Detail hesla - Cévní mozkové příhody - rehabilitace

Cévní mozkové příhody - rehabilitace



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Cévní mozkové příhody (CMP) jsou závažným medicínským, sociálním a ekonomickým problémem civilizovaného světa. V naší republice je postiženo CMP až 40 000 osob ročně, z toho více než 2/3 přežívají jeden rok, asi 30 % nemocných zůstává handicapovaných těžce, 30 % lehce. Více než 1/3 osob s první CMP je mladších 60 let, tedy v produktivním věku – do popředí se dostávají aspekty pracovní rehabilitace.

Všichni, kdo v naší republice léčíme nemocné s cévní mozkovou příhodou, vnímáme absenci systémového přístupu k časné rehabilitaci této skupiny nemocných. Víme přitom, že prvních šest měsíců po poškození CNS je z hlediska restituce funkce naprosto zásadních a léčebná rehabilitace je právě v prvních měsících po centrální příhodě nejefektivnější. V rámci akutní neurologické hospitalizace se nám sice podaří stav nemocného zlepšit, ovšem pochopitelně ne natolik, aby se mohl vrátit domů a do práce – to jistě nelze realizovat v krátké době limitovaného pobytu na akutním oddělení. Absence časných rehabilitačních lůžek vede k pocitu marnosti, ukládáme-li pacienta do léčebny dlouhodobě nemocných, když u něho vidíme jasnou perspektivu optimalizace funkčních schopností.

Efektivnost organizované péče o CMP v akutních iktových jednotkách je jednoznačná. Časná rehabilitace je zahájena a prováděna na iktové jednotce. Po stabilizaci stavu je těžištěm léčby především rehabilitace – je proto nezbytná kontinuální návaznost intenzivní rehabilitace v rehabilitačních iktových jednotkách, nejen s fungující fyzioterapií, ale i ergoterapií, logopedií a neuropsychologií, s umožněním blízkosti rodiny, podpořením motivace nemocného k uzdravování se, k návratu mezi své blízké.

Co ovlivňujeme léčebnou rehabilitací u nemocného s poškozením CNS

Klinický obraz postižení CNS je vždy kombinovaným vyjádřením změn strukturálních a útlumových.

• Léčebná rehabilitace dokáže ovlivnit především oblasti útlumových změn. Cílem je odstranění funkčního útlumu v okolí morfologického postižení a prevence rozvoje sekundárních útlumových změn v nadřazených i vzdáleně souvisejících oblastech.

• Využíváme znalostí centrálních mechanizmů řízení motoriky a bojujeme o udržení funkčního stavu i potenciálně hypofunkčních oblastí. Víme, že toho můžeme dosáhnout cestou stimulace aferentních systémů, jež jsou naštěstí natolik rozptýlené, že alespoň některé z nich jsou funkční vždy. Využíváme veškerých existujících vstupů do senzomotorického systému – všechny podněty aferentní povahy, abychom přes senzorický systém aktivovali a probudili k činnosti systém motorický.

• Náš přístup musí být od začátku co nejaktivnější, pasivita v okolí nemocného s poškozením CNS je maligní a podporuje přeměnu funkčních útlumových změn ve změny definitivní. Velmi důležitý je časový faktor – čím dříve zahájíme rehabilitační program a čím intenzivněji do poškozených funkcí zasáhneme, tím větší je pravděpodobnost dosažení cíle, jímž je restituce či optimalizace funkce a zajištění co možná nejvyšší kvality života nemocného.

• Nejrůznějšími facilitačními postupy oslovujeme také oblasti, nepracující do té doby na maximum, kde očekáváme určité rezervy – hledáme alternativní spoje. Každý pacient, s nímž racionálně a intenzivně pracujeme, se vždycky zlepší: někdo se otočí na lůžku, někoho postavíme a odejde domů, někomu zlepšíme poruchu funkce natolik, že mu vrátíme kvalitu života – to je osud. Naší povinností je všemožně osudu pomoci.

• Názory na postupy léčebné rehabilitace nejsou zcela jednotné. Záleží na schopnostech a možnostech, na okolnostech i na pacientovi. V jednom se však shodujeme všichni – nejdůležitější je časné zahájení, intenzivní přístup a optimální spolupráce multidisciplinárního rehabilitačního týmu, spolupráce s rodinou a motivace nemocného.

• Rehabilitace nemocných s poškozením mozku je nejnáročnější. Přístup je vždy individuální, vyžaduje značnou invenci. Lze podat určitý návod, co všechno je možné využít nebo aplikovat, nebo co naopak vhodné není – právě v tom je náročnost léčebné rehabilitace.

Většinou je největší chyba v pasivitě okolí, v určité obavě, abychom něco nepokazili.

• Úspěšnost léčebné rehabilitace záleží na závažnosti postižení CNS, na premorbidním stavu a celkové kondici, na rodinném zázemí a motivaci, na věku. Snažíme se o dosažení co nejoptimálnější funkce, ovšem v nárocích musíme být racionální a stanovit reálný cíl. Jiné požadavky a možná jiný přístup zvolíme u mladého člověka, kde očekáváme výraznou neuroplasticitu a funkční rezervu, kdy lze věřit a očekávat, že se podaří spolu s nemocným dosáhnout maxima k zajištění kvality života podle jeho představy. Tehdy se zaměřujeme na dokonalou funkci – to je samozřejmě ideální. Jiný přístup asi zvolíme u staršího člověka, je-li evidentní, že ideálu nedosáhneme a že je daleko účelnější zaměřit naši pozornost především na soběstačnost a sebeobsluhu.

Rehabilitace akutní fáze

Léčebná rehabilitace je integrální součástí terapie nemocného s poškozením CNS hned od začátku.

V akutním období může být nemocný v bezvědomí anebo v těžkém stavu neschopen spolupráce. Stanovení diagnózy a odpovídající časné terapeutické postupy jsou klíčové. V tomto období je dominantní péče o základní životní funkce a ošetřovatelská péče.

Rehabilitační ošetřovatelství

Moderní rehabilitační ošetřovatelství neurologicky nemocných je podceňováno a u nás nepochybně i nedostatečně vyučováno. V rehabilitačním ošetřovatelství by měl být proškolen veškerý personál přicházející do styku s nemocným, tedy i lékař.

• Vychází z Bobath konceptu a jedná se především o polohování a veškerou manipulaci či zacházení s nemocným.

• Pokud není imobilní hemiparetik správně zapolohován, leží na lůžku v asymetrické poloze neurofyziologicky nepříznivé – hlava lehce ukloněna k postižené straně, postižená polovina těla rotována dozadu, s retrakcí v rameni, předloktím v pronaci, dolní končetina je zevně rotována v kyčli, noha v plantární flexi s inverzí. Obvykle se nedokáže otočit, pasivní sed s podepřením a tendencí padat na postiženou stranu, nestojí a nechodí. Právě v tomto období náleží dominantní úloha sestrám.

Podrobněji se zmíním o polohování – na každém kroku se lze setkat s nerespektováním principů polohování nemocných s lézí CNS.

Polohování hemiparetika

Při polohování imobilního pacienta sledujeme obecné aspekty – prevence rozvoje sekundárních změn, aspekt biomechanický a antidekubitální program.

• Z hlediska funkce CNS navíc preferujeme aspekt neurofyziologický, tedy fyziologickou polohu a postavení jednotlivých segmentů s funkčně centrovaným postavením klíčových kloubů a respektováním antispastického principu.

• Polohování je dynamicky aplikováno s frekvencí po 2 až 3 hodinách, i v noci. Využít lze klasické polštáře anebo speciální polohovací, ovšem vždy měkké pomůcky. Paretický segment z polštáře neklouže, je stabilizován a optimálně uveleben v antispastické poloze. Každá poloha musí být stabilní a nemocnému příjemná, každá nestabilní poloha provokuje spasticitu.

• Polohujeme ve všech polohách. Preferujeme polohu na boku, která je z hlediska inhibice spasticity i stimulace rovnovážných reakcí nejvýhodnější – je vlastně první polohou, stimulující balanční reakce a také umožňuje komunikaci nemocného s okolím.

Polohování aker končetin

Ruka sice potřebuje senzorické vstupy, nicméně cokoli v ruce s centrální parézou provokuje úchopový reflex.

• Preferujeme, nejenom v akutním stadiu, do ruky nevkládat nic – ruka volně leží ve fyziologickém držení, nesmí přepadávat z lůžka. U výrazné spasticity lze uvážit v průběhu dne vždy po relaxaci spasticity intermitentní aplikaci termoplastické individuální dlahy. V každém případě dbáme o funkční postavení ruky – ve flekčním držení s lehkou dorzální flexí zápěstí a radiální dukcí.

• Nohu necháváme volnou, obsoletní jsou jakékoli opory k dorzální flexi, provokující spasticitu plantárních flexorů i ontogenetické vzpěrné reakce, jejichž fixací se komplikuje perspektivní chůzový mechanizmus. Dostačující je pravidelné pasivní protahování m. triceps surae.

Důležité zásady rehabilitačního ošetřování hemiparetika

• Dolní končetina nesmí být v zevní rotaci. Horní končetina nesmí být ve vnitřní rotaci a addukci, nemá být v zapažení, které způsobuje dis­ tenzi kloubního pouzdra a může vést k anteriorní subluxaci v rameni. Od začátku, i u pacienta v bezvědomí, dbáme na prevenci bolestivého ramena.

• Při manipulaci s nemocným je důležité myslet na ochranu a něžné zacházení s hypotonickým ramenním pletencem, za paretickou horní končetinu nemocného netaháme. Hypotonické rameno musí být ve vertikále podloženo, nebo v závěsu, chráněno proti vlivu gravitace – provádíme veškerá preventivní opatření, aby nedocházelo k mikrotraumatům a subluxaci.

• Nesprávné uložení pacienta a postavení jednotlivých segmentů je zdrojem patologické aference a fixuje patologickou funkci. Veškeré lokální postupy proti spasticitě postrádají smysl, pokud nemá pacient funkčně centrované postavení klíčových segmentů a pokud setrvává v nesprávných polohách.

Nemocného je nutné v rámci sebeobsluhy motivovat k otáčení ke stolečku přes postiženou stranu.

• Podporujeme bilaterální aktivitu trupu, protirotaci horního a dolního trupu a tzv. zkříženou facilitaci můžeme využít ke snižování extenční spasticity. Zdravou horní končetinou lze na stoleček lépe dosáhnout, nemocného naučíme, jak při tom trénovat opírání se o paretickou horní končetinu. Každé otáčení ke stolečku se stává významným propriocepčním stimulem, je facilitováno posazení.

• I při nácviku denních aktivit lze využívat neurofyziologických principů ke zlepšování motorických a kognitivních funkcí. Tato organizační úloha nejvíce náleží ergoterapeutovi.

Multisenzorická stimulace

Práce rehabilitačního týmu začíná hned po příhodě, ve chvíli, kdy nemocný leží na intenzivním lůžku, i když je v komatu nebo má zastřené vědomí. V tomto období je důležitá přítomnost ergoterapeuta a logopeda, kteří mohou využít speciální stimulační programy pro stav poruchy vědomí, stimulace přes zachované či utlumené systémy, nonverbální techniky:

• techniky orofaciální stimulace

• celotělově zaměřené stimulační postupy

• multisenzorická stimulace

Zejména u mladších jedinců by tyto techniky měly být vždy součástí terapie.

• Orofaciální stimulace rtů, brady, čelisti, jazyka a ústní dutiny, facilitace polykacího aktu, stimulace dechu.

• Celotělová stimulace především taktilními podněty – doteky a hlazení končetin různými materiály, snaha o podvědomé a později vědomé uvědomění si jednotlivých segmentů a rozdílnosti obou stran. Nonverbální techniky využívající ontogenetické paměti lze aplikovat i u dospělých s pozitivním ovlivňováním zejména dýchání.

• Stimulace základních smyslů – např. zvuková stimulace nahrávkami oblíbené hudby nebo hlasu rodiny, různé vizuální podněty, čichová stimulace příjemnou i nepříjemnou vůní, např. ovoce.

• Multisenzorická stimulace – pacient s poruchou vědomí na ARO nebo JIP není vystaven stimulům a senzorickým podnětům běžného života – naopak na něho s převahou působí podněty nefyziologické – monotónní zvuky, trvalé osvětlení atd. Nemocný je zaklíněn v senzorické deprivaci, kterou lze rozrušovat multisenzorickou stimulací – stimulací zraku, sluchu, čichu, chuti a také propriocepce, exterocepce, termoreceptorů i vestibulárního systému – využíváním všech možných vstupů – postupy běžně využívané v dětské neurorehabilitaci.

Je známo, že doteky a hlas přítomné rodiny pozitivně modulují stav nemocného s poruchou vědomí. Nemocný s poruchou vědomí zřejmě slyší a vnímá ze svého okolí více, než jsme si ochotni připustit. Ukazuje se, že stimulace v iniciální fázi mají z dlouhodobého hlediska vliv na vývoj stavu, zejména u mladších osob. Do CNS jsou vkládány informace, na kterých lze v subakutní fázi rychleji budovat optimalizace funkcí. Pro terapeuta je velmi náročná bezkontaktnost nemocného – období, kdy nemocný zdánlivě nereaguje a terapeut nemá zpětnou vazbu.

Fyzioterapie akutního období

Fyzioterapii zahajujeme co nejdříve s cílem:

• Prevence rozvoje sekundárních změn – retrakce měkkých tkání, kontraktury a kloubní deformity, vše je zdrojem bolesti a nežádoucí patologické aference

• Navození správného dýchání – využití principu reflexní lokomoce, účinná je zejména stimulace hrudní zóny

• Harmonizace svalového tonu nejlépe využitím neurovývojových metod

• Stimulace paretických končetin. Nepoužívané končetiny vypadávají z tělového schématu a hrozí velmi záhy jejich naučené nepoužívání „learned non use“. Proto musí být zejména horní končetina od začátku stimulována a zapojována do všech aktivit, jinak dříve nebo později propadá určité negaci. Dochází k prohloubení funkčního útlumu, at’ už nemocný má či nemá neglect syndrom – prohlubuje se jeho neschopnost příslušnou končetinu nebo partii těla používat.

Rehabilitace subakutní fáze

Nemocný přechází na rehabilitační lůžko, když je celkově i neurologicky stabilizován. K aktivní rehabilitaci by měl mít určitou schopnost komunikace a potenciál kognitivních funkcí k učení, jakož i fyzické schopnosti tolerující rehabilitační program. V časných fázích mnohdy o těchto aspektech nelze zodpovědně rozhodnout, tehdy je indikován kratší terapeutický pokus a observace opravdové kapacity nemocného s následným rozhodnutím o vhodnosti indikace k intenzivnímu rehabilitačnímu programu, event. o způsobu následného terapeutického programu.

Ucelený rehabilitační program nemocného s lézí CNS je možné provádět různým způsobem – od akutních rehabilitačních jednotek s možností monitorace a komplexní péče o akutní stavy, přes akutní rehabilitační lůžko s intenzivním vícehodinovým aktivním celodenním programem, pokud je nemocný schopný ho tolerovat. Pacienti vyžadující malý stupeň asistence při mobilitě a sebeobsluze mohou absolvovat rehabilitační program v rámci denních stacionářů. Využívat je možné rehabilitaci v rámci „home care“. Orientačním měřítkem může být některý z testů hodnocení funkční zdatnosti, nejlépe FIM (Functional Independence Measure), jímž lze monitorovat i předvídat míru soběstačnosti.

Záleží na schopnostech nemocného, ale i na rodinném zázemí, na organizaci a možnostech, které region nabízí. Zařízení ovšem musí splňovat podmínky ucelené rehabilitace – práce rehabilitačního týmu v prostředí vybaveném pro realizaci terapie jedince po poškození CNS.

Program ucelené rehabilitace realizuje tým koordinovaný lékařem, v centru figuruje pacient a jeho rodina, členy týmu jsou fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, neuropsycholog, sociální pracovník, sestra, protetik, event. další specialisté. Na základě vyšetření a testování je stanoven plán a cíl terapie z pohledu fyzioterapie i ergoterapie, logopeda i neuropsychologa. Zhodnotí se jak postižení fyzické tak kognitivní, vyšetří se percepce, kinestezie, schopnost přijmu informací a komunikace jedince.

Od začátku spolupracuje v týmu sociální pracovník. Důležité je permanentní začleňování rodiny do všech aktivit s nemocným.

Hemiparéza a stav po CMP není jenom porucha hybnosti jedné poloviny těla

Ztráta volního pohybu s alterací svalového tonu je sice nejmarkantnějším projevem, nicméně poškození CNS znamená daleko více. Jedná se vždy o komplexní poruchu funkce – dochází k porušení posturálních reflexních mechanizmů, antigravitačních a vertikalizačních funkcí, stabilizačních a fixačních funkcí, lokomoce, au­ tomatických pohybových reakcí, manipulační funkce, cílené motoriky a komunikace, nemocný může mít homonymní hemianopii, poruchu kognitivních a symbolických funkcí. Nemocný bývá emočně labilní, mívá depresi, nezapomínáme na farmakoterapii a psychoterapii – dobrý psychický stav je předpokladem úspěšnosti reedukačních postupů.

Hemiparetik má porušen motorický systém celého těla, má porušeno tělesné schéma, ztratil schopnost přizpůsobit se změnám polohy i pohybům – tzv. dynamickou stabilitu – normální posturální reaktibilitu, má tendenci k fixování pohybu, nedokáže zaujmout kvalitní výchozí posturu a aktivovat ji v orientovanou posturu – atitudu, což znemožňuje provedení pohybu.

Fyzioterapie subakutního období

Neexistuje žádná naprosto jednoznačná šablona pro fyzioterapii hemiparetika, a t ’ však zvolíme jakýkoli postup nebo metodiku, je u centrálních paréz vždy nutné zaměřit se na

• koaktivaci zainteresovaných svalů v globálním pojetí. U centrálních lézí se nejedná o typickou parézu jednotlivých svalů, ale o jejich inhibici silnějšími spastickými antagonisty.

• Fyzioterapie u hemiparetika zahrnuje celé tělo, je narušeno tělesné schéma, proto i zdravá polovina těla pracuje jiným způsobem – nikdy nelze dosáhnout optimalizace funkce, pokud se soustředíme jen na paretické končetiny a ještě k tomu pouze na lůžku vleže na zádech.

• U centrálních paréz jsou indikovány postupy a metodiky využívající principu senzomotorické integrace, založené na neurofyziologickém podkladě. Stimulujeme různé aferentní systémy, abychom facilitovali – usnadnili realizaci funkce – tedy provedení pohybu, což je cílem.

U lézí CNS jsou nejsofistikovanější specifické neurovývojové terapeutické postupy, především koncept manželů Bobathových a princip reflexní lokomoce podle Vojty. Překvapivých výsledků lze dosáhnout jejich kombinací.

Stimulačních možností a facili­ tač­ ních technik je celá řada. Nejpoužívanější technikou u nás je proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) podle prof. Kabata. U dospělých bývá nejvíce využívaná facilitace prostřednictvím stimulace proprioceptorů a exteroceptorů. Stimulovat lze nejrůznějším způsobem – facilitace polohou, pomocí rovnovážných a balančních reakcí, pohybovými vzory i programy. Svaly lze aktivovat ze vzdálených oblastí i lokálně – záleží na znalostech a invenci terapeuta.

Trup u hemiparetika

U ležícího nemocného je nejvíce patrná porucha hybnosti končetin a funkce trupu bývá často opomíjena. Avšak pohyb horních končetin vychází z ramenního pletence, tedy z horního trupu a pohyb dolních končetin z pánve a kyčelních kloubů, tedy z dolního trupu. Selektivní pohybová aktivita trupu je předpokladem správné funkce končetin, což si zdravý člověk neuvědomuje, ale u chodícího hemiparetika je fixované držení trupu v jednom celku nápadné na první pohled.

Postup fyzioterapie a modifikace re­ edukačního plánu do určité míry závisí na tom, v jakém stádiu vývoje se stav nemocného a syndrom hemiparézy nachází, jestli se hemiparéza vyvíjí a relativně upravuje, v neposlední řadě také jak nemocný spolupracuje.

• Iniciálně bývá různě dlouhou dobu chabá hemiparéza, která je pro nemocného nevýhodná – od začátku je nutné aplikovat v časové a prostorové sumaci maximum stimulačních podnětů, intenzivně využívat všech facilitačních postupů s cílem navození hybnosti.

• Pneumatické dlahy působí kontinuálním tlakem, aplikujeme je intermitentně několikrát v průběhu dne, v antispastickém vzorci mají výborný polohovací a dlahovací efekt, stimulují extero- a snad i proprioceptory. Mají i mírný antiedémový účinek, je možné v nich cvičit i vertikalizovat, což je výhodné právě v hypotonickém stadiu (7). Mají pozitivní termický efekt na spasticitu a měly by vždy být součástí terapie hemiparetika.

• K ovlivnění zejména akrálního edému paretické končetiny lze využít lymfodrenážního účinku vakuum-kompresní terapie, která střídáním přetlaku a podtlaku pozitivně ovlivňuje periferní prokrvení, trofiku i stagnující metabolizmus příslušné končetiny. Nutné je respektovat kontraindikace, zejména akutní tromboembolickou chorobu nebo riziko krvácení.

• Ve spastickém stadiu je typická ztráta schopnosti provádět selektivní pohyby a naopak dochází ke kokontrakci často i protichůdných svalových skupin. Vyžadujeme-li po nemocném izolovaný pohyb, zapojí ještě další anebo všechny svaly – pohybuje se v zajetí flekční synergie na horní a extenční synergie na dolní končetině. Proto i když se zdá, že pacient svede flexi v lokti nebo prstů, nejedná se většinou o volní pohyb, ale o projev flekční spasticity. Za úspěch lze považovat pohyb mimo spastický vzorec.

• Centrální parézy nelze klasicky posilovat, je nesmysl ordinovat fyzioterapeutovi posilování paretických končetin nebo kondiční posilování, nejsou indikována žádná odporová cvičení, žádné kladky nebo motodlahy, žádné míčky nebo kroužky na posilování ruky – není žádoucí podporovat rozvoj spasticity ani abnormální pohybové vzory. Svalový test nemá u centrálních paréz žádnou výpovědní hodnotu.

• Zaměříme se především na dynamickou stabilitu trupu a na funkční centraci klíčových kloubů s rovnoměrnou koaktivací pletencových svalů.

• Terapie pomocí balančních reakcí je součástí terapie dle schopností nemocného co nejdříve, určitě od počátku nácviku vertikalizace. Vyhýbáme se ovšem nadměrné nestabilitě, která vede k patologickým asociačním reakcím. Senzorická stimulace a automatická aktivace globálně na všech úrovních řízení motoriky vede ke zkvalitnění motorických funkcí, zlepší posturální stabilitu.

• Hemiparetik nedokáže zapojit do funkce postiženou stranu a při zvýšeném úsilí o pohyb a vyla d ’ ování rovnováhy naopak vyvíjí velkou kompenzační aktivitu zdravé strany – využívá nežádoucí substituční a kompenzační pohyby, objevují se asociované reakce. Proto princip imobilizační terapie doporučuje aktivitu zdravé strany v indikovaných situacích v průběhu dne několikrát tlumit.

Vertikalizace

Vertikalizujeme co nejdříve, zejména z důvodu prevence interních komplikací. S chůzí je vhodné vyčkat.

Posazování

• Preferujeme posazování přes postiženou stranu. Chceme-li zahrnout paretickou stranu opět do tělesného schématu, musíme častěji přetáčet a posazovat právě přes postiženou stranu a facilitovat tím tuto funkci. Pohyb v uzavřeném kinematickém řetězci maximálně facilituje aktivitu postižené strany, zejména paretické paže přes kloubní aproximaci. Nutná je znalost opěrných bodů a opěrné báze nemocného, aby došlo k správné koaktivaci svalů.

• Sedí-li nemocný, musíme uhlídat správné postavení pánve k zajištění optimálního postavení trupu, fyziologické postavení dolních končetin s ploskami pevně opřenými na podložce. Pokud nemáme výškově nastavitelné lůžko, je nezbytný přiměřeně vysoký stupínek pod nohy. Podložená ploska je exteroceptivně stimulována a při zatěžování přistupuje přes kloubní aproximaci také stimulace proprioceptivní. Nepodložená noha poškozuje ligamentózní aparát kolena, akcentuje instabilitu, provokuje spasticitu.

Paretická horní končetina, zejména je-li hypotonická, musí být při vertikalizaci podložená.

Sedí-li nemocný v křesle, musí být toto přinejmenším ergonomické. Sed na lůžku nebo v hlubokém křesle ve zhroucené hrudní kyfóze se spadlou hlavou postrádá smysl – tehdy pouze fixujeme patologické pohybové vzorce. Pacient má mít k dispozici ergonomický vozík.

• Trénink rovnováhy vsedě – co nejčastěji a krátce senzomotoricky stimulujeme, opakujeme, dokud sed není stabilní a zcela kontrolován.

• V tomto období se také zaměříme na péči o vzhled, který je důležitý pro psychickou pohodu pacienta.

Transfery

• Přesuny nacvičujeme se spojenými horními končetinami, což nám umožní symetricky pohybovat trupem. Postižená horní končetina nesmí nikde viset.

• S končetinami vždy pracujeme bilaterálně, bez ohledu na to, která je postižená, obě neustále funkčně zapojujeme do aktivity a komplexních pohybů, naší snahou je jejich návrat do tělesného schématu.

• Vozík je ergonomický, s dostatečně pevnou oporou zad, podložená pare­tická horní končetina, nohy opřené.

Postavování

Provádíme vždy takovým způsobem, aby se nemocný cítil bezpečný, nejistota a instabilita vyvolávají strach, vše akcentuje spasticitu a patologické držení.

• funkční stav nohy – udržování funkčního stavu periferie provádíme od začátku z důvodu zajištění optimální aference, pokud není noha funkční, je nutné ji vytvarovat do správného biomechanického postavení a pro zatížení ji vypodložit, také vypodložit boty

• prevence rekurvace kolena, terapie nestabilního kolena rytmickou stabilizací, senzomotorickou stimulací, neurovývojové metody, facilitace oslabených svalových skupin

• prevence trakčního poškození ramenního kloubu vhodným závěsem, pokračujeme v prevenci bolestivého ramena, myofasciální techniky oblasti šíje a pletencových svalů

• stoj stimuluje vnitřní orgány, je velkým psychickým stimulem, postavovat lze v pneumatických dlahách, na stavěcím stole

Chůze

Pacient, dříve než začne chodit, musí zvládnout kontrolovaný stoj se zatížením obou dolních končetin a přenášení váhy – jinak se nikdy opravdu kvalitně chodit nenaučí, což je důležité zejména u mladších lidí.

Ergoterapie

Úkoly ergoterapeuta se prolínají celým obdobím funkční poruchy v týmové spolupráci s aktivitou dalších specialistů – zaměření na rozvoj základních funkčních schopností k zajištění nezávislosti na asistenci druhé osoby s ohledem na zájem nemocného a prostředí, do něhož se bude vracet, stimulace a trénink kognitivních funkcí.

• Hodnocení základních aktivit denního života (ADL), vyšetření a nácvik soběstačnosti, nacvičování automatických aktivit a dovedností, obnova funkce v přirozených pohybových vzorcích a aktivitách denního života, trénink kognitivních funkcí, praktických dovedností, kooperace a pomoc při iniciaci aktivit a rozhodování, trénink komunikačních dovedností a sociálních interakcí, počítačové programy u kognitivních poruch a k aktivizaci pacienta, motivace nemocného a jeho rodiny pro samostatnou práci pacienta.

• Poradenství – výběr vhodných kompenzačních pomůcek, pomůcky pro lokomoci – hole, chodítka, speciální vozík pro jednoruké použití, pomůcky pro stabilitu, zácvik nemocného a rodinných příslušníků v používání pomůcek, informovanost nemocného a jeho rodiny o problémech a začleňování rodiny do terapie, domácí návštěva – posouzení vhodných úprav bytových prostor a prostředí, úprava bariér, adaptační prostředky a vybavení bytu – kuchyně, koupelny, včetně různých pomůcek k denním činnostem.

• Předpracovní RHB – stanovení reziduálních funkčních mentálních a fyzických schopností člověka – podklad pro posudkové komise, úřady práce, pro zařazení do chráněných dílen, event. zařazení do rekvalifikačních programů • zátěž v zácvikových dílnách, již v tomto období uvažovat o pracovním zařazení – odsunutí řešení do další fáze znamená prodloužení sociálního handicapu.

Porucha funkce ruky

Funkci ruky jako celku určuje především funkce úchopu, tedy

• jakým způsobem je úchop prováděn – jaká je jeho obratnost, síla, rychlost i unavitelnost, jaká je koordinace pohybu a zda nemocný zvládá úchop kognitivně. V nejzákladnějším rozdělení může být úchop obratný nebo silový a vždy má několik fází – přiblížení, uchopení, sevření, držení, uvolnění a oddálení. Postižení kterékoli fáze znamená poruchu funkce úchopu.

• Úchop je specifická lidská dovednost. Manipulační funkce ruky vyžaduje stabilní pletenec ramenní, který správně funguje na dynamicky stabilním trupu. Nezbytná je dokonalá koordinace akrálních svalových skupin s proximálněji uloženými, zajiš t ’ ujícími optimální polohu horní končetiny během pohybového úkonu. Komplikovanou funkci ruky je možné znovuzískat pouze zapojením do funkce komplexním funkčním tréninkem v rámci specializovaných aktivit, pomocí hmot s gradovanou obtížností a zátěží, materiálů a rozličných pracovních činností.

• Ergoterapeut má při vyšetření a nácviku funkce ruky nezastupitelnou úlohu – provádí testy pro jemnou motoriku i trénink funkčních dovedností.

Neuropsychologická rehabilitace

Poruchy kognitivních funkcí provází získané poškození CNS prakticky pravidelně. Poruchy vyšších korových funkcí, pozornosti, orientace, paměti, neglect syndrom atd. handicapují člověka často významněji než porucha hybnosti. Cílená rehabilitace s tréninkem kognitivních funkcí je rovnocenně důležitá s reedukací funkcí motorických, neuropsycholog spolu s kognitivním terapeutem či ergoterapeutem jsou nezastupitelnými členy rehabilitačního týmu. Adekvátní počítačové vybavení s rehabilitačními programy budou snad někdy i u nás běžnou součástí terapie, obdobně jako v blízkém zahraničí.

Logopedická rehabilitace

Stimulační programy, práce s dechem, reedukace dysfonie, dysartrie, dysfagie, různé alternativní možnosti komunikace, bez nichž není možná fyzio­ terapie ani ergoterapie a další možnosti logopedické intervence jsou integrální součástí rehabilitace po CMP. Ztráta schopnosti komunikace, komplikovaný obraz poruchy symbolických funkcí, tedy nejenom afázie a poruchy řeči, nemocného značně traumatizuje a handicapuje.

Rehabilitace následného období

Následná fáze je zaměřená především na sociální integraci, obnovu sociálních kontaktů, řešení každodenních problémů, které člověku jeho postižení přináší, zajištění co nejvyšší kvality života handicapovaného člověka. Základní cíle modifikujeme podle potenciálu a potřeb pacienta, pokračuje součinnost rehabilitačního týmu.

• Znovunalezení sociální role jedince, naučení se žít s handicapem a pomoc rodině v přijetí člověka s jeho postižením. Zaměření na umožnění normálního života a začlenění do pracovního procesu na základě hodnocení v předchozím období. Pokud není možný návrat do práce, pomoci nalézt a volit alternativní náplň života.

• Funkční kompenzační pohybové vzory a mechanizmy, protektivní reakce, určení vhodného času pro přecvičení. Vybavení pomůckami.

• Porucha sfinkterů a sexuální dysfunkce provází stavy po poškození CNS a ve spolupráci s příslušnými specialisty je nutné pamatovat na terapii a optimalizaci těchto funkcí.

• Svépomocné organizace a občanská sdružení – pomáhají lidem vyrovnat se s důsledky onemocnění, sdílet své problémy navzájem a vyměňovat si zkušenosti. Pomáhají najít pracovní uplatnění a také poskytují klientům sociálně právní poradenství nebo řešení problematiky bydlení. Zprostředkování rehabilitace a spolupráce s lékaři je samozřejmostí. Zapojení rodiny a přátel je ideální. Možnost sdílení svého problému, získání pocitu, že i druzí mají podobné starosti a zkušenosti je součástí psychoterapie. Organizace může mít velkou sílu v prosazování opatření, která se týkají rozsahu sociální a zdravotní péče i jejího financování. Nemocného a jeho rodinu orientujeme na organizaci specificky zaměřenou na stavy po CMP, doporučíme mu rekondiční pobyty, kterých se účastní i odpovídající specialisté, kde jsou asociovány prvky léčebné i pracovní rehabilitace, podporujeme veškeré aktivity, které napomáhají sociální integraci.

• Psychosociální aspekty – porucha hybnosti nebo vyšších korových funkcí, rezultující v nesoběstačnost v aktivitách denní činnosti, představuje hluboký zásah do života člověka i jeho rodiny a vyrovnání se s novou skutečností je jedním z nejtěžších úkolů, které může život před člověka postavit.

Závěr

V souladu se vstupem do Evropské unie je otázkou blízké budoucnosti, kdy bude i v naší republice postavena rehabilitace handicapovaných osob – tedy těch, kteří ji opravdu potřebují – na rovnocennou úroveň s medicínou akutně diagnostickou, kdy bude fungovat kontinuální návaznost funkčně vybavené lůžkové rehabilitační sítě s kompletním rehabilitačním týmem, s dostupností a jasnou spádovostí. Cílem terapie CMP je nejen záchrana života, ale také restituce či optimalizace funkčních schopností nemocného, zajištění jeho kvality života, jeho návrat domů, mezi své blízké, ke svým zálibám a možná i do práce. A právě o tom je rehabilitace.
Tabulka 1: Rehabilitace akutního období

Úkoly rehabilitace akutního období

• Zabránění rozvoje sekundárních změn ve všech systémech, zejména pohybovém, kardiovaskulárním a respiračním

• Minimalizace rozvoje dekondice a deprivace pohybu

• Správná poloha pacienta a správná manipulace s ním k zajištění optimální aference, pozitivního ovlivnění svalového tonu a prevence rozvoje sekundárních změn

Fyzioterapie

• Prevence rozvoje sekundárních změn

• Navození správného dýchání – reflexní lokomoce podle Vojty, respirační fyzioterapie

• Optimalizace svalového tonu, neurovývojové metody

• Prevence prohlubování funkčních útlumových změn

• Pasivní cviky s využitím proprioceptivní neuromuskulární facilitace

Ergoterapie a logopedie

• Speciální stimulační programy pro stavy poruchy vědomí

• Organizace okolí a programu nemocného na základě zhodnocení fyzického a psychického stavu a jeho schopnosti přijímat informace

• Stimulující prostředí, komunikace s rodinou

Tabulka 2: Neurofyziologický aspekt polohování

Polohování z hlediska funkce CNS

• Zdroj správné aference z periferie jako předpoklad navození správné funkce zpětněvazebných okruhů

• Prevence rozvoje nesprávného svalového napětí a spasticity

• Informuje hemiplegika o tělesném schématu a nahrazuje mu pocit a prožití změny polohy

• Zdroj rovnovážných stimulů

Tabulka 3: Polohování na zdravém boku

• Nemocný je více přetočen na břicho

• Pomocí polštářů odlehčujeme paretickým končetinám

• Postižené rameno je předsunuto, loket extendován

• Paretická dolní končetina je lehce flektována v kyčli a koleni, nesmí přepadat do addukce v kyčli

• Akrum položeno ve středním postavení

• Zdravá dolní končetina – kyčel a koleno v extenzi

Tabulka 4: Polohování na postiženém boku

• Nemocný je lehce přetočen na záda, jež má stabilizovaně opřena o polštář, nesmí přepadávat dozadu ani ležet na hypotonickém rameni

• Paretická horní končetina – rameno v zevní rotaci a 90° předpažení, extenze v lokti, supinace předloktí, dlaň směřuje nahoru

• Paretická dolní končetina je extendována v kyčli, lehce flektována v koleni

• Zdravá dolní končetina leží flektována na polštáři

Tabulka 5: Polohování na zádech

• Hlava a trup jsou uloženy symetricky, klíčové klouby jsou ve funkčně centrovaném postavení

• Hlava leží ve středním postavení na polštáři, který plynule zasahuje až k ramenům – vyhýbáme se nadměrné extenzi trupu

• Paretická horní končetina – ramenní kloub v zevní rotaci a asi 45° abdukci,loket v extenzi a předloktí v supinaci – lze střídat s lehce pronačním držením, ale vždy při abdukovaném rameni

• Paretická dolní končetina nesmí nepřepadávat do zevní rotace v kyčli, což zajistíme podložením pánve paretické strany (distálněji uložené polohovací pomůcky jsou z tohoto hlediska insuficientní), podložení zasahuje až pod koleno a zajišt’uje jeho lehce flektované držení

Tabulka 6: Principy polohování hemiparetika

• Fyziologická poloha a postavení celého těla – trupu i jednotlivých segmentů – permanentní zajišt’ování optimální aference z periferie

• Funkčně centrované postavení klíčových kloubů

• Antispastický vzorec

• Funkční pozice končetinových aker

• Krokový mechanizmus dolních končetin

• Prevence rozvoje bolestivého ramena

Tabulka 7: Organizace okolí lůžka a pokoje

• Lůžko je přístupné ze všech stran, v každém případě ze strany postižené a průběh veškerých aktivit personálu je koncentrován z postižené strany

• Stoleček je přistaven k lůžku vždy z postižené strany

• Nemocnému zajistíme maximum stimulů z okolí – aby nehleděl celý den jenom na strop

• Dvěma ležícím vedle sebe lze zorganizovat pokoj tak, aby na sebe viděli a mohli spolu komunikovat

Tabulka 8: Pasivní cviky

Prováděny od začátku, pomalu, s lehkou trakcí segmentu

Účel pasivních cviků u léze CNS

– prevence rozvoje sekundárních změn, prevence TEN

– zdroj aference – extero, proprioceptivní stimulace

– prevence negace segmentu

– orientace na vlastním těle

Pasivní cviky jsou i v bezvědomí prováděny s využitím proprioceptivní stimulace CNS, s centrací kořenových kloubů a s centrovanou aproximací, významný je z tohoto hlediska zejména ramenní kloub

Využíváme principů proprioceptivní neuromuskulární facilitace, pohyb v diagonálách, různé stimulační prvky, chvějivé pohyby, napomáháme vytvoření i podvědomé pohybové představy, vše slouží k reedukaci • Důležité je správné držení a fixace s citlivým respektováním hranice bolesti

Pasivní cviky nejsou rytmickým cvičením

Nesmí být pruženo v krajních polohách, zejména u relaxovaných nemocných v bezvědomí hrozí nebezpečí vzniku mikrotraumat a tvorba heterotopních osifikací

Tabulka 9: Kritéria přijetí k programu aktivní komprehenzivní rehabilitace

• Stabilní neurologický a interní nález

• Dysability – omezení jedince v běžných činnostech – mobilita, sebeobsluha, porucha komunikace, dysfagie, porucha ovládání sfinkterů

• Dostačující schopnost komunikace a potenciál kognitivních funkcí k učení a spolupráci s terapeuty

• Fyzický stav umožňující snést zátěž rehabilitačního programu

• Dosažitelné léčebné cíle

Tabulka 10: Cíle fyzioterapie u hemiparetika

• Úprava tělesného schématu ve smyslu opětného zakomponování postižené poloviny těla do povědomí pacienta

• Obnovení proprioceptivního vnímání

• Dynamická stabilita trupu

• Harmonizace svalového tonu

• Provádění pohybů proti gravitaci a schopnost nezávisle se pohybovat v prostoru

• Obnovení schopnosti provádět selektivní a koordinované funkční pohyby

• Poskytnutí zkušenosti a prožití normálního pohybu a polohy

• Facilitace fyziologického pohybu orientovaného na konkrétní funkci

• Dosažení optimální funkce za současného zabránění vzniku abnormálního pohybového vzoru

Tabulka 11: Význam trupu

• Trup – klíčový bod pro

- uvědomování si tělesného schématu

- pohyb a funkci končetin, pro chůzi

• Trup – centrum těla – poskytuje končetinám dynamickou stabilitu a umožňuje jim fungovat v prostoru – funkce končetin a mobilita celého člověka je na funkci trupu absolutně závislá

• Trup je důležitý z neurofyziologického hlediska

- tonus trupu ovlivňuje tonus končetin a distálních segmentů

- ontogenetický vývoj a význam otáčení

- klouby páteře jsou ohromným zdrojem stimulace proprioceptorů

- trupem prochází významné svalové smyčky

• Prioritním úkolem fyzioterapie u hemiparetika je obnovení selektivní pohybové aktivity trupu

– pohyb horního proti dolnímu trupu – protirotace trupu

Tabulka 12: Význam otáčení pro imobilního člověka

• Imobilní pacient má celý den vynucenou polohu, závislou na naší aktivitě – má minimum pohybových stimulů – otáčení je často jediný zážitek ze změny polohy, významná polohová stimulace důležitá pro reedukaci posturálních mechanizmů

• S trupem je nutné začít pracovat ještě před nácvikem ostatních pohybů

• podporuje uvědomění si tělesného schématu

• reflexně inhibiční vliv na extenční spasticitu

• mobilizovat trup způsobem selektivní rotace horního a dolního trupu lze při polohování a ošetřovatelské péči, a to i v bezvědomí – neotáčet člověka v celém bloku


Obr. A: Poloha na zdravém boku


Obr. B: Poloha na postiženém boku


Obr. C: Poloha na zádech


H. Adamčová
Převzato z
Kolektiv autorů, Neurologie 2003. Praha: Triton 2003.
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Kolektiv autorů, Neurologie 2003. Praha: Triton 2003.



Přiložené soubory
Design and code by webmaster