Detail hesla - Artritida dnavá

Artritida dnavá



Slovníková definice
Dna je revmatické krystaly indukované zánětlivé onemocnění, které vzniká jako zánětlivá odpověď na krystaly natrium urátu u jedinců se zvýšenou hladinou kyseliny močové.

Plná definice
Patogeneze

U nemocných se zvýšenou hladinou kyseliny močové (hyperurikémií) je kyselina močová v přesyceném roztoku a ukládá se ve formě krystalů ve tkáních. Akutní zánět je reakcí organismu na volně přítomné krystaly natrium urátu v kloubním prostředí, které jsou fagocytovány a vyvolávají perakutní zánětlivou reakci zprostředkovanou polymorfonukleárními leukocyty. Zásadní metabolickou odchylkou u dny je zvýšená hladina kyseliny močové, která může být vyvolána několika mechanismy: zvýšenou syntézou kyseliny močové de novo, zvýšeným externím příjmem potravin bohatých na puriny, sníženým vylučováním kyseliny močové ledvinami nebo kombinací více faktorů. Kyselina močová je konečným produktem metabolismu purinů, které jsou součástí nukleových kyselin. Byly popsány enzymatické defekty v metabolismu purinů, které mohou vyvolávat závažná onemocnění. Nejčastější je defekt enzymu hypoxantin-guanin-fosforibosyltransferázy (HGPRT), který se klinicky projevuje jako Leschův-Nyhanův syndrom. Jde o syndrom postihující již děti, které jeví mentální retardaci, od dětství těžkou hyperurikémii s dnavými záchvaty a urátovou nefropatií, na niž umírají již kolem puberty.

Epidemiologie

Prevalence dny v různých populacích kolísá, nejčastější výskyt se udává v 0,5–1 % populace. Dna je dvakrát častější u mužů než u žen. Výskyt dny stoupá s věkem a ve vyšším stáří se vyrovnává poměr mužů a žen. Výskyt dny v populaci se stále zvyšuje, což může souviset s nevhodnými dietními zvyklostmi a zvýšenou spotřebou alkoholu. Zvýšená hladina kyseliny močové (hyperurikémie) se vyskytuje asi u 15 % populace. Riziko vzniku dny se zvyšuje se stupněm hyperurikémie.

Klinický obraz

Klinický obraz syndromu dny lze rozdělit na čtyři stadia: 1. stadium asymptomatické hyperurikémie, 2. akutní dnavý záchvat, 3. interkritické období, 4. chronická tofózní dna.

Akutní dnavý záchvat se projevuje náhle vzniklou intenzivní bolestí kloubu, který je silně oteklý, začervenalý a napjatá kůže nad ním se leskne (Obr. 1). Záchvat často vzniká v noci. Nejčastější lokalizací je kořenový kloub palce (I. MTP) u nohy (tzv. podagra). I. MTP je postižen ve většině případů prvních atak nebo u atak dalších. Dalšími nejčastěji postiženými klouby jsou nárty, kotníky, kolena, ale postižen může být jakýkoliv kloub. Záchvat je většinou monoartikulární, ale může být postiženo i více kloubů (oligoartritida či polyartritida). Riziko polyartritidy se zvyšuje při následných záchvatech. Záchvat trvá většinou několik dní, ale při postižení více kloubů někdy až 6 týdnů.

Obr. 1 – Silně oteklé kořenové klouby hallexů při podagře



Interkritické období je období, kdy již záchvat odezněl a pacient je bez obtíží. Frekvence dalších záchvatů je velmi individuální a částečně také závislá na přístupu pacienta k režimovým opatřením a léčbě. Většina pacientů dostane do roka záchvat další, ale je část pacientů, kteří mají jeden záchvat za celý život. Průběh a frekvence záchvatů jsou však nepředvídatelné.

Chronická tofózní dna se vyskytuje u části pacientů, u kterých se záchvaty často opakují a přecházejí do stavu, kdy je dlouhodobě přítomen zánět nižší intenzity, který je střídán dnavými záchvaty silnější intenzity. Při chronické synovitidě (Obr. 2) však již vznikají deformace, deformity a destrukce kloubů. Asi jedna třetina pacientů s chronickou dnou má tofy. Tofy představují depozita urátů. Ve formě bělavých uzlíků různé velikosti se nacházejí nejčastěji na ušních boltcích nebo v okolí kloubů nad jejich extenzorovými částmi. Mohou přispívat ke vzniku deformit.

Obr. 2 – Charakteristické bělavé tofy na rukou při chronické dně



Postižení ledvin při dně se vyskytuje často. Na druhou stranu onemocnění ledvin jakékoliv etiologie může při poklesu funkce ledvin a schopnosti vylučovat uráty vést ke vzniku sekundární dny.

Až 40 % dnavých má nefrolitiázu. Kaménky mohou být složením jak z urátů, tak z oxalátů, cysteinu či různých solí obsahujících kalcium. Riziko litiázy je vyšší u pacientů, kteří mají kyselou moč. Při usazování krystalů natrium urátu v intersticiu ledvin vzniká zánětlivá reakce mírné intenzity ve formě chronické intersticiální dnavé nefropatie. Klinický význam však není velký, protože k selhání ledvin pro toto onemocnění prakticky nedochází. Naopak vysokou mortalitou je doprovázeno jiné onemocnění ledvin. Jde o akutní tubulární nekrózu, ke které někdy může dojít při zahajování cytostatické léčby, kdy ledviny jsou extrémně zatíženy uráty při masivním odumírání nádorových buněk.

Asociovaná onemocnění při dně – velká část pacientů se dnou je obézních, mají hypertenzi (50 %), část pak porušenou glukózovou toleranci či diabetes. Až 75 % nemocných s dnou má hyperlipoproteinémii, přičemž hypertriglyceridémie je častější než hypercholesterolémie. Řada pacientů splňuje kritéria pro metabolický syndrom. Výskyt ischemické choroby srdeční a akutního infarktu myokardu je u dnavců vyšší než ve stejně staré kontrolní skupině. Otázkou stále zůstává, zdali má při vyšším kardiovaskulárním riziku nějakou úlohu hyperurikémie, nebo zdali jde o vliv přidružených metabolických odchylek zmíněných výše.

Diagnostika

Absolutní průkaz dny představuje průkaz krystalů natrium urátu. Krystaly se nejčastěji získávají při punkci kolenního kloubu. Krystaly natrium urátu jsou viditelné i v běžném optickém mikroskopu, ale více specificity poskytuje vyšetření v polarizačním mikroskopu, kde jsou krystaly natrium urátu silně negativně dvojlomné. Dalším klíčovým nálezem je průkaz hyperurikémie v séru (u mužů nad 420 umol/l, u žen 360 umol/l). Hyperurikémie se vyskytuje až u 90 % pacientů v průběhu záchvatu. Dalšími nálezy jsou zvýšené reaktanty akutní fáze a leukocytóza. Při analýze synoviálního výpotku se nacházejí výše zmíněné krystaly natrium urátu, výpotek je silně zánětlivý a počet leukocytů se pohybuje mezi 20 tisíci až 80 tisíci s převahou polymorfonukleárů.

Základní metodou je plochý rentgenový snímek. U akutní dny je nález většinou negativní, někdy je pouze patrné rozšíření měkkých částí. Pro chronickou dnu je typická přítomnost kostních erozí a tofů. Tofy někdy vytvářejí oválná projasnění, popisovaná jakoby vyražená průbojníkem se sklerotickým okrajem. Bývají lokalizovány na I. MTP, ale mohou být i jinde. Při chronické dně se objevují destrukce, zúžení kloubních štěrbin a rozlišení oproti revmatoidní artritidě nemusí být jednoduché. Při zobrazení tofů lze použít i magnetickou rezonanci a nověji též vysokorozlišovací ultrasonografii.

Absolutní diagnostický průkaz dnavé artritidy lze získat při průkazu krystalů natrium urátu ve výpotku v polarizačním mikroskopu či jinou metodou (např. elektronovou mikroskopií). Pokud není výpotek dostupný, je možné použít pro diagnostiku kombinaci klinických kritérií.

Klinická kritéria pro akutní dnu

1. Maximum zánětu 1 den    (85 %)
2. Více než 1 ataka (86,5 %)
3. Monoartritida (71,9 %)
4. Zarudnutí (92,2 %)
5. Bolest a otok 1. MTP (78 %)
6. Unilaterální postižení 1. MTP (47 %)
7. Unilaterální postižení tarsu (21 %)
8. Suspektní tofus (19,5 %)
9. Hyperurikémie (92,2 %)
10. Asymetrický otok (41,9 %)
11. Subkortikální cysty, žádné eroze (11,9 %)
12. Negativní kultivace výpotku (95,9 %)

Splněno 6 a více kritérií
- SENZITIVITA 87,6 %
- SPECIFICITA 97,2 %

Každá hyperurikémie a dna by měla být klasifikována na primární nebo sekundární při známém onemocnění vyvolávajícím hyperurikémii. Podle patofyziologického původu by pak měla být zařazena do skupiny se sníženým vylučováním urátů nebo se zvýšenou novotvorbou.

Možné příčiny sekundární dny

• Nadprodukce kyseliny močové
  - Myeloproliferativní a lymfoproliferativní onemocnění
  - Karcinomy
  - Hemolytické anémie
• Snížené ledvinné vylučování
  - Chronická renální insuficience
  - Chronická otrava olovem
  - Endokrinopatie a jiná vzácnější onemocnění
  - Vliv léků: Tvoří až 20% případů hyperurikemie
            - Diuretika     hydrochlorothiazid
                    (zvyšuje urikemii o 100µmol/l)
                    chlorthalidon
                    furosemid
            - Salicyláty – malé dávky
            - Pyrazinamid
            - Ethambutol
            - Cyklosporin

Léčba akutní dny (Schlesinger et al.)

- potvrďte diagnózu identifikací krystalů z výpotku
- iniciální léčba NSA, pokud nejsou kontraindikace, vyšší dávky 24-48 hod
- při postižení 1-2 kloubů, i.a. steroidy jsou užitečné
- závažná polyartritida, NSA netolerována – systémové kortikosteroidy 7-14 dní (parenterálně, i.v.)
- kolchicin během prvních 24-48 hodin zánětu
- neléčit hyperurikémii během zánětu

Terapie

Terapii dny lze rozdělit na terapii akutního záchvatu, léčbu v interkritickém období a ev. terapii chronické tofózní dny.

Cílem terapie akutního zánětu je co nejdříve ukončit zánět a zmenšit bolest. Toho lze docílit pomocí tří různých typů léků: kolchicinu, nesteroidních antirevmatik a kortikosteroidů. Kolchicin působí velmi rychle a jeho účinek je velmi specifický pro dnu, protože neúčinkuje u zánětů jiné etiologie. Používá se proto především u pacientů s nepotvrzenou diagnózou dny, dále u pacientů, u kterých jsou kontraindikace pro nesteroidní antirevmatika (NSA).

Doporučuje se podat bolus 1 mg p. o. a dále ve dvouhodinových intervalech ½ mg do maximální dávky 6 mg první den. Druhý a další den se dávky redukují o třetinu. Léčbu kolchicinem ukončujeme v případě podstatné úlevy od bolesti nebo nástupu nežádoucích účinků, kterými jsou nejčastěji průjmy a jiné gastrointestinální příznaky.

Lékem první volby u akutního záchvatu jsou dnes NSA. Lze použít jakékoliv NSA, nejčastěji se užívá indometacin a diklofenak, z novějších NSA má indikaci dny etorikoxib. Jednou z charakteristik akutního zánětu je, že bolest je nejvyšší hned na začátku, pak již intenzita klesá a celkově má dna časově omezené trvání (několik dní až 6 týdnů). Proto se maximální dávky NSA dávají hned první den a redukce se řídí klinickým obrazem. NSA mají oproti kolchicinu lepší snášenlivost. Účinnost NSA ale nemá diagnostický význam. NSA jsou proto lékem etablované nekomplikované dny. Při aplikaci NSA ale musíme dodržovat obecné kontraindikace léčby NSA.

Třetí alternativou léčby akutní dny jsou kortikosteroidy, a to podávané buď systémově (perorálně), nebo lokálně (intraartikulárně). Při systémové aplikaci (např. 30 mg prednisonu denně per os) je většinou dosaženo rychle efektu, po detrakci steroidů však vznikají často rebound fenomény. Lokální aplikace kortikosteroidů např. do kolenního kloubu je také účinná, ale může se provádět jen při jasné diagnóze dny, protože např. aplikace kortikosteroidů do septického kloubu by mohla mít závažné důsledky. V období záchvatu můžeme také aplikovat studené obklady, např. ve formě kryoterapie. Neměníme hladinu kyseliny močové, pokud pacient nebyl léčen léky snižujícími hladinu kyseliny močové; léčbu nezahajujeme, pokud již léčen byl, v léčbě pokračujeme v nezměněné dávce.

V interkritickém období po odeznění akutního zánětu korigujeme hladinu kyseliny močové. Cílem je hladina v séru nižší než 360 µmol/l. Základem jsou dietní opatření. Pacient by měl být edukován o důležitosti dietních opatření a ev. by měl zakoupit knížku o životosprávě u dny. Neměl by konzumovat jídla s vyšším obsahem purinů (např. vnitřnosti, sardinky, masné výrobky) a měl by abstinovat.

K farmakologické léčbě hyperurikémie se používají dva typy léků s odlišným mechanismem účinku – jednak jsou to léky blokující syntézu purinů: allopurinol a nově též febuxostat. Allopurinol se používá v dávkách 200–800 mg denně. Druhou skupinou léků jsou urikosurika, která zvyšují exkreci urátů moči. Indikována jsou u pacientů se sníženým vylučováním urátů, kontraindikována jsou u onemocnění ledvin při dně. Příkladem může být benzbromaron (Normurat).

V období chronické tofózní dny je základem léčby udržování normální urikémie. Optimální je vyplavení urátů z tofů. Velmi účinné jsou v tomto smyslu nově zavedené urikázy. Jinak chronický zánět léčíme NSA, ev. malými dávkami kortikosteroidů. Při nálezu velkých tofů v mechanicky nepříznivých lokalizacích (např. plosky nohou) je možné tyto odstranit chirurgicky.

Prevence akutních záchvatů

Nutné je trvalé udržování normourikémie. Při větší frekvenci záchvatů lze také užít preventivně malé dávky kolchicinu (1/2–1 mg denně).

Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnostice akutního dnavého záchvatu myslíme v první řadě na septickou artritidu. Nejčastěji jde o monoartritidu s lokalizací na dolních končetinách. Typické je zarudnutí kůže nad kloubem. Septická artritida může představovat život ohrožující stav. K vyloučení septické artritidy je důležité vyšetřit synoviální tekutinu. Provádí se barvení dle Grama, kultivační vyšetření či přímý průkaz pomocí PCR.

V diferenciální diagnostice monoartritidy či oligoartritidy dále vylučujeme: artritidu při sarkoidóze, lymskou artritidu, psoriatickou artritidu, spondylartritidu a hemolytickou artropatii. Při chronické dně vylučujeme především revmatoidní artritidu. Revmatoidní artritida postihuje preferenčně horní končetiny, artritida má vysloveně symetrický charakter a je provázena delší ranní ztuhlostí. V laboratoři se u revmatoidní artritidy vyšetřují autoprotilátky (revmatoidní faktory a anti-CCP protilátky) a na rtg jsou přítomné typické eroze.

Prognóza

Prognóza dny je velmi obtížně odhadnutelná. Do stadia chronické dny s destrukcemi dospěje 5–10 % nemocných. Střední délka života je zkrácena jednak vyšším výskytem kardiovaskulárních komplikací, jednak onemocněním ledvin.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster