Detail hesla - Osteoartróza

Osteoartróza



Slovníková definice
Degenerativní kloubní onemocnění, při kterém se zhoršuje kvalita chrupavky i ostatních kloubních tkání. Primární (idiopatická) OA postihuje nejčastěji kolena, kyčle a klouby rukou, sekundární OA se vyvíjí na kloubech poškozených jiným patologickým procesem (trauma, dysplazie, chronický zánět apod.). Gonartróza se projevuje námahovými bolestmi kolen, ztuhlostí, později omezením hybnosti a instabilitou, koxartróza námahovými bolestmi v oblasti třísla, kulháním a omezením rozsahu hybnosti. U OA rukou se objevují chronické bolesti drobných ručních kloubů a vyvíjejí se deformace a deformity proximálních a distálních interfalangeálních kloubů, dále bývají postižena kořenová skloubení palců (rizartrózy). Diagnóza OA se opírá o typický klinický obraz a charakteristický rtg nález (zúžení kloubní štěrbiny, osteofyty aj.). Terapie OA spočívá v nefarmakologických opatřeních, podávání analgetik a NSA (symptomatický efekt) a pomalu působících léků OA (symptomatický, strukturální efekt). U zánětlivých komplikací OA jsou vhodné intraartikulární injekce glukokortikoidů, v pokročilých stadiích s chronickou bolestí opioidy. Při selhání konzervativní léčby je indikovaná chirurgická léčba.

Plná definice
Osteoartróza (OA) je degenerativní kloubní onemocnění velmi heterogenního původu. Rozlišujeme dvě základní formy OA – primární a sekundární. Primární (idiopatická) OA je častější, její příčina je neznámá a dělí se dále na formu lokalizovanou (např. gonartróza, koxartróza, OA rukou apod.) a formu generalizovanou, která postihuje nejméně tří kloubní skupiny (např. kolena, drobné klouby rukou a apofyzeální klouby páteře). Zvláštní formou primární OA je tzv. erozivní OA, při které se objevují na postižených kloubech centrálně uložené eroze. Sekundární OA se vyvíjí v důsledku poškození kloubu jiným, předcházejícím patologickým procesem. Nejčastější příčinou sekundární OA je úraz, dysplazie a jiné vrozené a vývojové vady kloubů, ale mohou to být i metabolická či zánětlivá onemocnění.

Při OA dochází k degenerativní přestavbě kloubní chrupavky a k reaktivním změnám ostatních kloubních tkání (synoviální membrána, synoviální tekutina, menisky, vazy, subchondrální kost, přilehlé svaly). Kvalita chrupavky se postupně zhoršuje a chrupavka se ztenčuje, ubývá. Finálně dochází k selhání biomechanické funkce kloubu, jenž přestává být schopen snášet běžnou fyzickou zátěž.

Epidemiologie

OA je nejčastějším onemocněním periferních kloubů. Je rovněž častou příčinou invalidity. Incidence a prevalence OA se zvyšují s věkem, takže v populaci nad 75 let věku je OA postiženo více než 90 % osob. Nejčastější lokalizací OA je gonartróza, která postihuje asi 10 % dospělé populace, koxartróza s prevalencí asi 4 % a OA rukou a s prevalencí přibližně 3 %. Častěji jsou postiženy ženy, poměr žen k mužům je nejvýraznější u gonartrózy, OA rukou a primární generalizované OA.

Klinický obraz

Klinický obraz se odvíjí od lokalizace postižení. Obecným příznakem OA je bolest, její charakter určuje lokalizace postižení.

Gonartróza se projevuje z počátku intermitentními námahovými bolestmi, typicky při chůzi do schodů a ze schodů nebo při chůzi na nerovném terénu. Charakteristické jsou tzv. startovací bolesti, kdy je pohyb nejvíce bolestivý na začátku a po ujití několika kroků („až se pacient rozejde“) bolest ustupuje. Druhým nejčastějším steskem je ztuhlost kolen po inaktivitě (např. ráno při vstávání z lůžka nebo po delším sezení). Je rovněž vázána na počátek pohybu a po rozejití ustupuje. V pokročilejších stadiích mohou pacienti udávat omezení rozsahu hybnosti (flexe i extenze), pocit nejistoty při chůzi nebo se mohou objevit mechanické problémy, např. blokády kolena při poškození menisku degenerativním procesem.

Postižený kloub je při vyšetření bledý, bez zarudnutí, teplota nad kloubem může být normální nebo mírně zvýšena, často bývá kloub oteklý v důsledku otoku měkkých kloubních tkání nebo při zmnožení synoviální tekutiny. Při chronické synovitidě se může ve fossa poplitea vyvinout tzv. Bakerova cysta – cystický útvar, který vzniká v důsledku uzavření zadní výchlipky kloubního pouzdra kolena adhezemi nebo ventilovým uzávěrem. Koleno může být bolestivé na pohmat, bývají hmatné výrůstky (osteofyty). Rozsah hybnosti je zpočátku normální, později může být hybnost omezena a může se stát bolestivou, zejména v krajních polohách. Při pohybu kolene pozorujeme pohmatem typické tvrdé drásoty, které jsou konstantní, hmatné při každém pohybu. U pokročilé gonartrózy se vyvíjí typická varózní deformita kolen.

Koxartróza se projevuje podobně jako gonartróza námahovou bolestí a zpočátku má rovněž startovací charakter. Bolest kyčelního kloubu pacient vnímá v hloubce, nejčastěji v třísle, může se ale propagovat i laterálně. Do klinického obrazu koxartrózy nepatří bolesti v oblasti sakroiliakálního skloubení, které pacienti často mylně interpretují jako bolest kyčle. Může být přítomna ztuhlost po inaktivitě, dalším typickým projevem koxartrózy je kulhání. Kyčelní kloub není přístupný kompletnímu fyzikálnímu vyšetření, pohmatem můžeme zjistit určitou bolestivost v oblasti třísla a citlivost periartikulárních struktur (úpony v oblasti velkého trochanteru). Hybnost bývá u rozvinuté koxartrózy omezena, přičemž nejprve dochází k omezení rozsahu vnitřní rotace. Nejvíce bolestivé jsou krajní polohy.

OA rukou se vyvíjí typicky na distálních a proximálních interfalangeálních kloubech a kořenových kloubech palců rukou (rizartróza). Na rozdíl od OA nosných kloubů nejsou subjektivní obtíže u OA rukou vázány pouze na mechanickou zátěž; OA rukou probíhá spíše epizodicky či chronicky; obvykle se střídají období aktivity artrotického procesu, kdy jsou klouby po několik týdnů oteklé a bolestivé, s remisemi, kdy bolesti a otok ustupují; vzniklé výrůstky však nemizí. OA rukou tak může svým průběhem připomínat zánětlivé revmatické onemocnění. Pacienti s aktivní OA si obvykle stěžují na bolest kloubů, která bývá trvalá, může mít i ranní maxima s krátkou ranní ztuhlostí (obvykle do 10 minut, maximálně 30 minut). Rizartróza se projevuje bolestí spíše mechanického typu, např. při úchopu.

Objektivní změny na kloubech jsou velmi charakteristické. Postižené klouby bývají deformovány osteofyty. Tvrdé, artrotické ztluštění distálních kloubů se označuje jako Heberdenovy uzly, podobné postižení proximálních interfalangeálních kloubů pak jako Bouchardovy uzly; zhrubění podmíněné osteofyty může být přítomno i na kořenových skloubeních palců. Na drobných ručních kloubech mohou být dále patrné i osové deformity (desaxace). Klouby rukou jsou u aktivní OA oteklé a bolestivé na pohmat, mohou být i lehce zarudlé. S počtem postižených kloubů a trváním choroby se zhoršuje síla úchopu i funkce ruky, která však obvykle nedosahuje tíže postižení ruky u RA.

Diagnostika

Diagnóza OA se opírá o typické klinické projevy a charakteristický rentgenový nález. Běžná biochemická a hematologická vyšetření jsou obvykle v normě, specifický diagnostický test OA zatím není znám. Normální výsledky vyšetření však mají diferenciálně diagnostický význam a napomáhají vyloučení jiných příčin kloubních onemocnění (zánětlivých, metabolických, infekčních). Napomoci může i analýza synoviální tekutiny, která bývá u OA světle žlutá, ještě poměrně vazká a s malým počtem leukocytů (do 2000/mm3).

U pacientů s podezřením na OA provádíme rentgenový snímek postižených kloubů, při nejasné diagnóze je vhodné snímkovat klouby obou končetin. Rentgenové změny jsou velmi charakteristické, i když zpočátku nemusí být vyjádřeny úplně. Na postižených kloubech nacházíme zúžení kloubní štěrbiny v důsledku úbytku kloubní chrupavky. Toto zúžení bývá asymetrické, tedy nepostihuje rovnoměrně celou štěrbinu, ale místa nejvíce vystavená mechanické zátěži. U kolenních kloubů je nejčastěji zúžena mediální polovina štěrbiny, u kyčelních je to kraniální segment. Typickým rentgenovým projevem OA jsou osteofyty, které vyrůstají ze subchondrálně uložené kosti na okrajích kloubních ploch. Počínající osteofyty mohou mít charakter pouhého přihrocení okraje kloubní plochy, později se mohou vyvinout různě velké asymetrické výrůstky pestrých nepravidelných tvarů, mohou být hrubé, zobákovité, hákovité apod. U pokročilé OA jsou patrné i další reaktivní změny – zahuštění subchondrální kosti, jež se na RTG projevuje subchondrální sklerózou, která bývá rovněž asymetrická a vyvíjí se v místě, kde je chrupavka postižena artrotickým procesem. Dále mohou být přítomny drťové pseudocysty, které mají v rentgenovém obraze charakter nepravidelně okrouhlých cystoidních projasnění. U části nemocných v terminálním stadiu OA můžeme nalézt další destruktivní změny, až osteonekrózu postižené kloubní hlavice.

U erozivní OA jsou na RTG rukou patrné eroze na proximálních a distálních interfalangeálních kloubech. Jsou na rozdíl od revmatoidní artritidy uloženy centrálně a jsou u OA provázeny ostatními typickými změnami (osteofyty, asymetrické zúžení štěrbiny apod.).

Ultrazvukové vyšetření nemá u OA význam diagnostický, ale významně pomáhá při morfologickém zhodnocení stavu měkkých tkání, detekci výpotku (zejména u hluboko uložených kloubů – např. kyčle), Bakerovy cysty apod.
Magnetická rezonance představuje optimální vizualizaci všech kloubních tkání, tvrdých i měkkých, pro vysokou cenu se však k rutinnímu vyšetřování u OA nepoužívá. Je indikována při podezření na hrubší a závažnější morfologické změny, jako jsou např. degenerativní léze menisků, osteonekróza apod.

Terapie

Léčba OA by měla být navržena individuálně podle lokalizace postižení, stadia postižení a sleduje základní dva cíle – úlevu od bolesti a ostatních artrotických obtíží (symptomatický efekt) a zpomalení morfologické progrese OA (strukturální efekt).

Nefarmakologická opatření zahrnují úpravu pohybového režimu (fyzické šetření u aktivní OA, eliminaci nadměrné zátěže kloubů, pravidelné cvičení), prostředky fyzikální léčby (aplikace tepla a chladu, ultrazvuk, elektroléčba apod.) a nošení opěrných pomůcek, event. ortéz.

Symptomaticky užíváme u OA analgetika a nesteroidní antirevmatika (NSA). Lékem volby bolesti u OA je paracetamol, NSA užíváme vzhledem k jejich toxicitě při dlouhodobém podávání až při neúčinnosti paracetamolu, u povrchově uložených kloubů (klouby rukou, koleno) upřednostňujeme lokální formy NSA. V pokročilých stadiích OA s chronickou klidovou bolestí jsou vhodné opioidy.

Symptomatický efekt přinášejí i tzv. pomalu působící symptomatické léky (SYSADOA – z anglického symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis), jejich účinek nastupuje pomalu (týdny), ale po ukončení léčby přetrvává alespoň po dobu dalších 2 měsíců, často i déle. SYSADOA stimulují syntézu mezibuněčné hmoty chrupavky, inhibují její biodegradaci a mají i protizánětlivý účinek. Mezi takto působící látky patří v současné době perorální přípravky glukosamin sulfát (Dona®, Gool), chondroitin sulfát (Condrosulf®), diacerein (Artrodar®) a výtažek z avokáda a sójových bobů (Piascledine 300®) a léky určené k intraartikulární aplikaci do kolenních, event. kyčelních kloubů – kyselina hyaluronová (Hyalgan®).

Strukturální účinek, tedy zpomalení morfologické progrese OA, byl popsán u glukosamin sulfátu (gonartróza), chondroitin sulfátu (gonartróza, OA rukou), diacereinu (koxartróza) a kyseliny hyaluronové (gonartróza).
Pokud je OA komplikována rozvojem sekundárního zánětu (klidová bolest, otok, výpotek, zvýšení teploty nad kloubem), jsou vhodné intraartikulární injekce glukokortikoidů. Při selhání konzervativní léčby jsou indikovány chirurgické postupy (artroskopie, kloubní náhrady).

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster