungujícím kompletním rehabilitačním týmem, s dostupností a jasnou spádovostí. Pouze tehdy získá akutní medicína ten pravý smysl.

Tab. 1 Příčiny traumatického poranění míchy

Dopravní nehody (45 %)

– Auto

– Motocykl, zejména řidič

– Cyklista

– Chodec

Další traumatické příčiny

– Domácí a průmyslové nehody – pády ze stromu, žebříku, schodů, střechy a jiné

– Sportovní úrazy

– Rekreační úrazy

– Sebevražedné skoky

– Kriminální delikty, střelná a bodná poranění

– Skoky do mělké vody (4 %)

Tab. 2 Klasifikace poranění míchy podle ASIA

1. Provedení vyšetření čití klíčových dermatomů oboustranně, včetně análního čití.

Senzorická úroveň je nejkaudálnější segment s intaktním čitím (stupeň 2) vpravo i vlevo.

2. Provedení vyšetření motoriky 10 klíčových svalových skupin, včetně volní anální

kontrakce. Motorická úroveň je nejkaudálnější segment se svalovou sílou 3 nebo vyšší vpravo i vlevo a všechny klíčové svaly kraniálnějších segmentů od této úrovně mají sílu 5.

3. Určení neurologické úrovně – nejkaudálnější segment, v němž senzorická i motorická

funkce jsou oboustranně normální.

4. Klasifikace kompletnosti a inkompletnosti. Kompletní léze – žádná senzorická nebo

motorická funkce, včetně hlubokého análního čití (S 4 –S 5 ). SSEP mohou být užitečné v diferenciaci in/kompletnosti u pacientů nespolupracujících nebo v bezvědomí, také ve fázi míšního šoku.

5. Kategorizace rozsahu postižení podle ASIA Impairment Scale A–E.

Určení zóny parciálního uchování u ASIA A.

Tab. 3 Hodnocení vjemu citlivosti jehlou a vatou podle ASIA

0 – Žádný

1 – Porušen nebo hyperestézie

2 – Intaktní

NT – Netestovatelný

Tab. 4 Kompletní testování citlivosti testováním 28 klíčových bodů podle ASIA

C2 – Protuberancia occipitalis

C3 – Fossa supraclavicularis

C4 – Vrchol akromioklavikulárního kloubu

C5 – Laterální strana blízko fossa cubiti

C6 – Palec, dorzální strana proximálního článku

C7 – 3. prst, dorzální strana proximálního článku

C8 – 5. prst, dorzální strana proximálního článku

T3 až T12 vyšetřujeme v medioklavikulární čáře

T1 – Oblast mediálního kondylu humeru

T2 – Apex axilly T 3 až T 4 vyšetřujeme v medioklavikulární čáře

T3 – 3. mezižeberní prostor

T4 – Mediálně od prsní bradavky

T5 – 5. mezižeberní prostor

T6 – Na úrovni processus xyphoideus

T7 – 7. mezižeberní prostor (mezi Th 6 a Th 8 )

T8 – 8. mezižeberní prostor (mezi Th 6 a Th 10 )

T9 – 9. mezižeberní prostor (mezi Th 8 a Th 11 )

T10 – Laterálně od umbiliku

T11 – 11. mezižeberní prostor (mezi Th 10 a Th 12 )

T12 – Střed ligamentum inguinale

L1 – Uprostřed mezi klíčovými body Th 12 a L 2

L2 – Stehno anteromediálně (mezi L 1 a L 3 )

L3 – Mediální strana kondylu femuru

L4 – Nad malleolus medialis

L5 – Dorzum nohy – 3. metatarzofalangeální kloub

S1 – Laterální strana paty, pod malleolus lateralis

S2 – Uprostřed fossa poplitea

S3 – Nad tuber ossis ischii

S4–5 – Anální oblast – mukokutánní spojení

Tab. 5 Svalový test u nemocného po poranění míchy

5 Normální síla

4+ Pohyb proti submaximálnímu odporu

4 Pohyb proti střednímu odporu

4– Pohyb proti nepatrnému odporu

3 Pohyb aktivně proti gravitaci, ne proti odporu

2 Není schopen pohybu proti gravitaci, alespoň jednou je schopen aktivního pohybu

v plném rozsahu

1 Viditelná a hmatná kontrakce ve vyšetřovaném svalu

0 Žádný pohyb ani kontrakce

NT Netestovatelný

Tab. 6 Klíčové svaly pro určení funkce segmentu

C 5 – Flexory lokte

C 6 – Extenzory zápěstí

C 7 – Extenzory lokte

C 8 – Flexor digitorum profundus 3. prstu

T 1 – Abdukce malíku

L 2 – Flexory kyčle

L 3 – Extenzory kolena

L 4 – Dorzální flexory hlezna

L 5 – Extensor hallucis longus

S 1 – Plantární flexory

ASIA doporučené svaly mimo protokol – bránice C 3–5 , abduktory ramene C 5 , pronatory C 6 , flexory kolene L 4 –S 1 , flexory palce nohy S 1–2

Tab. 7 Určení rozsahu postižení podle ASIA Impairment Scale

A – Kompletní: Žádná senzorická nebo motorická funkce v sakrálních segmentech S 4 -S 5

B – Nekompletní: Senzorická funkce je zachovaná, ale žádná motorická funkce

B – pod neurologickou úrovní včetně sakrálních segmentů S 4 –S 5

C – Nekompletní: Motorická funkce je zachovaná pod neurologickou úrovní a více než

B – polovina klíčových svalů pod neurologickou úrovní má svalovou sílu nižší než stupeň 3

D – Nekompletní: Motorická funkce je zachovaná pod neurologickou úrovní a nejméně

B – polovina klíčových svalů pod neurologickou úrovní má svalovou sílu stupně 3 nebo větší

E – Normální: Senzorické a motorické funkce jsou v normě

Tab. 8 Vztah míšního segmentu k processus spinosus

Processus spinosus Míšní segment

Dolní krční + 1

Horní hrudní + 2

Dolní hrudní + 3

Th 11 L 5

Th 12 S 1 –S 5

Tab. 9 Vztah míšního segmentu k obratlovému tělu

Segmenty míchy Obratlová těla

C 1 –C 4 C 1 –C 4

C 5 –Th 1 C 5 –Th 1

Th 2 –Th 12 Th 2 –Th 9

L 1 –L 4 Th 10 –Th 12

L 5 –S 1 L 1

S 3 –S 5 horní okraj L 2

Tab. 10 Program střevní aktivity

– 1.–3. den bez terapie

– od 4. dne jemná laxativa, malé jemné nálevy (pozor na možnost perforace), digitální

– stimulace, event. manuální vyprázdnění

kvadruplegie – žaludeční sonda

– s nástupem reflexní aktivity míchy – důsledný trénink pravidelného vyprazdňování

– – výcvik střeva (čípky pravidelně obden, mechanické prostředky ap.)

– chronická fáze – pokračuje trénink střevní aktivity, dietní opatření, zbytková strava,

– masáž břicha, pozor na obstipaci (distenze střeva, provokace autonomní dysreflexie); realizace vyprázdnění do 30–60 min.

Tab. 11 Faktory úspěšného programu střevní aktivity

– Absolutní pravidelnost režimu, zhodnocení dřívějších návyků a zvyklostí nemocného,

– jeho životního stylu

– Privátnost a komfort, vhodná poloha, bez stresu

– Dietní program, dostatek vhodných tekutin

– Kruhová masáž břicha ve směru hodinových ručiček

– Dostatečná aktivita a mobilita, vertikalizace

– Vedlejší účinky některých léků – obstipace/průjem

Tab. 12 Přehled medicínských komplikací

– Respirační, kardiovaskulární, gastrointestinální, urologické, endokrinní, poruchy metabolismu

– a biochemické změny, vegetativní dysfunkce

– Tromboembolická nemoc

Dekubity

– Poruchy mikce a defekace

– Autonomní dysreflexie

– Ortostatická hypotenze

– Demineralizace kostí, hyperkalcémie + urie

– Porucha termoregulace, poikilotermie, snadná hypotermie v klimatizovaných prostorách,

– relativní normotermie se skrytou febrilní známkou infektu

– Heterotopní osifikace

– Změny svalů a kloubů končetin – prevence kontraktur, funkční ruka, časné chirurgické

– výkony fraktur končetin pro urychlení rehabilitace

– Znovuposuzování dalšího traumatu (denně v prvním měsíci po PM – mícha, skryté trauma

– končetin) – mohlo uniknout z důvodu motorické a senzorické léze a později komplikuje optimalizaci funkce (např. zápěstí)

– Psychologické faktory

Tab. 13 Přehled dalších aspektů po poranění míchy

– Spinální instabilita a deformity

– Patologické fraktury – dokonalé zhojení (zejména HKK) je pro funkční schopnost paraplegika

– zásadní

– Pozdní respirační management u tetraplegie, chronická ventilace – moderní přenosné

– ventilátory

– Bolest – radikulární, muskuloskeletální, psychogenní, centrální dysestézie, syndromy

– z přetížení, kompresivní neuropatie, fantomové pocity

– Spasticita – prevence, eliminice iritujících faktorů, fyzioterapie; léčíme, činí-li problémy

– – farmakoterapie, fyzikální medicína, chirurgie

– Kontraktury

– Ruka u tetraplegie

– Funkční elektrostimulace (FES) – pokus nahradit nebo zlepšit ztracené funkce použitím

– vlastních svalů

– Program močového měchýře

– Trénink střevní aktivity

– Sexuální dysfunkce

– Psychosociální aspekty

– Posttraumatická syringomyelie

Tab. 14 Tetraplegie C 4 -C 5

– Těžká závislost. Elektrický vozík, C 4 ovládání bradou nebo hlavou, C 5 rukou

– Chybí: dechová rezerva, pohyby HKK, C 4 – nefunkční převážná část HK,

– C 5 – funkční střední partie HK

– Program: koordinace pohybů hlavy, krku, tváře, cvičení pro systémy orálních povelů

– „mouthsticks“, funkční cvičení s přístroji (počítač, telefon atd.), ovládání pro kontrolu prostředí (zvonek, rádio, TV, světlo, otáčení stránek), C 5 – ADL – jídlo, hygiena

Tab. 15 Tetraplegie C 6 -C 7

– Středně těžká závislost. Nutný vozík a pomůcky pro ruku

– Může být zachován extensor carpi radialis a triceps brachii – horní končetina je individuálně

– funkčně optimalizovaná v oblasti lokte i zápěstí

– Chybí: pohyby prstů ruky, dechová rezerva (odkašlání, vytrvalost)

– Program: pohybová cvičení – posilování, koordinace a jemná motorika, manipulace

– s předměty, ADL vsedě, funkční cvičení, přesuny, funkční ruka

– Pomůcky pro ADL, kontrolu prostředí, polohování ruky, ochranné rukavice na vozík,

– event. možnost řízení auta

Tab.16 Tetraplegie C 8 -Th 1

– Středně těžká závislost. Plná samostatnost na vozíku v ADL, možné přemísťování s dlouhými

– opěrami a oboustrannými opěrkami pro paže. Možnost řízení auta s ručním ovládáním a automatem

– Chybí: dechová rezerva pro vytrvalost a pravděpodobně i dokonalá jemná motorika

Tab. 17 Paraplegie

– Zachována hybnost horních končetin, podle výšky léze i funkce zádových a interkostálních

– svalů a stabilita trupu

– Naprostá samostatnost v ADL. Vozík

– Th 2-5 sed s oporou HKK, omezený dechový objem, ale větší dechová rezerva. Th-L přechod

– – naprostá samostatnost, vozíčkář

– L 4 -S 2 – naprostá samostatnost v mimo/domácím prostředí. Vozík u L 2 -L 4 ano, u L 4 -S 2

– není nezbytný. Možná mobilita + vysoké ortézy, 2 peroneální pásky a kanadské hole

– Řízení automobilu s ručním ovládáním a automatem

– Ergoterapie u paraplegického pacienta. Všeobecná aktivace, posilování svalů HKK, funkční

– pohyblivost, ADL, přesuny, nácvik používání pomůcek pro přesuny, nakládání/vykládání vozíku z auta, maximalizace soběstačnosti

Tab. 18 Cíle léčebné rehabilitace

– Prevence rozvoje sekundárních změn

– Restituce optimální funkce na úrovni postiženého orgánu – systému – jedince

– + ve vztahu ke společnosti

– Zajištění předpokladu pro možnost realizace všech mimomedicínských složek

Tab. 19 Principy polohování po poranění míchy

Polohování horních končetin u tetraplegie:

– paže do abdukce a supinace k zajištění optimálního postavení lopatky, centrace ramenního kloubu a prevence kontraktur svalů ramenního pletence

– loket do extenze k prevenci kontraktury bicepsu

– ruka – poloha s 30° dorzální flexí zápěstí a 90° flexí metakarpofalangeálního a interfalangeálních kloubů. Perspektivně se využívá umělého zkracování flexorů prstů a přitažení palce k posledním článkům ukazováku za pomoci speciálních rukavic s cílem dosažení funkční ruky

Polohování dolních končetin zaměřeno k prevenci:

– flekčních a addukčních kontraktur v kyčelním kloubu

– flekčních kontraktur v kolenním kloubu

– plantárního přepadávání

Tab. 20 Prevence rozvoje sekundárních změn

– Retrakce měkkých tkání, kontraktury, kloubní deformity – zdroj bolesti a narušování

– optimalizace funkcí

– Kontraktury: morfologická změna – nemožnost zaujetí klidového postavení v kloubu

– asymetrickým postižením antagonistických svalových skupin s následnou retrakcí vaziva

– Zásadní je prevence – protahování svalů každodenní, pomalé a šetrné – dynamické

– i statické, celoživotně

– Sekundární změny z inaktivity a celkové dekondice, prohlubování funkčního útlumu

Tab. 21 Funkčně klíčové svaly po poranění míchy

– Triceps brachii – přesuny, ADL

– Brachioradialis, extenzor carpi radialis longus a brevis, pronator teres – funkce ruky

– Latissimus dorsi, serratus ant., pectorales se zachovanou inervací kraniálně – pro lokomoci

– Zádové a břišní svaly – stabilita trupu

– Triceps brachii, extenzory zápěstí, fixátory lopatky, flexory prstů – pro chůzi o berlích

Tab. 22 Rutinní program dispenzarizace

• Pravidelné kontroly všeobecné a neurologické

• Prevence a léčba dekubitů

• Urologický program

• Rehabilitace, pomůcky

• Problematika spasticity, bolesti a syndromů z přetížení, karpální tunel, bolestivé rameno

• Porucha lipidového metabolismu, zvýšené riziko ICHS

• Psychosociální situace

H. Adamčová

Převzato z

Kolektiv autorů, Neurologie 2005. Praha: Triton 2005.

http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Kolektiv autorů. Neurologie 2005. Praha, TRITON 2005.

Design and code by webmaster