Detail hesla - Mimokloubní revmatismus

Mimokloubní revmatismus



Slovníková definice
Muskuloskeletální onemocnění charakterizováná bolestí mimokloubního původu.

Plná definice
Do této skupiny patří především lokální syndromy způsobené postižením periartikulárních struktur, jako jsou šlachy a jejich pochvy, ligamenta, burzy, kloubní pouzdra a nervy. Dále sem bývá zařazována fibromyalgie, komplexní regionální bolestivý syndrom a někdy také revmatická polymyalgie. Názvosloví mimokloubních revmatických syndromů je nejednotné a někdy zavádějící. Z praktického pohledu lze mimokloubní revmatismus rozdělit na celkový, regionální a lokální a podle délky trvání na akutní (do 4 týdnů), subakutní (4–6 týdnů) a chronický. Jedná se o velmi častá onemocnění, jejichž diagnóza je založena na kombinaci typických příznaků a fyzikálního nálezu. Jen v některých případech jsou indikována další vyšetření, jako ultrazvuk a MRI. Léčba periartikulárních onemocnění je většinou symptomatická. Ve většině případů je po krátkém období klidu prospěšná rehabilitace, užíváme pasivní fyzikální léčby (aplikace chladu, tepla, laser), cvičení zaměřené na posílení svalů a nápravu biomechanické nerovnováhy. Nesteroidní antirevmatika podáváme celkově i lokálně, v indikovaných případech může být prospěšná lokální aplikace glukokortikoidů. Operační léčba je obvykle vyhrazena pro refrakterní případy s významným funkčním omezením.

Mimokloubní onemocnění v oblasti ramene

Periartikulární postižení je nejčastější příčinou bolestí v oblasti ramene. Tendinitida rotátorové manžety se projevuje bolestmi deltového svalu, bolesti bývají i v noci. Při vyšetření je zachována pasivní hybnost v ramenním kloubu, bolestivá je abdukce paže, a především aktivní abdukce proti odporu. Subakromiální burzitida způsobuje také bolesti v laterální části ramene. Abdukce ramene, zvláště aktivní, je bolestivá. Na rozdíl od tendinitidy rotátorové manžety je provázena palpační citlivostí. Tendinitida dlouhé šlachy bicepsu se projevuje bolestmi v přední části ramene zvláště při aktivním pohybu dvojhlavého svalu (flexe lokte, supinace). Při vyšetření je palpačně citlivý průběh šlachy bicepsu, bolestivá je supinace předloktí proti odporu (Yergusonův manévr). Adhezivní kapsulitida, někdy označovaná jako „syndrom zmrzlého ramene“, může vzniknout jako následek tendinitidy rotátorové manžety, jiného bolestivého procesu v oblasti ramene nebo spontánně. Je častější u starších nemocných, zvláště diabetiků. Onemocnění způsobuje difuzní bolesti ramene a úplné omezení rozsahu pohybu v ramenním kloubu. Dochází k nezánětlivé fibrotizaci kloubního pouzdra. Bolesti odezní po několika měsících, ale omezení hybnosti přetrvává déle a někdy i trvale.

Mimokloubní onemocnění v oblasti lokte

Nejčastější příčinou bolestí lokte je ulnární (golfový loket) a radiální (tenisový loket) epikondylitida. Rozsah pohybů v kloubu je zachován, obvykle není přítomen otok ani zarudnutí. Palpace postiženého epikondylu je bolestivá. Při burzitidě olekranonu je přítomen otok a palpační citlivost v místě uložení burzy nad olekranonem. Pokud je burzitida septická (vyšetření tekutiny získané punkcí), léčíme nemocného antibiotiky.

Mimokloubní onemocnění v oblasti zápěstí a ruky

Syndrom karpálního tunelu je způsobený útlakem nervus medianus nejčastěji v důsledku tenosynovitidy flexorů zápěstí nebo v těhotenství. Nemocní si stěžují na bolesti, dysestezie nebo parestezie v oblasti distribuce n. medianus (1.–3. prst a radiální strana prsteníku). Poklep na nerv v místě karpálního tunelu (Tinelův test) a dorsiflexe zápěstí (Phalenův test) zhoršují příznaky. V diagnostice se užívá také elektromyografie. De Quervainova tenosynovitida postihuje společnou pochvu krátkého extenzoru palce a dlouhého abduktoru palce na radiální straně zápěstí. Onemocnění je časté u žen ve středním věku. Při Finkelsteinově diagnostickém testu vyvolá ulnární deviace ruky zaťaté v pěst zhoršení bolesti. Skákavý prst (digitus saltans) je způsobený uváznutím rozšířené šlachy flexoru ve šlachové pochvě, může být i bolestivý. Dupuytrenova kontraktura je projevem fibrózy palmární aponeurózy. Onemocnění je nebolestivé a nejčastěji postihuje muže, kuřáky, pijáky alkoholu a diabetiky.

Mimokloubní onemocnění v oblasti dolní končetiny

Trochanterická burzitida vyvolává bolesti na laterální straně kyčelního kloubu, bolest je horší vleže na boku a při palpaci. Na rozdíl od postižení kyčelního kloubu (koxartróza, koxitida) není pasivní rotace v kyčelním kloubu bolestivá a rozsah pohybů není omezen. V oblasti kolenního kloubu bývá nejčastěji zánětem postižena burza prepatelární. Na dorzální straně kloubu může být vydutí způsobené tzv. Bakerovou cystou. Jedná se o pseudocystu vzniklou vypuzením kloubní tekutiny z oteklého kolenního kloubu do burz m. semimembranosus a m. gastrocnemius. Ruptura Bakerovy cysty vyvolává jednostranný otok končetiny, který je třeba odlišit od hluboké flebotrombózy. Retrokalkaneární burzitida vyvolává bolestivý otok mezi Achillovou šlachou a patní kostí. Tendinitida Achillovy šlachy se projevuje bolestivým vřetenovitým zduřením v průběhu šlachy, v některých případech může dojít až k ruptuře šlachy. Lokální aplikace glukokortikoidů zvyšuje riziko ruptury, a proto je kontraindikována. Plantární fasciitida vzniká většinou v důsledku porušené biomechaniky. Nejčastěji způsobuje bolest na vnitřní straně paty. Nález tzv. ostruhy na rtg. snímku většinou nemá vztah k intenzitě obtíží nemocného.

Fibromyalgie

Fibromyalgie je klinický syndrom neznámé etiologie charakterizovaný chronickou plošnou bolestí bez zjevné příčiny. Klasifikační kritéria Americké revmatologické společnosti z roku 1990 definují fibromyalgii jako chronickou difuzní bolest přítomnou ve všech 4 kvadrantech těla (pravá i levá strana, nad pasem i pod úrovní pasu) spojenou s palpační bolestivostí alespoň 11 z 18 definovaných bodů (Obr. 1).

Obr. 1 – Rtg průkaz krystalů CaPPD (dvojité obrysy)



Epidemiologie

Prevalence fibromyalgie je odhadována na 0,5–4 %, onemocnění je častější u žen ve středním věku. Fibromyalgie se může vyskytovat samostatně (primární forma), ale často doprovází jiná revmatická onemocnění, jako jsou systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida a spondylartritidy (sekundární forma).

Klinický obraz

Nemocní s fibromyalgií mají často řadu dalších nespecifických obtíží, mezi něž patří porucha spánku, chronická únava a funkční orgánové poruchy (např. syndrom dráždivého tračníku).

Diagnóza

Diagnóza fibromyalgie je čistě klinická. Laboratorní a zobrazovací vyšetření slouží pouze k vyloučení alternativních diagnóz.
Fibromyalgie nevede ke zkrácení života nemocných ani ke vzniku deformit nebo pohybové invaliditě, ale významně ztrpčuje život nemocných.

Terapie

Léčba fibromyalgie je svízelná. Protože není známa příčina onemocnění, je léčba zaměřena především na symptomatickou úlevu. Přístup k nemocným by měl být multidisciplinární a měl by zahrnovat kromě farmakoterapie i psychoterapii a péči rehabilitační. Při farmakoterapii jsou užívána tricyklická antidepresiva nebo novější selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), dále centrálně působící pregabalin nebo tramadol. Nejsou žádné důkazy o účinnosti nesteroidních antirevmatik nebo opiátů (kromě tramadolu) na bolest při fibromyalgii. Z nefarmakologických postupů má největší naději na úspěch kognitivně behaviorální psychoterapie a aerobní cvičení.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster