Detail hesla - Artritidy asociované s infekcí

Artritidy asociované s infekcí



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Lymská borelióza

Lymská borelióza (LB) je nejčastější vektorové onemocnění, přenášečem je obvykle klíště. Původce nemoci představuje spirochéta Borrelia burgdorferi, v našich zeměpisných šířkách nejčastěji Borrelia afzelii a Borrelia garinii. Onemocnění začíná lokalizovanou infekcí kůže (erythema migrans), po několika dnech až týdnech může dojít k diseminaci spirochét a multiorgánovému postižení, nejčastěji kůže, nervového systému, srdce a pohybového aparátu. Po několika měsících až letech může propuknout perzistentní infekce chronicky postihující klouby, nervový systém a kůži.

Epidemiologie

V České republice je přibližně 12 % infikovaných klíšťat. Aby došlo k přenosu infekce na člověka, musí být klíště přisáté alespoň 24 hodin. Roční incidence LB je přibližně 60/100 000.

Klinický obraz

Inkubační období trvá několik dnů. Obvykle do 1 měsíce následuje časné stadium lokalizované infekce (1) charakterizované erythema migrans – rostoucím okrouhlým zarudnutím kůže s centrálním vyblednutím (Obr. 1). Nejčastěji se vyskytuje ve slabinách, na stehnech nebo v axille, často i bez terapie spontánně regreduje. U 20–30 % nemocných kožní projev chybí a většina pacientů si přisátí klíštěte není vědoma. Po několika dnech až týdnech následuje časné stadium diseminované infekce (2), které je obvykle provázeno mnohočetným erythema migrans s celkovými nespecifickými projevy. Nejčastěji bývá postižen svalově-kloubní aparát, časté jsou migrující bolesti kloubů, svalů, šlach a kostí. Příznakem tohoto stadia může být intermitentní migrující mono(oligo)artritida postihující velké klouby (kolena, kotníky, lokty). Přibližně v 15 % případů bývá postižen nervový systém (meningitida, neuritida) a v 5 % srdce (AV-blok, karditida). Pokud není LB léčena, může po měsících až letech po infekci přecházet do pozdního stadia perzistentní infekce (3). Obvykle se projevuje lymskou artritidou, chronickou atrofizující akrodermatitidou a neuropatickou bolestí. Pro kloubní formu je typická chronická monoartritida, nejčastěji kolenního kloubu. Přítomny jsou úponové bolesti, někdy také únavový syndrom a fibromyalgie.

Obr. 1 – Erythema migrans u lymské boreliózy



Diagnóza

Nečiní problémy při charakteristickém klinickém obrazu, předchozím přisátí klíštěte, přítomnosti erythema migrans a artritidy. Používá se sérologický test ELISA. Po 2–4 týdnech infekce začíná tvorba boreliových protilátek ve třídě IgM, maxima je dosaženo po 6 až 8 týdnech a začíná tvorba protilátek třídy IgG. V časném stadiu tak může být test falešně negativní. Naopak izolovaná pozitivita IgM u jedince s obtížemi delšími než 1 měsíc představuje falešně pozitivní výsledek. Western blot lze použít ke konfirmaci hraničních výsledků. Po klinicky úspěšné léčbě není třeba kontrolovat hladinu protilátek, protože u části osob přetrvávají pozitivní testy i několik roků. V pokročilejším stadiu nemoci bývá vysoce specifický průkaz DNA borelie v synoviální tekutině pomocí metody PCR. Kloubní výpotek bývá zánětlivý, převažují polymorfonukleární leukocyty. Zobrazovací metody jsou obvykle nepřínosné a ostatní laboratorní testy nespecifické.

Terapie

Základem léčby jsou antibiotika. Pro léčbu erythema migrans je dostatečná 14denní kúra perorálními antibiotiky (doxycyklin 200 mg denně nebo amoxicillin 500– 1000 mg 3x denně). Časná diseminovaná infekce vyžaduje 21denní antibiotickou léčbu, při orgánovém postižení se většinou zahajuje intravenózní antibiotická léčba. Lymskou artritidu je nutné léčit perorálními antibiotiky alespoň 28 dní. Při neúspěchu se doporučuje přejít na intravenózní terapii ceftriaxonem (14–28 dní). Vedle antibiotik je nezbytná léčba analgetiky a nesteroidními antirevmatiky. Artritida většinou regreduje do 3 měsíců. Část pacientů je k opakované léčbě antibiotiky refrakterní. V tomto případě bývá úspěšná synovektomie, při chronické rezistentní oligo(poly)artritidě mohou být podávány léky modifikující průběh choroby (antimalarika, sulfsalazin nebo metotrexát).

Diferenciální diagnostika

Nešířící se červený exantém může provázet přisátí neinfikovaného klíštěte, někdy bývá přisátí provázeno alergickou reakcí. Nejčastější příčiny monoartritidy jsou krystaly indukovaná artritida a septická artritida, které jsou provázené intenzivnější bolestí a zarudnutím nad kloubem. V pozdní fázi infekce může klinický obraz připomínat reaktivní artritidu nebo revmatoidní artritidu. Diferenciálně diagnostické rozpaky často představuje chronický únavový syndrom a fibromyalgie.

Prognóza

Prognóza je po včasné antibiotické léčbě dobrá, normalizace klinického stavu trvá často i několik měsíců. U některých pravděpodobně geneticky predisponovaných jedinců může být indukován imunitní systém a vznik perzistentní artritidy. Přes adekvátní léčbu někdy vzniká sekundární fibromyalgie, chronická únava, artralgie a myalgie.

Akutní revmatická horečka

Revmatická horečka je akutní horečnaté onemocnění s projevy migrující polyartritidy a karditidy. Představuje opožděnou komplikaci tonzilofaryngitidy (nebo spály) navozené beta-hemolytickým streptokokem skupiny A. Postiženy bývají děti mezi 5.–14. rokem věku. Ve vyspělých státech se jedná o onemocnění velmi vzácné.

Epidemiologie

Revmatická horečka je stále ještě relativně častá v rozvojových zemích. Její výskyt ve vyspělých zemích soustavně klesá, roční incidence se odhaduje na 0–1 na 100 000 dětí.

Klinický obraz

Přibližně 2 týdny latentního období po streptokokové faryngitidě následuje prudké horečnaté onemocnění (≥ 39 °C) a polyartritida.
Polyartritida postihuje až 80 % nemocných a je obvykle migrující, často se přesouvá z jednoho kloubu na druhý během několika hodin. Náhle vzniklá silná bolest kloubů bývá provázena velkým otokem, zvýšenou teplotou kloubů a nespecifickými celkovými projevy. Nejčastěji jsou postižena kolena a kotníky. Neléčené symptomy trvají 1–2 týdny, charakteristický je rychlý ústup artritidy po podání salicylátů nebo nesteroidních antirevmatik. Ke vzniku trvalých kloubních deformit obvykle nedochází. Výjimku představuje velmi vzácná Jaccoudova artropatie u jedinců s mnohočetnými atakami revmatické horečky.
Karditida je nejzávažnější a nejspecifičtější klinickou manifestací revmatické horečky. Postihuje až polovinu jedinců (viz kapitola Kardiologie).
Kožní manifestace se vyskytují u 5–10 % jedinců. Jedním z projevů je erythema marginatum – prchavá, nesvědivá, bledě růžová makulózní vyrážka s centrálním vyblednutím. Dalším projevem mohou být malé (0,5–2 cm) nebolestivé volně pohyblivé podkožní uzlíky.
Neurologická manifestace – Sydenhamova chorea (tanec svatého Víta) je charakterizovaná mimovolními nekoordinovanými pohyby hlavy (jazyka) a horních končetin. Představuje vzácný projev revmatické horečky, který se může objevit několik měsíců po streptokokové infekci jako jediná manifestace a obvykle odezní bez následků.

Diagnostika

Jsou nespecifické. Charakteristické jsou zvýšené reaktanty akutní fáze dosahující stovkových hodnot. Může být mírná leukocytóza a anémie. Pro diagnózu je zásadní průkaz předchozí infekce beta-hemolytickým streptokokem skupiny A. Kultivace z nosohltanu je ve většině případů neprůkazná, proto se v praxi používá sérologické stanovení protilátek proti streptolysinu O (ASLO). Hladiny protilátek je třeba interpretovat s ohledem na jejich nižší specificitu. Zvýšení ASLO (x 200 jednotek) se vyskytuje jako nespecifická imunitní reakce také u infekcí jinými skupinami streptokoků nebo u některých systémových revmatických onemocnění. K posouzení postižení srdce se provádí EKG a echokardiografie (viz kapitola Kardiologie).

Tab. 2 – Modifikovaná Jonesova kritéria pro diagnózu akutní revmatické horečky

Hlavní kritéria
  • Karditida
  • Polyartritida
  • Chorea
  • Erythema marginatum
  • Podkožní noduly

Malá kritéria
  • Horečka
  • Artralgie
  • Elevace reaktantů akutní fáze (CRP, FW)
  • Prodloužený PR interval na EKG

Pro diagnózu revmatické horečky neexistuje specifický test. V praxi se používají modifikovaná Jonesova kritéria (Tab. 2). Pro velmi jednoduché zapamatování si hlavních příznaků pomáhá mnemotechnická pomůcka „Jones“ (J = joints/klouby, ª = karditida, N = noduly, E = erythema marginatum, S = Sydenhamova chorea). Diagnóza revmatické horečky je velice pravděpodobná při průkazu předchozí streptokokové infekce a splnění dvou hlavních příznaků nebo jednoho hlavního příznaku a minimálně dvou malých příznaků.

Diferenciální diagnostika

Je třeba myslet na juvenilní idiopatickou artritidu, reaktivní artritidy nebo při kožní a kloubní manifestaci systémový lupus erythematodes. Podobně se může manifestovat subakutní bakteriální endokarditida, perzistentní virémie nebo zarděnky.

Léčba

Absolutní klid na lůžku platí pro pacienty s polyartritidou a srdečním selháním. Základem je antibiotická léčba s cílem eradikovat streptokokovou infekci, později zabránit recidivě. Penicilin je lékem volby a podává se perorálně po dobu 10 dnů (500 mg 2x denně) nebo jednorázově intramuskulárně (1,2 mil. IU). Při alergii na penicilin se podává erytromycin. K léčbě horečky a polyartritidy se standardně používají salicyláty (80–100 mg/kg/den u dětí). Pro lepší účinek glukokortikoidů neexistuje dostatek důkazů, jejich použití je některými kliniky vyhrazeno pouze pro závažné formy karditidy. V některých případech je třeba léčit srdeční nedostatečnost (viz kapitola Kardiologie) nebo choreu (karbamazepin nebo valproát). Velmi důležitá je primární prevence streptokokových infekcí antibiotiky. Po prodělané revmatické horečce je oproti běžné populaci mnohonásobně zvýšené riziko další ataky, proto je nezbytná sekundární prevence. Podává se buď depotní (Pendepon 1,5 mil. j. i. m. /2–4 týdny) nebo perorální forma penicilinu (V-PNC 250 mg/den). Antibiotická profylaxe se u pacientů bez kardiálního postižení podává po dobu 5 let nebo do 21 roků věku. Při kardiální manifestaci může být podle míry postižení profylaxe i doživotní.

Prognóza

Záleží na závažnosti kardiálního postižení, proto je velice důležitá antibiotická profylaxe další ataky revmatické horečky.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster