Detail hesla - Ankylozující spondylitida

Ankylozující spondylitida



Slovníková definice
Systémové chronické zánětlivé onemocnění s predilekcí axiálního postižení: zánětlivé změny se odehrávají primárně v místech inzerce šlach a ligament (entezitida). Základním příznakem je zánět sakroiliakálních kloubů (sakroiliitida). Příčina onemocnění není známá, existuje zde genetická predispozice spojená s přítomností antigenu HLA B27 u 95 % případů onemocnění. Onemocnění postihuje více muže než ženy a nejčastější je vznik onemocnění ve třetí věkové dekádě. Základním klinickým příznakem je chronická bolest v dolních zádech spojená s ranní ztuhlostí. V pozdějších stadiích vznikají i bolesti hrudní a krční páteře. Dalšími příznaky axiálního postižení jsou bolesti na hrudi při artritidě kostoklavikulárních kloubů a bolesti kyčelních a ramenních kloubů. Bolesti periferních kloubů vznikají při artritidě. Ta bývá nejčastěji ve formě nesymetrické oligoartritidy dolních končetin. Typickou artritidou pro spondylartritidy všeobecně je daktylitida. Další významnou manifestací je entezitida. Objektivně nacházíme bolestivost SI kloubů, postupné omezení rozvíjení páteře a vznik zvýšené hrudní kyfózy. Dále dochází k omezeným exkurzím hrudníku při vdechu a výdechu. V diagnostice hrají kromě klinických příznaků důležitost i kritéria rentgenová. Základním rentgenovým příznakem je sakroiliitida a dále vznik syndesmofytů na páteři. Finálním příznakem může být ankylóza celé páteře, kdy jsou osteoporotická obratlová těla přemostěna osteofyty, a mohou tak vytvářet i obraz tzv. bambusové páteře. V časných stadiích však není ¬sakroiliitida na běžném rentgenovém snímku průkazná, ale přítomnost zánětu SI kloubů lze prokázat na magnetické rezonanci. Kromě skeletálních příznaků se u AS vyskytují i extraskeletální manifestace, jako je akutní přední uveitida, idiopatické střevní záněty, psoriáza, aortitida a amyloidóza. Základem léčby AS je dlouhodobá (celoživotní) rehabilitace, a to především pravidelné specializované cvičení, které působí proti postupnému ztuhnutí páteře. Z farmakologických postupů se v první linii používají nesteroidní antirevmatika. Z chorobu modifikujících léků je u AS účinný pouze sulfasalazin u forem s periferní artritidou. U mono- či oligoartikulárních forem jsou účinné lokálně podávané glukokortikoidy. Nejúčinnějším postupem u AS je nasazení TNF blokujících léků, které působí velmi účinně na všechny složky skeletálních i mimoskeletálních manifestací AS.

Plná definice
Jde o zánětlivé revmatické onemocnění charakterizované klinicky chronickými bolestmi v dolních zádech a později i celé páteři, jehož podkladem je zánět sakroiliakálních kloubů a dlouhých páteřních ligament (spondylitida). Rozlišujeme formu axiální (pouze postižení páteře), formu rhizomelickou (současné postižení kořenových kloubů) a formu periferní (současně periferní artritida nejčastěji ve formě asymetrické oligoartritidy).

Patogeneze

Patogeneze AS není zcela objasněna. Z genetických a rodinných studií vyplývá výrazná úloha antigenu HLA B27, ale i některých dalších genů. Ze zevních vyvolávajících faktorů se nejvíce diskutuje možná úloha střevních bakterií, a to jak patogenních, tak běžné flóry, které mohou vést k imunopatologickým změnám na střevní sliznici a mohou mít význam pro vznik kloubního syndromu.

Epidemiologie

Výskyt AS kolísá od 0,1 % do 1 %. Výskyt se také liší geograficky, je podstatně vyšší na severu (Aljaška, Sibiř) než kolem rovníku. V České republice jsme nalezli prevalenci 0,1 %. Používali jsme ale kritéria pro definitivní AS. Při použití novějších diagnostických kritérií, která zahrnují i časné a někdy ještě nediferencované formy, se odhaduje výskyt v západní Evropě na 0,5 %, což se již blíží výskytu RA. Muži jsou postiženi v poměru 2–3 : 1.

Klinický obraz

Klinické projevy ankylozující spondylitidy (AS) se dají rozdělit do následujících skupin (Tab. 1): axiální postižení, periferní artritida, entezopatie, mimokloubní projevy.

Tab. 1 – Klinické projevy ankylozující spondylitidy

axiální
• bolesti v zádech - sakroiliitida
• bolesti na hrudi – artritida kostoklavikulárních kloubů
• bolesti kyčlí a ramenních kloubů – artritida

periferní
• entezopatie
• periferní artritida
• daktylitida

mimokloubní
• akutní přední uveitida
• aortitida
• ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc
• osteoporóza
• amyloidóza

Axiální příznaky: Základním projevem je zánětlivá bolest v dolních zádech, která je projevem zánětu sakroiliakálních kloubů – tzn. sakroiliitidy. Typicky je lokalizována do dolních zad (lumbální nebo dorsolumbální oblasti). Někdy bolest vyzařuje do hýždí. Bolest začíná zpravidla plíživě, po několika měsících se stává chronickou. Pro zánětlivou bolest je typické, že často vzniká v druhé polovině noci a pacienta vzbudí. Zlepšuje se rozcvičením. Bývá spojena s ranní ztuhlostí. Kombinace těchto příznaků vytváří vysoké podezření na spondylartritidu (Tab. 2). Onemocnění zpravidla začíná na sakroiliakálních kloubech a postupuje vzhůru a postihuje další oblasti páteře spondylitidou, což se klinicky projevuje jako bolest a ztuhlost hrudní a krční páteře. Mezi axiální příznaky se řadí i bolesti na přední stěně hrudní, které jsou korelátem artritidy sternokostálních a sternoklavikulárních kloubů. Mezi axiální postižení patří i artritida ramenních a kyčelních kloubů. Především postižení kyčelních kloubů (koxitida) je závažné a může vést k destrukci kloubů a nutnosti provést aloplastiku.

Tab. 2 – Zánětlivá bolest v zádech podle expertů ASAS (chronický back pain > 3 měsíce)

* věk < 40 let
* plíživý začátek
* zlepšení s rozcvičením
* žádné zlepšení v klidu
* bolest v noci

Periferní artritida je méně častá než axiální postižení. Nejčastěji jde o oligoartritidu nesymetrickou, přechodnou a migratorní s preferencí na dolních končetinách. Typickým nálezem pro spondylartritidy je daktylitida. Při ní jsou postiženy interfalangeální klouby na stejném prstu ve formě paprsku a navíc ještě šlacha. Celý prst pak budí dojem párku, tzv. párkovitý (sausage) prst. Někdy se však může jednat o symetrickou polyartritidu s postižením horních končetin připomínající revmatoidní artritidu.

Klinické vyšetření u AS je velmi důležité. Při vyšetření sakroiliakálních kloubů používáme Mennelův manévr. Dále vyšetřujeme rozvíjení páteře ve třech rovinách. Používáme k tomu Schoberův test (minimální vzdálenost 5 cm), vzdálenost okciput a kolmá stěna – tzv. flèche (maximálně 2 cm) a dále expanze hrudníku (minimálně 5 cm, u starších pokles, rozdíl menší než 2,5 cm je patologický). Postupně dochází ke vzniku, zvětšování a fixaci zvýšené hrudní kyfózy, která je pro onemocnění charakteristická (Obr. 1).

Obr. 1 – Hrudní kyfóza typická při AS



Mimokloubní projevy: Akutní přední uveitida se vyskytuje až u 40 % pacientů ve formě akutních vzplanutí, která obvykle odezní. Projevuje se jako bolest a zarudnutí oka, zhoršeným vizem, zvýšeným slzením, fotofobií a miózou. Prognóza je obvykle dobrá, ale při častých recidivách a nedostatečné léčbě mohou vznikat komplikace ve formě synechií, katarakty a degenerace makuly.

Kardiální komplikace se vyskytují asi v 9 %, a to ve formě aortitidy, aortální insuficience a převodních poruch. Perikarditida je méně častá.

Gastrointestinální manifestace podle některých studií postihují až 50 % nemocných s AS. Může jít o klinicky manifestní
a při kolonoskopii makroskopicky viditelné léze při ulcerózní kolitidě či Crohnově nemoci nebo o pouze při mikroskopii průkazné zánětlivé změny.

Méně časté je u AS postižení plic (fibróza, ztluštění pleury) a renální (sekundární AA amyloidóza, IgA nefropatie, intersticiální nefropatie po užívání NSA).

Osteoporóza obratlových těl je poměrně častá. Velmi obtížně se prokazuje pomocí metodiky DEXA, protože snížená kostní denzita obratlových těl je maskována syndesmofyty. Osteoporóza u AS je oproti primární OP atypická v řadě aspektů – postihuje často mladé muže, poměrně rychle se rozvíjí a má odlišnou lokalizaci – postihuje především krční a bederní páteř. Zde pak především zadní části obratlů. Poměrně často dochází k osteoporotickým frakturám, které mají i neurologické komplikace.

Zobrazovací metody

Základním kritériem pro průkaz AS je nález sakroiliitidy, která je také obvykle prvním rentgenovým projevem AS. Postižení je obvykle bilaterální a symetrické. Charakteristickým nálezem je vznik kostních erozí, dále nepravidelná šířka kloubní štěrbiny, kde se mohou vyskytovat zúžení i rozšíření, ale současně se mohou vyskytovat i změny osteosklerotické. Finálním stadiem postižení SI kloubů je jejich ankylóza. Iniciální změnou na páteři jsou malé erozivní změny v předních rozích obratlů, které vedou k jejich typickému zečtvercovatění (tzv. spondylitis anterior). Dále pak dochází k osifikaci úponů ligament a vzniku syndesmofytů, které mohou vést k ankylóze části či celé páteře (Obr. 2). Syndesmofyty obvykle vznikají nejprve na LS páteři a postupují vzhůru až na krční páteř, u menší části pacientů mohou určitou část páteře přeskočit. Podle lokalizace zánětlivých změn na páteři se rozlišují jednotlivá stadia AS: st. 1 – unilaterální postižení SI kloubů, st. 2. – bilaterální postižení SI kloubů, st. 3 – postižení LS páteře, st. 4 – postižení Th páteře a st. 5. – postižení krční páteře. Stadia tedy znamenají lokalizaci změn, nikoliv závažnost, jak se často interpretuje. Dalšími změnami na páteři jsou erozivní změny na apofyzeálních kloubech, spondylodiscitida, atlantoaxiální subluxace a osteoporóza. Na kyčlích mohou vznikat změny při koxitidě – zúžení kloubní štěrbiny, destrukce, vzácněji ankylóza. Z dalších zobrazovacích metod se uplatňuje především magnetická rezonance při detekci časných změn na SI kloubech. Pro časná stadia AS jsou charakteristické zánětlivé změny pří osteitidě, kterou reprezentuje otok kostní dřeně či přítomnost výpotku. Dále pak rychle vznikající malé erozivní změny. Magnetická rezonance vytlačila z používání scintigrafii, a to pro svoji lepší specificitu. K zobrazení strukturálních změn SI kloubů lze použít i CT, při kterém je však větší radiační zátěž.

Obr. 2



Laboratorní vyšetření

Nejdůležitějším vyšetřením jsou reaktanty akutní fáze, které jsou většinou zvýšené, ale mohou být i normální. Pro hodnocení aktivity AS se zdá být lepším ukazatelem CRP než sedimentace erytrocytů. U aktivních případů se vyskytuje i mírná normocytární a normochromní anémie. Antigen HLA B27 se vyskytuje u 90– 95 % případů nemocných s AS. (Výskyt HLA B27 v české populaci je 8 %.) Vyšetření synoviálního výpotku je typicky zánětlivé, tzn. více než 2000 buněk ve výpotku. Periodicky je také nutné u AS vyšetřovat moč k vyloučení proteinurie a možné amyloidózy.

Diagnóza a klasifikace

Pro diagnózu AS se doposud používala tzv. newyorská kritéria (Tab. 3).

Tab. 3 – Modifikovaná kritéria pro ankylozující spondylitidu (New York 1984)

Klinická kritéria :
* Bolest v dolních zádech a ztuhlost delší než 3 měsíce, která se zlepšuje rozcvičením, ale nezlepšuje se v klidu.
* Omezená hybnost bederní páteře v sagitální a frontální rovině.
* Omezené expanse hrudníku, relativně k normálním hodnotám, korelováno na věk a pohlaví.

Rentgenové kritérium :
* Sakroiliitida stupně 2 bilaterálně nebo stupně 3-4 unilaterálně.
* Definitivní diagnosa AS je splněna, když rentgenové kritérium je současně splněno s alespoň jedním kritériem klinickým

Pro splnění kritérií AS bylo nutné splnit jednak rentgenové kritérium (přítomnost sakroiliitidy) a dále pak všechna tři klinická kritéria: zánětlivá bolest v dolních zádech, omezené rozvíjení páteře ve třech rovinách a omezené dechové exkurze hrudníku. Vývoj rentgenově průkazné sakroiliitidy je však relativně pomalý a interpretace časných změn není jednoduchá. Docházelo tak často ke zpoždění v diagnóze, když dle našich vlastních dat interval mezi prvními bolestmi v zádech a stanovením diagnózy činil v průměru až 9 let. Proto byla navržena nová dia¬gnostická kritéria pro časné formy AS v době, kdy ještě není rentgenově průkazná sakroiliitida (Obr. 2). Diagnózu časné formy AS je možné udělat buď při přítomnosti sakroiliitidy na rtg či MRI a splnění jednoho specifického klinického příznaku, nebo alternativně při pozitivitě HLA B27 a přítomnosti 2 specifických klinických příznaků.

Podle distribuce skeletálního postižení můžeme dělit AS na formy čistě axiální, rhizomelické a periferní. Podle lokalizace zánětlivých změn na rtg do stadií 1–5 (viz výše). Dále by se měla u AS hodnotit klinická aktivita, přičemž validním numerickým ukazatelem aktivity u AS je index BASDAI.

Terapie

Základem úspěšné léčby AS je včasná diagnóza, dále určení aktivity AS a návrh komplexního terapeutického plánu pro individuálního pacienta. Součástí první návštěvy pacienta při stanovení diagnózy AS by měla být edukace pacienta a jeho motivace pro pravidelné dlouhodobé (nejlépe celoživotní) cvičení. Rehabilitace by se měla sestávat ze specializovaného cvičení, které působí proti přirozené tendenci neléčené AS, tzn. postupnému ztuhnutí páteře. Rehabilitace je účinná i jako jediné opatření, ale i v kombinaci s farmakologickými prostředky. Vhodná je kombinace každodenního individuálního cvičení se skupinovým cvičením v odborném zařízení. U nemocných s AS je indikována i každoroční lázeňská léčba. V případě bolestí v zádech či periferních kloubech se doporučuje i fyzikální léčba (elektroterapie, balneoterapie, léčba teplem, chladem), i když o účinnosti této léčby není mnoho objektivních důkazů.
Základem farmakologické léčby AS jsou nesteroidní antirevmatika. Účinnost NSA nastupuje během 48– 72 hodin a je dlouhodobá. Historicky je známá výborná účinnost fenylbutazonu a indometacinu, ale později byla zkoušena téměř všechna NSA. Specifickou indikaci u AS má např. meloxikam nebo celekoxib. NSA mají u AS větší význam než např. u revmatoidní artritidy. U většiny pacientů je jejich protizánětlivý efekt dostatečný a nevyžaduje aplikaci dalších léků. Bazální program cvičení v kombinaci s NSA pak vede k dostatečnému klinickému efektu u většiny pacientů. S výhodou se u AS aplikují NSA s dlouhým poločasem, která zaručují nemocným klidný spánek a zkrácení doby ranní ztuhlosti. Není zatím zcela jasné, zdali je vhodnější doporučovat nemocným používání NSA jen při bolestech (podle volby), nebo pravidelné denní užívání. Pravidelné užívání NSA vedlo ve 2 studiích ke zpomalení rentgenové progrese onemocnění. Na druhé straně je spjato s vyšším výskytem nežádoucích účinků, především gastrointestinálních a renálních. Při nedostatečném účinku NSA nebo jejich nesnášenlivosti je možné u AS používat i slabá a přechodně při velkých bolestech i silná opioidní analgetika.

Syntetické chorobu modifikující léky RA (DMARDs) byly také zkoušeny u AS. Jediný účinný DMARD je sulfasalazin u forem AS s periferní artritidou. Nebyl prokázán vliv žádného DMARD na axiální příznaky. Rovněž systémové podávání glukokortikoidů není průkazně účinné. Naproti tomu se doporučuje intraartikulární podávání glukokortikoidů při přetrvávající monoartritidě, ev. i aplikace do místa entezitidy.

Novou kvalitu do léčby AS přinesly TNF blokující léky. Byly zavedeny do léčby na základě nálezu výrazné exprese RNA pro TNF v synoviální membráně SI kloubů. TNF alfa je prozánětlivý cytokin, který hraje důležitou úlohu jak ve vzniku a udržování chronického zánětu, tak aktivací osteoklastů také při destrukci kosti. Účinnost TNF blokátorů u AS byla prokázána v krátkodobých i dlouhodobých studiích u všech tří preparátů blokujících TNF – tzn. infliximabu, etanerceptu i adalimumabu. Při aplikaci infliximabu se používají vyšší dávky než u revmatoidní artritidy, tzn. 5 mg/kg/ každých 6 týdnů i. v., při aplikaci etanerceptu (50 mg s. c. týdně) a adalimumabu (40 mg každý druhý týden s. c.) je dávkování stejné jako u revmatoidní artritidy. Na rozdíl od RA se u ankylozující spondylitidy tyto léky používají jako monoterapie bez metotrexátu, a to včetně infliximabu. Klinická účinnost blokátorů TNF alfa u AS nastupuje velmi rychle, často již během 2–4 týdnů. Ustupují bolesti v zádech, zlepšuje se funkce i kvalita života, normalizují se reaktanty akutní fáze. Objektivně lze prokázat ústup zánětu na SI kloubech i na páteři pomocí magnetické rezonance. Bylo prokázáno, že blokátory TNF alfa u AS ovlivňují všechny aspekty zánětu – jak axiální postižení (bolesti v zádech, na hrudníku a kyčlích), tak periferní artritidu a v neposlední řadě i entezitidu, která bývá jinak velmi špatně ovlivnitelná. Zdali zpomalují TNF blokátory rentgenovou progresi AS, není v tuto chvíli jednoznačně prokázáno. Kromě skeletálních příznaků ovlivňují TNF blokátory příznivě i mimokloubní projevy AS. V klinických studiích docházelo ke snížení počtu vzplanutí akutní přední uveitidy, byly redukovány příznaky idiopatických střevních zánětů a psoriázy. Výsledky z registrů biologické léčby ukazují i na možné snížení kardiovaskulární mortality.

Indikací pro podávání anti-TNF léčby u AS dle návodů odborné společnosti je: a) selhání dosavadní léčby, NSA u axiální formy, sulfasalazinu u periferní artritidy a i. a. glukokortikoidů u monoartritidy; b) přetrvávající vysoká aktivita AS hodnocená pomocí indexu BASDAI většího než 4; c) CRP vyšší než 10 mg/l; d) žádné kontraindikace léčby (viz léčba anti-TNF v léčbě RA). Kromě konzervativní léčby se v indikovaných případech používá u AS také léčba chirurgická. Při destrukci kyčelních kloubů se aplikují totální náhrady kloubů. Při výrazných kyfotických deformitách hrudní páteře se používají zřídka korekční osteotomie. Při vzniku kompresivních fraktur z osteoporózy s neurologickými příznaky je nutné provést stabilizační operaci páteře.

Prognóza

AS byla považována za méně závažné onemocnění než RA, co se týče poklesu funkce a vzniku možné disability. Poslední výzkumy však ukazují, že je AS onemocnění stejně závažné. V našem výzkumu jsme na velkém souboru pacientů zjistili, že po 15 letech onemocnění je 60 % pacientů s AS v plném či částečném invalidním důchodu. Onemocnění má závažnější průběh u mužů nositelů HLA B27 s výskytem v mladším věku. Prognóza se zhoršuje při postižení kyčelních kloubů a závažné periferní polyartritidě. Jako většina zánětlivých onemocnění zvyšuje chronický zánět riziko vzniku aterosklerózy.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů


Literatura:
Pavelka K., Rovenský R. et al.: Klinická revmatologie. Galén 2003
Pavelka K. et al.: Farmakoterapie revmatických onemocnění. Grada 2005
Klener P. et al.: Vnitřní lékařství. Galén 1999
Isenberg D.A. et al.: Oxford Textbook of Rheumatology, 3rd edition, Oxford University Press 2004


Doporučená literatura z nakladatelství Triton:

nakladatelství Triton
Základy ortopedie




Přiložené soubory
Design and code by webmaster