Detail hesla - Artritidy infekční

Artritidy infekční



Slovníková definice
Infekční bakteriální artritida je těžké zánětlivé postižení kloubu, které má přes antibiotickou léčbu vysokou mortalitu. Charakteristická je monoartritida a přítomnost živého mikroorganismu v synoviální tekutině. Pro klinickou praxi je důležité dělení na negonokokovou a gonokokovou artritidu, které mají odlišné rizikové faktory, klinickou manifestaci a léčbu.

Plná definice
Negonokoková artritida

Klinický obraz

Klinický obraz se obvykle projevuje náhle vzniklým otokem kloubu, silnou bolestí, proteplením a zarudnutím nad kloubem, který má značně omezenou hybnost. Téměř vždy se jedná o monoartritidu, nejčastěji kolenního kloubu. Více než polovina pacientů má vysoké horečky a celkové nespecifické projevy. Infekce se do kloubu dostává často hematogenní cestou, přestupem z okolních tkání, při traumatu, punkci kloubu nebo chirurgickém výkonu na kloubu. Mezi důležité rizikové faktory patří vysoký věk, imunosupresivní léčba, systémové revmatické nemoci a diabetes mellitus.

Diagnóza

Diagnóza se opírá o klinický obraz a přítomnost živého mikroorganismu v kloubní dutině. Podmínkou je aspirace synoviální tekutiny, která je zkalená hnisem a cytologicky je přítomno obvykle 100 000 i více leukocytů v 1 μl. Kultivačně je nejčastější průkaz stafylokokové nebo streptokokové infekce. Více než polovina jedinců má pozitivní hemokulturu. V laboratorním obrazu dominuje stovková sedimentace, zobrazovací metody jsou v počátku obvykle nepřínosné, velmi časně se ale mohou objevit eroze kloubních struktur.

Terapie

Antibiotická léčba by měla být empiricky zahájena ihned při podezření na septickou artritidu, podle výsledků kultivačního vyšetření se léčba definitivně upravuje. První 2 týdny je léčba intravenózní, celkově se antibiotika podávají alespoň 6 týdnů. Důležitá je pravidelná aspirace synoviální tekutiny, v některých případech je nutná chirurgická intervence. Podávají se analgetika a s ustoupením zánětlivé aktivity začíná rehabilitace s cílem zachovat hybnost postiženého kloubu.

Diferenciální diagnostika

Důležité je odlišit krystaly indukovanou artritidu (dna, chondrokalcinóza), reaktivní artritidu nebo lymskou boreliózu.

Prognóza

Prognóza je u septické artritidy závažná. Záleží na rychlosti zahájení adekvátní léčby, ale i přesto dojde k plnému uzdravení u méně než poloviny pacientů.

Gonokoková artritida

Diseminovaná gonokoková infekce je velmi vzácná. Proti negonokokové artritidě existuje několik odlišností. Postihuje sexuálně aktivní jedince, častá je naopak migrující polyartritida a tenosynovitida, makulózní vyrážka a hemoragické papuly. Diagnózu podpoří kultivace Neisseria gonorrhoeae z urogenitální oblasti, v synoviální tekutině je důležitý průkaz nukleové kyseliny. Léčebně je většinou rychlá odpověď na penicilinová nebo cefalosporinová antibiotika. Prognóza nemoci je dobrá.

Tuberkulózní artritida

Osteoartikulární tuberkulóza se vyskytuje přibližně u 1 % pacientů s tuberkulózou a představuje tak více než 10 % mimoplicních projevů tuberkulózy. Může probíhat pod obrazem spondylitidy, periferní artritidy, tenosynovitidy nebo osteomyelitidy. Největší riziko mají pacienti imunosuprimovaní včetně revmatických pacientů léčených TNF blokující léčbou. Osteoartikulární tuberkulóza může být součástí diseminované primární infekce nebo reaktivace latentní infekce.

Klinický obraz

Přibližně polovinu případů představuje tuberkulózní spondylitida (Pottova nemoc). Nejčastěji je postižena páteř hrudní a bederní, typickým příznakem je bolest páteře postiženého úseku zhoršující se pohybem, přítomna může být bolest klidová nebo noční. Na podkladě destruktivních změn obratlů může postupně vznikat kyfotizace páteře, další komplikací může být kořenové dráždění nebo psoatický absces. Periferní klouby mohou být postiženy ve třetině případů. Jedná se o chronickou granulomatózní monoartritidu, nejčastěji jsou postiženy váhonosné klouby. Otok a bolest kloubu se vyvíjejí plíživě během měsíců až roků, systémové projevy nemusí být patrné u poloviny jedinců. Relativně často vzniká osteomyelitida přilehlých kostí nebo obratlových těl, méně často se vyskytuje daktylitida, tenosynovitida nebo burzitida. Ve vzácných případech může vzniknout reaktivní symetrická polyartritida, tzv. Poncetova nemoc.

Diagnostika

Často jsou zvýšené reaktanty akutní fáze, bývá mírná anémie, leukocytóza je variabilní. Rentgenový snímek odhalí periartikulární osteopenii, erozivní postižení kosti a zúžení kloubní štěrbiny. Časné změny zachytí CT nebo MRI.
Záleží na kultivačním průkazu Mycobacterium tuberculosis v kloubním výpotku nebo synoviální membráně. Naprostá většina pacientů má pozitivní kožní tuberkulinový test nebo quantiferon.

Diferenciální diagnostika

Zahrnuje odlišení septické artritidy, krystaly indukované artritidy a při postižení páteře také axiální formy spondylartritidy. Podobný průběh mohou mít některé netuberkulózní mykobakteriální infekce nebo plísně.

Terapie

Základem je 6–9měsíční režim antituberkulotiky, důležitá je drenáž kloubů, někdy i chirurgická intervence.

Prognóza

Záleží na včasné léčbě, která může zabránit těžkým destrukcím kloubu s nutností totální endoprotézy.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster