Detail hesla - Erektilní dysfunkce

Erektilní dysfunkce



Slovníková definice
Trvalá neschopnost muže (trvající minimálně 6 měsíců) dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou pro uspokojivý sexuální styk. Jednorázové selhání není tedy erektilní dysfunkcí. Muž by měl navštívit lékaře, pokud dochází k neschopnosti uskutečnit pohlavní styk ve více než jedné čtvrtině pokusů o koitus.


Plná definice

Epidemiologie

Podle nejznámější epidemiologické studie, která proběhla v USA (Massachusetts Male Aging Study), je postiženo některou z forem ED 52 % mužů ve věku 40–70 let. Ve čtvrté dekádě života trpí ED až 39 % mužů, v páté dekádě je to již 48 %, mezi 60 a 69 lety dosahuje toto číslo 57 % a po sedmdesátce je to již 67 % mužů (1). Po zpracování 23 epidemiologických studií napříč kontinenty byla prevalence udávána v rozmezí 2–86 % (2).

Celosvětově postihuje porucha erekce 13 až 28 % mužů ve věku 40–80 let (3). Podle reprezentativního průzkumu agentury STEM/MARK a firmy Pfizer v roce 2004 přiznal v České republice některou z forem poruch erekce každý druhý muž ve věku 35–65 let. Úplnou ztrátou erekce trpí každý desátý muž.

Etiopatogeneze

1. Méně častou příčinou (ve 20 %) jsou obtíže psychogenní. Porucha erekce mívá jasné rysy: pevná erekce s jednou a nedostatečná s jinou partnerkou, normální erekce při masturbaci, nedostatečná erekce při pokusu o pohlavní styk, normální noční erekce a naopak nedostatečné erekce po probuzení. Častou psychogenní příčinou bývají deprese.

2. Častější jsou organické příčiny (v 80 % případů):

A. Onemocnění cév představují jednu z nejčastějších příčin (až tři čtvrtiny organických příčin): jedná se o uzávěry arterií v rámci aterosklerózy. Mezi nejčastější rizikové faktory patří: hypertenze, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, kouření. K lokálnímu postižení cév může docházet i po rozsáhlém chirurgickém výkonu v malé pánvi – např. pro nádory močového měchýře, prostaty nebo konečníku. Závažnou příčinou ED je i léčba takových onemocnění radioterapií. Typickým projevem erektilní poruchy vznikající na podkladě aterosklerózy je nenápadný začátek a pomalá progrese obtíží.

B. Poruchu erekce mohou také způsobit poranění, různá onemocnění nebo změny funkce mozku, míchy a nervů v malé pánvi. Souhrnně mluvíme o tzv. neurogenních příčinách ED. Trpí jimi pacienti po úrazech pánve či rozsáhlých operacích v této oblasti nebo pacienti s neurologickými onemocněními, např. roztroušenou sklerózou mozkomíšní, Parkinsonovou chorobou, po cévních mozkových příhodách.

C. Až čtvrtina případů erektilní dysfunkce může být způsobeno poruchami hormonálními. Z klinických výzkumů vyplývá, že androgeny – mužské pohlavní hormony – zlepšují kvalitu erekce, ale nejsou nevyhnutelné pro erektilní funkci penisu. Dalšími onemocněními, která se podílejí na vzniku ED, mohou být: porušená funkce štítné žlázy, nadledvin, příštítných tělísek. Vůbec nejčastější však je diabetes mellitus.

D. Na vznik ED mají vliv také určité léky – antidiabetika, antihypertenziva, vazodilatancia, diuretika aj. Za hlavní vlivy na erektilní funkci se považuje působení těchto typů léků na nervový systém, depresivní nebo sedativní účinek, vliv na hormonální rovnováhu v organismu nebo nepřímý vliv na endotel a hemodynamiku topořivých těles.

E. Z tzv. sociálních drog mívá vliv na erekci přemíra alkoholu. Kouření může mít negativní vliv na erekci vlivem nikotinu na hladkou svalovinu drobných cév kavernózních těles. Klinická závažnost přímo závisí na dávce nikotinu, tj. na počtu vykouřených cigaret. Dalšími příčinami může být abúzus marihuany, kodeinu, metadonu.

F. Dočasné nebo trvalé poruchy erektilní funkce mohou být dány také anatomickým uspořádáním či odchylkami zevního genitálu, konkrétně penisu. Vliv plastické indurace penisu (Morbus Peyronie) závisí na rozsahu postižení topořivých těles novotvořeným vazivem. Dalšími odchylkami na penisu může být atypické vyústění močové trubice – hypospadie, epispadie. Další příčinou ED může být chirurgická nebo medikamentózní léčba benigní hyperplazie prostaty nebo také zánět prostaty.

Diagnostika

Bývá pravidlem, že vyšetřujeme jen to, co nám umožní další efektivní léčbu. Pohovor i vyšetření by měly probíhat v dostatečné diskrétním prostředí, je vhodné, aby při první či další návštěvě byla přítomna partnerka, aby oba porozuměli podstatě poruchy a po dostatečném vysvětlení vybrali vyhovující způsob léčby.

Diagnóza typu erektilní dysfunkce se obvykle stanoví na základě:

  • anamnézy (včetně sexuální) se zaměřením na možné vlivy rizikových faktorů, pro screening a sledování léčby může sloužit používání dotazníků – např. zkrácené verze dotazníku IIEF (International Index for Erectile Function) – tzv. IIEF-5 .

Tab. 1. K objektivnějšímu posouzení tvrdosti erekce slouží pro pacienty a jejich terapeuty Stupnice tvrdosti erekce (EHS – Erection Hardness Scale) (4)

Stupnice tvrdosti – rigidity erekce

Stupeň 4 – penis je úplně tvrdý a rigidní

Stupeň 3 – penis je dostatečně pevný pro penetraci (proniknutí do pochvy), avšak není tvrdý zcela

Stupeň 2 – penis je pevný, avšak není dostatečně pevný k penetraci

Stupeň 1 – penis je větší, ale není pevný

  • fyzikálního vyšetření: se zřetelem na urogenitální, endokrinní, cévní a neurologický systém, pacient starší 50 let by měl podstoupit také rektální digitální vyšetření prostaty (screening karcinomu prostaty).
  • biochemického a hormonálního vyšetření krve: glykemie, hladina testosteronu (včetně volného), profil lipidů, prolaktin a také PSA (prostatický specifický antigen).
  • doplňujících a speciálních testů – hodnocení noční penilní tumescence (přístrojem Rigiscan) ke zhodnocení funkčnosti erektilního mechanismu. Dále intrakavernózní injekční test (podáním vazoaktivní látky – Karon®, Caverject®) – odpověď je spojena s normální arteriální a venookluzivní hemodynamikou. Je-li test neprůkazný, měl by být proveden duplexní ultrazvuk penilních artérií. Pokud je i toto vyšetření abnormální a pacient je kandidátem na cévní rekonstrukční operaci, doplňuje se arteriografie a kavernózometrie.

Diferenciální diagnóza

Klinický obraz je jasný, je však nutno rozlišit organickou a primární a sekundární psychogenní příčinu (nasedající na primární organickou).

Terapie

Léčba erektilní dysfunkce se volí podle příčiny vzniku. Díky intenzivnímu výzkumu je v současné době k dispozici řada účinných metod, takže uspokojivého sexuálního života pacienta lze dosáhnout ve více než 95 % případů.

Tab. 2. Možnosti léčby erektilní dysfunkce

Léčba první volby

- perorální léčba

- podtlakový erektor

- psychosexuální terapie

Léčba druhé volby

- intrakavernózní injekce

- intrauretrální léčba

Léčba třetí volby

- penilní protézy

- cévní rekonstrukční operace

A. Léčbou první volby je konzervativní léčba: farmakologická nebo fyzikální. Farmakoterapie využívá nejmodernějších poznatků o patofyziologii erekce. Dostupné preparáty (kromě apomorfinu) blokují aktivitu enzymu fosfodiesterázy 5. typu, podporují tak normální fyziologický mechanismus relaxace kavernózního hladkého svalstva. Jedná se o preparáty s dostatečnou bezpečností a účinností pro široké spektrum pacientů léčených pro ED v běžné lékařské praxi – jsou-li dodržena bezpečnostní pravidla:

  • absolutní kontraindikací je podávání nitrátů či donorů NO
  • relativní kontraindikací je akutní koronární ischemie (nasazení terapie je doporučeno konzultovat s kardiologem)
  • hraničně nízký stav srdečního objemu
  • hraniční krevní tlak a kongestivní srdeční selhání.

Dostupné preparáty: sildenafil (Viagra®), vardenafil (Levitra®), tadalafil (Cialis®).

Dalšími metodami léčby první volby jsou vakuová zařízení – podtlakový erektor, který vlivem podtlaku nasává žilní krev do žilního řečiště penisu. Ta je aplikací konstrikčního kroužku na kořen penisu zadržována v penisu a zajišťuje jeho rigiditu. Vedlejšími nežádoucími účinky jsou: oddálení ejakulace, bolesti a dysestézie penisu.

U pacientů s významnou psychickou nadstavbou či primární psychogenní příčinou ED přichází v úvahu psychosexuální terapie.

Hormonální terapie

Nedostatek testosteronu, jedna z možných příčin ED, je potenciálně reverzibilní a je výsledkem buď primárního testikulárního selhání, nebo sekundárně poruchou hypotalamo-hypofyzární osy. Substituční terapie testosteronem je velmi efektivní a lze ji použít po konzultaci s endokrinologem či tam, kde byly vyloučeny jiné endokrinologické příčiny testikulárního selhání. Před zahájením této terapie musí být pacienti vyšetřeni rektálně a musí mít odebrán PSA – vzhledem k hormonální dependenci karcinomu prostaty. V praxi je možno použít perorální preparát Undestor® a injekční Sustanon®, Nebido®. Další rektální vyšetření a odběr PSA provádíme za 3–6 měsíců a dále 1x ročně. Stejně tak vyšetřujeme hematokrit před substitucí a dále za 3–6 měsíců a dále 1x ročně (možná hypoxie, spánková apnoe).

B. Léčba druhé volby

Aplikace vazoaktivní látky intrakavernózně (injekčně do topořivých těles). Tam se nabízí buď aplikace samotného PGE1, nebo v kombinaci (s fentolaminem, papaverinem, vazointestinálním peptidem). Tato metoda předpokládá dostatečnou motivaci a manuální zručnost pacienta, který provádí autoaplikaci jehlou přímo do topořivého tělesa. Dávka musí být předem určena po konzultaci s lékařem, neboť hrozí priapismus , pro který by měl být pacient ošetřen na specializovaném pracovišti. Vhodně zvolená intrakavernózní léčba je velmi účinnou a pacienty dobře tolerovanou terapií. Dále přichází v úvahu v České republice nedostupná aplikace prostaglandinu E1 (PGE1) ve formě drobné pelety do močové trubice.

C. Léčba třetí volby

U pacientů, u nichž selhala farmakologická terapie a upřednostňují trvalé řešení ED, je třeba zvážit operační implantaci penilní protézy . Existují dva typy: polotuhá a inflatabilní (ta zajišťuje dokonalejší erekci, je však nákladnější a její použití je spojeno se zvýšenou mírou mechanických selhání a komplikací, např. infekcí).

Poznámka: Výše uváděné cévní operace revaskularizující penis již ustupují do pozadí, jsou však natrvalo spojeny se jménem doc. MUDr. V. Michala, CSc., který se proslavil ve světovém písemnictví dvěma typy operací (Michal I, Michal II).

D. Alternativní - tzv. přírodní - terapie ED

V současném vědeckém impaktovaném písemnictví neexistují žádné relevantní informace o efektivitě této léčby. Z lékařského hlediska ji nemůžeme považovat na postup lege artis.

Dotazník sexuálního zdraví muže
(International Index for Erectile Function – IIEF-5)

Zhodnoťte období uplynulých 6 měsíců a u každé otázky zvolte jednu odpověď.
                    
Jaká je Vaše důvěra v možnost dosažení a udržení erekce?    
velmi nízká ( 1 bod)   
nízká ( 2 body)
střední    ( 3 body)   
vysoká ( 4 body)
naprostá ( 5 bodů)

Pokud u Vás došlo k erekci, jak často byla dostatečná k pohlavnímu styku?   
téměř nikdy ( 1 bod)   
jen ojediněle ( 2 body)   
občas ( 3 body)   
většinou ( 4 body)   
téměř vždy ( 5 bodů)

Pokud došlo k erekci, jak jste byl schopen udržet erekci i po zavedení penisu do pochvy?   
téměř nikdy ( 1 bod)   
jen ojediněle ( 2 body)   
občas ( 3 body)   
většinou ( 4 body)   
téměř vždy ( 5 bodů)

Pokud došlo k pohlavnímu styku, jak obtížné bylo udržet erekci až do Vašeho vyvrcholení – ejakulace?   
mimořádně obtížné ( 1 bod)   
velmi obtížné ( 2 body)   
obtížné    ( 3 body)
nepříliš obtížné ( 4 body)   
snadné ( 5 bodů)

Pokud došlo k pohlavnímu styku, jak často byl pro Vás uspokojivý?   
téměř nikdy ( 1 bod)   
jen ojediněle ( 2 body)   
občas ( 3 body)   
většinou ( 4 body)   
téměř vždy ( 5 bodů)

Pokud je součet 21 a méně, mohlo by se jednat o určitý stupeň erektilní dysfunkce.

Obraťte se na svého lékaře.   

L. Zámečník

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Libor Zámečník, PhD., FEBU


Literatura:
1. Feldman, H. A., Goldstein, I., Hatzichristou, D. G. et al.: Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J. Urol., 1994, 151(1): 54–61.
2. Prins, J., Blanker, M. H., Bohnen, A. M. et al.: Prevalence of erectile dysfunction: a systematic review of population-based studies. Int. J. Impot. Res., 2002, 14(6): 422–32.
3. Laumann, E. O., Nicolosi, A., Glasser, D. B. et al.: Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int. J. Impot. Res., 2005, 17(1): 39–57.
4. Mulhall, J. P., Goldstein, I., Bushmakin, A. G. et al.: Validation of the Erection Hardness Score. J. Sex. Med., 2007, 4(6): 1626–34.


Doporučená literatura z nakladatelství Triton:

nakladatelství Triton
Klinická anatomie penisu


Design and code by webmaster