Detail hesla - Granulomatóza Wegenerova

Granulomatóza Wegenerova



Slovníková definice
Vzácné systémové onemocnění neznámé etiologie charakterizované nekrózami, tvorbou granulomů a vaskulitidou horních a dolních dýchacích cest, nekrotizující glomerulonefritidou se srpky, systémovou vaskulitidou postihující malé a méně často i střední tepny.


Plná definice
Epidemiologie

Wegenerova granulomatóza postihuje téměř výhradně bílou rasu s poněkud častějším postižením mužů 1,3 : 1. Střední věk postižených nemocných je 45–55 let.

Klinický obraz

Postižení horních dýchacích cest nekrotizujícími granulomy se vyskytuje asi u 90 % nemocných a klinicky se může projevit epistaxí, chronickou rýmou, chronickou sinusitidou, až destrukcí nosních chrupavek se vznikem tzv. sedlovitého nosu. Časté jsou také recidivující záněty středouší, možné je i postižení laryngu. Postižení plic je přítomno rovněž až u 90 % nemocných. Příznaky jsou často nespecifické: kašel, bolesti na hrudi, někdy pleurálního charakteru. Krácení do alveolů se může projevit hemoptýzou, která může být i život ohrožující. Rentgenologicky lze prokázat různě velké granulomy (od mm po více než 10 cm s rozpadem a jizvením), krvácení do plic se projeví typickým motýlovitým zastřením. Postižení ledvin je časté, nepatří však mezi úvodní projevy onemocnění a vzhledem k tomu, že se zpočátku projevuje jen mikroskopickou hematurií a malou proteinurií, může být snadno přehlédnuto. Tento nález však může během několika týdnů progredovat do selhání ledvin vyžadujícího dialyzační léčbu. Obvyklé jsou rovněž myalgie a artralgie, oční manifestace může být způsobena obstrukcí ductus nasolacrimalis nebo granulomy v očnici (exoftalmus). Častá je také periferní neuropatie, méně časté je postižení kardiální (myokarditis) či postižení GIT (střevní ulcerace s krvácením do GIT).

Klasifikace

American College of Rheumatology vypracovala v roce 1990 klasifikační kritéria Wegenerovy granulomatózy. Pro diagnózu stačí přítomnost 2 ze 4 kritérií se senzitivitou 88,2 % a specificitou 92 %.

Klasifikační kritéria Wegenerovy granulomatózy

Zánět nosní nebo ústní sliznice - vznik (ne)bolestivých vředů nebo hnisavý nebo krvavý výtok z nosu
Nález na rtg hrudníku - na skiagramu hrudníku uzly, infiltráty nebo dutiny
Močový sediment - mikrohematurie (5 erytrocytů v zorném poli) nebo erytrocytární válce v močovém sedimentu
Bioptický nález granulomatózního zánětu - histologické změny granulomatózního zánětu ve stěně tepny nebo perivaskulárně či extravaskulárně

Diagnostika

Pacienti mají zpravidla zvýšenou sedimentaci a CRP, leukocytózu, anémii, která může být normocytární normochromní, ale také mikrocytární hypochromní (při opakovaném krvácení do dýchacích cest). ANCA, zejména tzv. podtyp c, se vyskytuje u více než 90 % nemocných s Wegenerovou granulomatózou. Patogeneze onemocnění je nejasná, předpokládá se však, že v ní důležitou roli hraje aktivace leukocytů ANCA.

Histologicky lze prokázat drobné granulomy v biopsii z dýchacích cest, častěji však dominují nepříliš specifické změny, zejména nekrózy se sekundární infekcí. Diagnostický bývá zpravidla nález v renální biopsii – fokálně segmentální nekrotizující glomerulonefritida se srpky.

Terapie

Střední přežití pacientů s neléčenou Wegenerovou granulomatózou bylo asi 5 měsíců, 80 % nemocných umíralo do roka od stanovení diagnózy. Zavedení léčby cyklofosfamidem (1971) dramaticky změnilo prognózu nemocných. Indukční léčba kortikosteroidy a cyklofosfamidem navodí remisi onemocnění u více než 90 % nemocných, u 60 % dialyzovaných nemocných může být vzhledem alespoň k částečnému návratu renální funkce dialyzační léčba ukončena. Onemocnění má ale značný sklon k relapsům, takže u většiny nemocných je nutno podávat dlouhodobě (minimálně 1,5–2 roky) udržovací léčbu: azathioprin nebo mykofenolát a nízké dávky kortikosteroidů. Pětileté přežití nemocných se však stále pohybuje okolo 60 %, někteří starší nemocní ale umírají na onemocnění nesouvisející se základní chorobou, k úmrtí mohou vést zejména i infekční komplikace imunosupresivní léčby. V poslední době jsou pacienti s Wegenerovou granulomatózou úspěšně léčeni deplecí B-lymfocytů navozenou monoklonální protilátkou proti antigenu CD20 (rituximabem).

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster