Detail hesla - Dna

Dna



Slovníková definice
Klinický syndrom, který vzniká u lidí s hyperurikémií a představuje zánětlivou reakci organismu na přítomnost krystalů natriumurátu. Dna může vznikat na podkladě vnitřních (genetických) nebo zevních faktorů.

Plná definice

Klinické příznaky

Nejčastěji jsou postiženi muži středního věku. Typické jsou akutní, epizodické, závažné artritidy. Při chronické formě vznikají často tofy. Nejčastěji postiženými klouby jsou I.MTP, kotníky a kolena. Dna je často asociována se zvýšeným příjmem alkoholu, obezitou, hypertenzí, hyperlipidémií, porušenou glukózovou tolerancí a poškozením ledvin.

Epidemiologie

Prevalence dny se pohybuje kolem 0,5 – 1%. Poměr výskytu muži/ženy je 2-7 : 1. nejčastěji začíná v 5. dekádě u mužů a v 7. dekádě u žen.

Symptomatologie

V průběhu onemocnění může dna procházet následujícími stadii:

1. asymptomatická hyperurikémie,

2. akutní dnavý záchvat,

3. období interaktivní dny,

4. chronická tofózní dna.

Akutní dnavá artritida

Akutní dnavý záchvat ve své klasické podobě představuje perakutně z plného zdraví vzniklou artritidu, jejíž klinický obraz je v klasické podobě tak typický, že jen těžko může vést k diferenciálně diagnostickým pochybnostem.

Za provokující faktory dnavého záchvatu se považují: trauma, které může být malé a může vést k diagnostickým rozpakům, chirurgický zákrok, konzumace většího množství jídla a alkoholu.

Akutní dnavý záchvat začíná nejčastěji v noci, a to především v její druhé části. Pacient je vzbuzen bolestí kloubu, která postupně narůstá až téměř k nesnesitelnosti. Nemocný často nesnese ani tlak pokrývky, někdy není vůbec schopen dojít si na záchod. Bolest místy přechází až do pálení v kloubu a nemocnému se subjektivně ulevuje při polévání kloubu studenou vodou. Kůže nad kloubem je horká, dostává někdy až likvidní zabarvení, objevuje se otok, který značně přesahuje rozsah kloubu. Kůže je napjatá, horká a lesklá. Při odeznívání záchvatu často deskvamuje. Někdy je patrné rozšíření podkožní žilní pleteně na postižené končetině.

Klasickou lokalizací dnavého záchvatu je kořenový kloub palce nohy. Při prvé atace bývá postižen v 50 – 60% případů, v dalším průběhu onemocnění je pak palcový kloub postižen až v 90% nemocných dnou. Po kořenovém kloubu palce nohy jsou nejčastěji postiženými klouby kotník, kolenní kloub, tarsus. Z uvedeného vyplývá jasná predilekce postižení kloubů na dolních končetinách. Primární ataka bývá převážně monoartikulární a např. Kelly a spol uvádějí monoartritidu v 85 – 90%. Frekvence polyartikulární artritidy jako prvé manifestace kolísá u různých autorů od 3 – 14%.

Akutní dnavý záchvat je často doprovázen celkovými příznaky: horečkou, celkovou nevůlí, vegetativními symptomy, třesavkou, tachykardií a pocením. Typický dnavý záchvat odezní do 1 – 2 týdnů, vzácněji do 4 – 6 týdnů do úplné remise a nastává další období – fáze tzv. interkritické dny.

Období interkritické dny

Období mezi dnavými záchvaty se nazývá interkritickou dnou. Frekvence dnavých záchvatů je vysoce individuální a je obtížné se prognosticky vyjadřovat. Účinně prováděná léčba frekvenci záchvatů značně zmenšuje. Zpravidla čím je mladší pacient při prvé atace, tím lze očekávat těžší průběh onemocnění s častějšími, těžšími a polyartikulárními formami. Gutman ve své skupině nemocných s dnou diagnostikoval recidivu u 62% do 1 roku. 16% do 1 – 2 let, 11% od 2 – 5 let, u 4% do 10 let a u 7% nebyla v období do 10 let recidiva zaznamenána.

Chronická tofózní dna

Je definována přítomností tofů obsahujících depozita natrium urátu. Schematicky lze tofy rozdělit na tofy kostní a tofy měkkých tkání. Klasickou lokalizací tofů měkkých částí je ušní boltec (helix, méně často antihelix), dále kolem kořenového kloubu palce nohy, podél ulnárního okraje předloktí, na loktech, přičemž mohou způsobovat vakovité potažení burzy olecranonu, nad extenzorovými částmi drobných ručních kloubů na Achillově šlaše. Méně často se tofy vyskytují na víčkách, plicích, jako raritní byly popsány v perikardu a na srdečních chlopních.

V kostech se tofy nejčastěji lokalizují v subchondrální kosti a jsou průkazné na rentgenovém snímku, kde vytvářejí typickou morfu – cystická, jakoby průbojníkem vyražená projasnění. Kromě kosti se tofy vytvářejí v i kloubní chrupavce a v synoviálním pouzdru. V tofech se často sekundárně usazuje hydroxyapatit a vytváří na rtg snímku stíny kalcifikační sytosti. Tofy vznikají pomalu a nezpůsobují dlouhou dobu žádné obtíže. Někdy se mohou provalit ven, kdy dochází k vyprázdnění křídovitých hmot. Často pak vzniká sekundární infekce, vřed a velmi pomalé hojení.

Tofy přítomné v kloubní chrupavce a subchondrální kosti vedou ke vzniku chronické synovitidy a charakteristické destruktivní artropatii. Stadium chronické tyfózní dny je dále spojeno s rozvojem sekundární osteoartrózy, která se vedle tofů a polyartritidy podílí na konečném rozvoji těžkých, často bizarních deformit. Období od prvého akutního záchvatu do průkazu tofů kolísá v rozsahu 3 – 42 let, s průměrem kolem 12 let. Nález tofů při prvém akutním záchvatu je zcela neobvyklý u dny primární, ale tofy se nacházejí až v 0,5% při prvém záchvatu u dny sekundární, např. u nemocných s myeloproliferativními nemocemi u juvenilní dny nebo u Leschova-Nyhanova syndromu.

Bylo jasně prokázáno, že vznik tofů v průběhu neléčené primární dny je funkcí jednak doby od primární ataky a jednak výšky hyperurikémie.

Etiopatogeneze

Dna vzniká v souvislosti se zvýšenou hladinou kyseliny močové v séru tzv. hyperurikémií (u mužů 420 a µmol/l, u žen 360 a µmol/l). Hyperurikémii a dnu dělíme na primární a sekundární. U sekundárních forem nacházíme onemocnění, které vede k hyperurikémii, u dny primární žádné takové onemocnění průkazné není (tab.č.1). Z pohledu patofyziologie může být příčinou hyperurikémie buď nadprodukce kyseliny močové, nebo snížené vylučování kyseliny močové, nebo kombinace obou. U primárních dnavců nacházíme často méně snížené vylučování kyseliny močové nebo zvýšený příjem potravou. Příčinou hyperurikémie může být i geneticky podmíněný metabolický defekt např. deficit HGPRT (hypoxantin-guanin fosforibyl transferáza).

Tab. č. 1 Možné příčiny sekundární dny

I. Nadprodukce kyseliny močové

1. Myeloproliferativní a lymfoproliferativní onemocnění

2. Karcinomy

3. Hemolytické anémie

II. Snížené ledvinové vylučování

1. Chronická renální insuficience

2. Chronická otrava olovem

3. Vliv léků

4. Endokrinopatie a jiná vzácnější onemocnění

Při hyperurikémii je kyselina močová v krvi v přesyceném roztoku. Má tendenci vypadávat ve formě krystalů do kloubních tkání a zde vytvářet tofózní deposita. Za určitých okolností (vhodné pH, teplotě, dostatečném počtu krystalů), dochází k uvolňování krystalů do kloubního prostředí. Zde jsou krystaly obaleny IgG a následně fagocytovány polymorfonukleáry. Po lýze polymorfonukleárů se uvolňují enzymy a cytokiny, které iniciují perakutní dnavý háchvat. Zánět může být vyvolán i přímou interakcí Fc obalených krystalů s komplementem či membránou prozánětlivých buněk.

Diagnostika

V časném stadiu onemocnění může vzbudit podezření na dnavou artritidu:

  • Každá akutní monoartikulární artritida;
  • Každá diagnosticky nejasná, plíživě probíhající artritida u muže;
  • Společný výskyt kloubních obtíží a urolitiázy;
  • Kombinace nejasných kloubních obtíží s alespoň dvěma následujícími nálezy.
    • diabetes mellitus,
    • zvýšená hmotnost
    • arteriální hypertenze
    • předčasná, těžká arterioskleróza
    • hyperlipidémi
  • podezřelý rentgenový nález,
  • opakovaný průkaz hyperurikémie při nejasných kloubních obtížích nebo v přítomnosti mikroskopické hematurie nebo při anamnéze ledvinové koliky.

V současné době se používají kritéria vytvořená subkomisí Americké revmatologické společnosti v roce 1977 (Wallace a spol., 1977).

Jasná diagnóza dny je při průkazu krystalů natriumurátu, nejčastěji v kloubním výpotku. Dále je možnost diagnostikovat dnu při přítomnosti 6 klinických kritérií ze 12. Specificita a senzitivita při užití 6 kritérií se pohybuje kolem 90% (viz tab. 2)

Současný výskyt dny s jinými onemocněními. Epidemiologické studie potvrdily souvislost mezi výskytem arthritis urica a vysokým příjmem bílkovin a alkoholu, který vyúsťuje vedle hyperurikémie i v jiné chorobné stavy.

Jednoznačně byla potvrzena souvislost mezi nadváhou a hladinou urikémie. Zhubnutí často vede k normalizaci urikémie.

Tab. č. 2 Klasifikační kritéria pro dnavou artritidu

(Wallace a spol., 1977)

I. Jsou prokázány krystaly natriumurátu ve výpotku nebo v tyfózním depu chemicy v polarizačním či elektronovém mikroskopu nebo

II. Je přítomno 6 následujících kritérií:

  1. maximum zánětu první den
  2. více než jedna ataka
  3. monoartikulární artritida
  4. zarudnutí kůže na dkloubem
  5. bolest a zduření I.MTP
  6. jednostranné postižení I. MTP
  7. jednostranné postižení tarzálního kloubu
  8. podezření na přítomnost tofu
  9. hyperurikémie
  10. asymetrický otok kloubů
  11. subkortikální cysty na noze v rtg obraze
  12. negativní výsledek kultivace ve výpotku

Arteriální hypertenze se vyskytuje asi u 60% nemocných s primární dnou. V počátečním stadiu má charakter esenciální hypertenze s tendencí ke kolísání, později dochází k její fixaci.

Téměř všechny epidemiologické studie potvrzují častější poruchy metabolismu cukrů u dnavých nemocných. Prevalence diabetes mellitus u dny se udává 10 – 15%. Většinou jde o diabetes lehký, II. typu, který nevyžaduje léčbu inzulínem.

Poruchy metabolismu lipidů se vyskytují u 84% dnavých nemocných. Nejčastěji se nachází hypertriglyceridémie nebo kombinace hypertriglyceridémie a hypercholsterolémie. Izolovaná hypercholesterolémie je vzácnější. Dále se popisují snížené hodnoty HDL-cholesterolu, který má z hlediska vzniku ischemické choroby ochranný význam. Častý je také metabolický syndrom.

Dna a ledviny. Základní typy neuropatií u dny jsou urolitiáza, intersticiální dnavá nefritida a akutní selhání ledvin na podkladě akutní tubulární nekrózy. Urolitiáza se vyskytuje u 10 – 25% dnavých nemocných, což je asi tisíckrát častěji než v normální populaci.

Intersticiální dnavá nefritida je spojena s ukládáním krystalů natriumurátu v intersticiu ledvin a se vznikem zánětlivých změn. Nejčastější změnou je porušená koncentrační schopnost ledvin, albuminurie, která se vyskytuje u 20 – 40% nemocných dnou, dále dochází ke vzniku renální hypertenze.

Akutní selhání ledvin při akutní tabulární nekróze je naštěstí vzácné. Je spojeno s náhle vzniklou precipitací urátů v tubulech ledvin. Vyskytuje se téměř výlučně při radiační nebo chemoterapeutické léčbě lymfomů a leukémií.

Laboratorní vyšetření

Při akutním zánětu bývá i značně zvýšená sedimentace a CRP. V krevním obraze bývá leukocytóza. Diagnosticky důležitý je průkaz hyperurikémie (viz výše), i když je známo, že až k 20% záchvatů dochází při normální urikémii.

Synoviogram u dny je typicky zánětlivý. Jsou zmnoženy leukocyty, které dosahují 1 – 70 tis.mm3, přičemž podíl polymorfonukleárů činí kolem 70%. Viskozita výpotku je silně snížena. Koncentrace albuminu globulinu jsou proti normě značně zvýšené, podobně jako u zánětlivých výpotků jiné etiologie.

Průkaz krystalů natriumurátu. Krystaly natriumurátu mohou být prokázány buď v synoviálním výpotku, nebo v tofech. Materiál pro vyšetření se tedy získává buď při jehlové aspiraci intraartikulárního výpotku, nebo biopticky z tofu. Jestliže jde o tofus podkožní v měkkých tkáních, tak stačí jednoduchá přímá biopsie, jestliže jde o tofus chrupavce nebo v synovii, odběr se dělá artroskopicky. Při punkci stačí minimální množství materiálu /např. obsah jehly), který se rozetře na sklíčko.

Krystaly natriumurátu je možné prokazovat různými technikami, jak je uvedeno v tab. Nejjednodušší a všeobecně dostupná je metoda stanovení krystalů natriumurátu v polarizačním mikroskopu. Jestliže jsou polarizační filtry otočeny do polohy, že svírají pravý úhel, vznikne tmavé pole, ve kterém urátové krystaly jasně svítí. Někdy vzniká až tzv. obraz „hvězdného nebe“. Krystaly mají většinou jehlicovitý tvar, jsou dlouhé 2 - 20 µm a 0,5 – 2 µm široké. V akutním záchvatu je většina krystalů fagocytována a nacházíme je intracelulárně. Důležitý je průkaz dvojlomu: křemenný kompenzátor první třídy vložený mezi polarizační filtry vytváří červené pole, ve kterém se krystaly jeví jako modré, jestliže jejich osa probíhá paralelně s osou polarizovaného světla a žluté, jestliže jsou na ní kolmé.Krystaly natriumurátu jsou tedy silně negativně dvojlomné, na rozdíl od krystalů kalciumpyrofosfátu dihydrátu, které jsou slabě pozitivně dvojlomné.

Mezi nepřímé techniky průkazu řadíme jednak metody rentgenologické, jednak metody chemické – sem řadím některé barvicí techniky (murexidový test) a při podezření na tofus v tkáni je možné provést digesci urikázou.

Rentgenový obraz

Postiženy jsou končetiny, především menší klouby na nohou a rukou. Predilekční je postižení I. MTP kloubu. Tofy se mohou objevit kdekoliv, ale nejčastěji vznikají na hřbetu nohy a na kotníku a na extenzorové části loketních kloubů. Kostní eroze jsou ostře ohraničené, popisují se jakoby vyražené průbojníkem. Nejsou pro dnu zcela typické, vyskytují se i u jiných onemocnění (např. u revmatoidní artritidy). Někdy se vyskytují marginální eroze, nerozlišitelné od erozí při revmatoidní artritidě, které jsou výsledkem chronické synovitidy. Kloubní štěrbiny mohou být zúženy, většinou však méně než u revmatoidní artritidy. Při postupující nemoci někdy vznikají v blízkosti kloubů rozsáhlé osteolytické léze. Deformity a subluxace nejsou zcela běžné, ale mohou být způsobeny rozsáhlými interartikulárními tofy a sekundární osteoartrózou. Kloubní destrukce může vést k ankylózám. Někdy se vyskytují kalcifikace chrupavek, především vazivových, v kolenních kloubech a v zápěstí.

Diferenciální diagnóza dnavé artritidy

Přestože klinický obraz jak akutní, tak chronické dny je dosti specifický, v praxi dochází velmi často k diferenciálně diagnostickým omylům, a to ve smyslu plus i mínus. Nejdůležitější diferenciálně diagnostická onemocnění jsou v tab. č. 3

Tab. č. 3 Diferenciální diagnostika

Onemocnění, která způsobují nejčastěji diferenciálně diagnostické problémy

  • Aktivované artrózy, zvlášť na palci nohy, tzv. hallux rigidus, halllux vagus vagus
  • Polyartróza drobných kloubů rukou s Heberdenovými nodozitami
  • Psoritická artritida
  • Xantomy při hypercholesterolémii (dříve též lipidní dna“)
  • Septická artritida
  • Osteolýzy (např. diabetes mellitus)
  • Pseudodna
  • Nodální forma revmatoidní artritidy
  • Léze při ischemické chorobě dolních končetin¨
  • Calcinosis circumscripta (vápenná dna)
  • Artropatie spojená s ukládáním hydroxyapatitu

Terapie

Tab. č. 4 Základní principy léčby dny

Akutní dna

kolchicin

nesteroidní antirevmatika

kortikoidy

neměnit hladinu kyseliny močové

Intermitentní fáze

korekce hyperurikémie – režimová opatření

medikamentózní léčba

Rekurentní nebo chronická dna

profylaktické dávky kolchicinu

nesteroidní antirevmatika

trvalé snižování hyperurikémie

Dietní opatření

Nemocní by se měli vyhýbat potravinám s vysokým obsahem purinů, které mohou být vyvolávajícím momentem záchvatu. Patří mezi ně vnitřnosti, silné masové vývary, zvěřina, plody moře, kakao atd. Redukce hmotnosti a snížený příjem alkoholu vedou ke snížení jak urikémie, tak sérových triglyceridů a cholesterolu. U nemocných s litiázou nebo při urikosuremické léčbě doporučujeme příjem tekutin kolem 2 litrů denně. Při kyselé moči podáváme alkalické látky. Dietní opatření dále upravujeme podle dalších asociovaných chorob (hypertenze, hyperlipoproteinémie, diabetes).

Medikamentózní terapie

Léčbu dny je možné rozdělit na léčbu v období akutních artritických projevů a na hyporurikemickou léčbu v období mimo záchvat v době chronické tofózní dny.

Kolchicin se používá pro léčbu akutního záchvatu již několik století. Jeho účinek je spojen se zábranou uvolňování chemotaktických působků během fagocytózy urátových krystalů neutrofilními leukocyty. Kromě toho inhibuje ještě migraci leukocytů a fagocytózu. Limitujícím faktorem užití kolchicinu je vysoký výskyt gastrointestinálních obtíží, především průjmů, často ještě dříve, než nastoupí vlastní protizánětlivý účinek. Při prvním záchvatu má aplikace kolchicinu navíc význam diagnostický, i když může ovlivnit i pseudodnavý záchvat nebo akutní kalcifikující periartritidu. Podáváme úvodní dávku 1 mg, pak 0,5 mg v intervalu 2 hodin, až do dosažení úlevy nebo objevení se průjmů. Nepřekračujeme dávku 6 mg první den, pak již s dávkou klesáme nebo lék vysazujeme.

Alternativou kolchicinu jsou nesteroidní antirevmatika (NSA). Nejčastěji se používají stále indometacin a diclofenac, ale bez užití jakéhokoliv NSA. Používáme maximální dávky první den a pak dávky redukujeme.

Vhodným postupem je i injekční aplikace steroidu. Je nutné mít jistotu, že nejde o septický kloub. Steroidy se dají podat i celkově (20 – 60 mg) na přechodnou dobu.

V době akutního záchvatu nikdy nezahajujeme hyporurikemickou léčbu ani nezvyšujeme dávku antiuretik. Zavedenou hypourikemickou léčbu neměníme. Nepodáváme salicyláty. Kloub ponecháme v klidu, vhodná je zvýšená poloha a studené obklady.

Terapie v období interkritické a chronické dny. Indikace po zavedení hypourikemické léčby jsou:

  • častý výskyt dnavých záchvatů;
  • výsky komplikací hyperurikémie a dny;
  • vývoj tofů;
  • vznik hypertenze;
  • postižení ledvin;
  • nemocní s permanentně vyšší hladinou kyseliny močové než 540 µmol/l, kteří již prodělali záchvat, protože je u nich zvýšeno riziko vzniku komplikací.

Allopurinol působí asi jako 50% inhibitor xantinoxidázy. Doporučuje se zahajovat 200 mg denně, přičemž u některých nemocných je nutno dávkování zvýšit na 300 – 800 mg, jiní naopak vystačí se 100 mg.

Urikosurika zvyšují vylučování močové kyseliny močí. Většinou zabraňují její zpětné resorpci v tubulech ledvin. Benzbromaron se podává 1 tbl. ā 100 mg denně, ale u části nemocných vystačíme s 50 mg nebo 100 mg obden.

Při rozhodování mezi allopurinolem a urikosurikem postupujeme takto: allopurinol je zásadně indikován u nemocných s výraznou nadprodukcí močové kyseliny (více než 4,2 mmol/24 h). U těchto stavů jsou urikosurika kontraindikována. Naopak indikována jsou u nemocných, kde lze předpokládat poruchu renální eliminace močové kyseliny, tzv. hypoexkretorů bez renálního postižení můžeme zvolit jakýkoli preparát.

Při zahajování hypourikemické léčby doporučují někteří autoři současné podávání subklinických dávek kolchicinu 2x 0,5 mg denně. Při této kombinaci byl prokázán nižší výskyt dnavých záchvatů. Ve stadiu chronické artritidy podáváme navíc nesteroidní antirevmatika.

Průběh

Průběh dny je velmi těžce odhadnutelný. Existuji pacienti s jedním či málo záchvaty za život. U části pacientů se záchvaty opakují častěji a někdy bývají po úvodních monoartikulárních projevech další záchvaty polyartikulární. Asi 5% pacientů přechází do stadia chronické dnavé artritidy. Úmrtnost na selhání ledvin je vzácná. Nejčastější příčinou úmrtí jsou komplikace ICHS, které vznikají v souvislosti s častým výskytem rizikových faktorů ICHS při dně.

Shrnutí

Dnavá artritida je krystaly indukované onemocnění vznikající u nemocných hyperurikémií. Postihuje více muže než ženy, přičemž výskyt v populaci je 0,5 – 1%. Projevuje se epizodickými, akutními atikami na I. MTP nebo v jiných kloubech u části nemocných přechází do stadia chronické artritidy. Podstatou onemocnění je tvorba krystalů natrium urátu v kloubech a zánětlivé reakce na jejich přítomnost.

Diagnostika dny se opírá buď o průkaz krystalů v punktátu z kloubu či kloubní biopsie, anebo z kombinace klinických příznaků. V diferenciální diagnóze akutní dny vylučujeme především septickou artritidu, v diferenciální diagnóze chronické dny revmatoidní artritidu či podobné jednotky. Akutní dnavý záchvat se léčí buď kolchicinem, nesteroidními antirevmatiky nebo kortikosteroidy, u chronické dny se navíc přidávají opatření (dieta plus léky) ke snížení urikémie.

Většina pacientů má několik dnavých záchvatů ročně, malá část přejde do stadia chronické dnavé artritidy.

Autor: Prof. MUDr Karel Pavelka, DrSc.


Literatura:
1. Žitňan D, Pavelka K. Artropatie indukovaná krystaly. In: Pavelka K, Rovenský J. Klinická revmatologie. Galén, Praha, 2003, s. 443-458
2. Mc Carty DJ. Crystal identification in human synovial fluids. Rheum Dis North Am 1988, 14, s: 269-288
3. Pavelka K. Terapie dny. In: Pavelka K. a kol. Farmakoterapie revmatických onemocnění. Grada, Praha 2003, s: 345-351
4. Zhang W, Roberty M, Pascal E et al. Eular evidence based recommendations for gout – Part I Diagnosis: Report of a Task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2006doi: 10.1136/ard.2006.055251

Design and code by webmaster