Detail hesla - Artritida enteropatická

Artritida enteropatická



Slovníková definice
Jeden z typů seronegativních spondylartritid, asociovaná se střevním zánětem při ulcerózní kolitidě, Crohnově chorobě, Whippleově chorobě a při jejunoileálním bypassu, vzácně při glutensenzitivní enteropatii. Stejně jako u ostatních spondylartritid je významným společným znakem těchto onemocnění náchylnost k postižení axiálního skeletu, velkých periferních kloubů a entezí spolu s kožními, slizničními, očními a někdy i hepatálními projevy.

Plná definice

Epidemiologie

Výskyt proktokolitidy se pohybuje mezi 35–70 případy na 100 000 obyvatel, z toho artritida se objevuje průměrně u 10 %. Výskyt artritidy je vyšší u střevních komplikací proktokolitidy, jako je peritoneální absces nebo pseudomembranózní polypóza. Artritida se také častěji vyskytuje při současných jiných extraintestinálních projevech, jako je aftózní stomatitida, erytéma nodózum, pyoderma gangrenózuám nebo uveitidy. Crohnova choroba se pak vyskytuje u 75 jedinců na 100 000 obyvatel, výskyt periferní artritidy u ní je u 10–20 %. Intestinální komplikace nezvyšují výskyt artritidy u Crohnovy choroby, artritida je však častější, pokud se současně vyskytují jiné extraintestinální manifestace. Postižení u obou pohlaví je v případě ulcerózní kolitidy i Cronhnovy choroby ekvivalentní. Whipleova choroba je vzácné onemocnění, kdy artritida postihuje až 60–90 % postižených. Syndrom „bypassové artritidy a dermatitidy“ s e vyskytuje u 10–50 % operovaných, častěji u žen, a to zpravidla do 1 roku od provedené operace.

Symptomatologie

Projevy kloubního postižení je podobné u ulcerózní kolitidy i Crohnovy choroby, i když lze identifikovat řadu odlišností. Společným znakem je náchylnost k asymetrickému postižení velkých kloubů, především dolních končetin. Onemocnění se zpravidla manifestuje jako séronegativní migrující oligoartritida, postihující v pořadí podle četnosti: koleno, hlezno, loket, proximální interfalangeální a metakarpofalangeální klouby, dále rameno, kyčle, zápěstí a další. Proximální interfalangeální klouby jsou častěji postiženy u proktokolitidy. Asociace s výskytem antigenu HLA-B27 významně zvyšuje riziko vývoje axiálního postižení, které může být identické s ankylozující spondylitidou, postižení páteře však může probíhat i asymptomaticky. Průběh spondylitidy je nezávislý na aktivitě střevního postižení, zatímco průběh periferní artritidy má zpravidla k aktivitě střevního zánětu vztah. Z extraartikulárních manifestací je pro enteropatické artritidy typický výskyt entezopatií, zejména v oblasti pat. Paličkovité prsty a uveitida se vyskytují o něco častěji u Crohnovy choroby. Z kožních manifestací je poměrně běžný výskyt erythema nodosum, erythema multiforme, pyoderma gangrenosum, může se vyskytovat i vaskulitida. Ze slizničních projevů je typický výskyt aftózních ulcerací . Poměrně častou komplikací, a to více u proktokolitidy, je vývoj hepatopatie. Rentgenový nález periferní artritidy je zpravidla chudý, zahrnuje periartikulární porózu, zúžení kloubní štěrbiny, eroze jsou jen zřídka. Příznačným nálezem jsou periostitidy. Rentgenový nález na páteři může být v případě enteropatické spondylitidy identický s obrazem ankylozující sypondylitidy, může se však vyskytovat jen izolovaná sakroileitida. Na páteři je pak typický vývoj tzv. parasyndezmofytů , které se tvarem mírně odlišují od syndezmofytů, u pacientů s idiopatickými střevními záněty se však mohou vyskytovat obě tyto hyperostotické formace společně. U Whippleovy choroby bývá až u 50 % izolovaným prodromálním příznakem onemocnění polyartritida, která může předcházet střevní manifestaci až několik desetiletí. V období manifestace střevního syndromu trpí nemocní obvykle akutní oligoartritidou, která je často prchavá a obvykle spontánně ustupuje, postihuje predilekčně klouby dolních končetin. Syndrom „bypassové artritidy a dermatitidy“ postihuje hlavně kolena, kotníky, prsty, zápěstí a ramena. Artritida je u ní poměrně velmi bolestivá v porovnání s malými objektivními známkami zánětu.

Častý je výskyt kožních projevů, jako jsou makulózní, papilózní, pustulózní či urtikariální eflorescence.

Etiopatogeneze

Je nejasná, iniciační roli zřejmě hrají dosud neznámé mikroorganismy ve střevě, které spouštějí imunopatologickou reakci. Jak u proktokolitidy, tak u Crohnovy choroby, byla identifikována řada protilátek, například lymfocytotoxické protilátky, jejich úloha v patogenezi je však značně nejistá. U jejunoileálního bypassu jasnou úlohu v patogenezi vzniku artritidy hraje pomnožení střevních bakterií ve slepé střevní kličce. U Whipleovy choroby byla jako původce onemocnění zjištěna aktinobakterie Tropheryma whippelii, která byla identifikovaná v tyčkovitých inkluzích ve střevní stěně, lymfatických uzlinách, ale i vzácně i v mozku postižených jedinců.

Diagnostika

Je založena na současném výskytu artritidy a průkazu některého ze střevních onemocnění, přesnou diagnózu tedy určujeme vždy ve spolupráci s gastroenterology. Při stanovení diagnózy pak často pomáhá výskyt typických extraartikulárních manifestací, jako je erythema nodosum, pyoderma gengrenosum, uveitida nebo ulcerózní stomatitida. Pozitivita antigenu HLA-B27 je u idiopatických střevních zánětů asi u 25 %, při asociaci s bilaterální sakroileitidou se výskyt zvyšuje na 70 %. Po přítomnosti zánětu v oblasti sakroiliakálních kloubů tedy pátráme vždy, i když postižení axiálního skeletu může probíhat inaparentně.

Diferenciální diagnóza

Na prvním místě odlišujeme vždy artritidy při jiných spondylartritidách, diagnostiku nám pak zjednodušuje průkaz zánětlivého střevního onemocnění. Pokud je střevní onemocnění dosud neznámé, v diferenciální diagnóze uvažujeme i o séronegativní revmatoidní artritidě, musíme dále odlišit i krystalové artropatie.

Terapie

Nesteroidní antirevmatika jsou účinná v léčbě periferní artritidy a axiálního postižení, mohou však vyvolat slizniční léze a vést k exacerbaci onemocnění. V poslední době byla v několika studiích prokázána bezpečnost podávání některých koxibů ( celekoxib, etorikoxib) při léčbě kloubních projevů u zánětlivých střevních onemocněních. Při axiálním postižení na prvním místě stojí pravidelné každodenní cvičení. U periferní artritidy je lékem volby sulfasalazin. Pokud axiální postižení odpovídá ankylozující spondylitidě, při vysoké aktivitě onemocnění můžeme přistoupit k anti-TNFα terapii (v případě idiopatických střevních zánětů je lékem volby infliximab ).

Průběh

Artritida zpravidla odezní během několika měsíců až týdnů, u většiny nemocných se však často opakuje především v prvních letech průběhu choroby. Asi u 20 % se může vyskytovat chronická artritida trvající déle než rok. V některých případech má onemocnění průběh identický s ankylozující spondylitidou. U proktokolitidy aktivita kloubního syndromu kolísá obvykle paralelně s aktivitou střevního zánětu, artritidy mohou vymizet po kolektomii. Aktivita artritidy také zpravidla u tohoto onemocnění souvisí s výskytem extraartikulárních příznaků. U Crohnovy choroby naopak intestinální komplikace nezvyšují výskyt artritidy a odpověď na střevní chirurgii také není tak veliká, jako u proktokolitidy. Výskyt periferní artritidy je ale častější u pacientů s extraartikulárními manifestacemi, jako je erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, uveitida či ulcerózní stomatitida. Ankylozující spondylitida se může manifestovat před střevním syndromem, může ho i následovat, ale probíhá nezávisle na střevní aktivitě. U Whippleovy choroby aktivita kloubního onemocnění kolísá nezávisle na aktivitě střevního syndromu, axiální postižení je zde asi u 11 % případů, ve 4 % je onemocnění identické s ankylozující spondylitidou.


Autor: MUDr. Šárka Forejtová


Literatura:
Pavelka K, Rovenský R a kolektiv. Klinická revmatologie. Galén 2003
Pavelka K a kolektiv. Farmakoterapie revmatických onemocnění. Grada 2005
Klener P a kolektiv. Vnitřní lékařství. Galén 1999
Isenberg DA at al. Oxford Textbook of Rheumatology, 3rd edition, Oxford University Press 2004

Design and code by webmaster