Detail hesla - Hrudní punkce

Hrudní punkce



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

U interně nemocných pacientů se často setkáváme s tvorbou výpotků. Prakticky vždy se jedná o patologický stav, který je nutné sledovat a zaměřit se na jeho diagnostiku a léčbu. Z tohoto pohledu dělíme punkce na diagnostické a terapeutické. Výpotek lze v řadě případů řešit konzervativně (např. diuretickou léčbou, korekcí hypalbuminémie apod.), může dokonce zcela regredovat. U symptomatických výpotků zhoršujících stav pacienta přistupujeme zpravidla k jejich evakuační punkci.

Indikací hrudní punkce je celá řada. Problematika včetně diagnostiky a diferenciální diagnostiky je probrána v kapitole Pleurální výpotek. Otázka drenáží na delší dobu je zase spíše z oboru chirurgie. Zde je proto popsáno pouze provedení jednorázové hrudní punkce.

Doporučené vybavení pro punkci

Vzhledem k tomu, že se výkon provádí za aseptických podmínek, je výhodné mít k dispozici stolek se sterilní rouškou, na který se potřebné sterilní vybavení předem připraví. Dále je nutné mít k dispozici dezinfekci, lokální anestetikum, dostatečně velkou nádobu na sběr výpotku, v případě diagnostické punkce i potřebné množství odběrových sterilních zkumavek (zpravidla na krevní obraz, biochemické vyšetření, cytologii, kultivaci, event. specifické metody – např. vyšetření na TBC apod.). Při diagnostické punkci zpravidla odebíráme i vzorek krve na biochemické vyšetření, aby bylo možné stanovit poměr měřených analytů vůči séru.

Na sterilní stolek obvykle připravujeme:

– sterilní rukavice, sterilní čtverce

– tenká jehla + stříkačka na lokální anestetikum

– punkční jehla či kanyla

– pro hrudní punkci trojcestný kohout s 50ml stříkačkou k aspiraci

– dostatečně dlouhé spojovací hadičky.

Provedení hrudní punkce 

Nejprve identifikujeme místo vpichu. Tím je u spolupracujících pacientů zpravidla 7.–8. mezižebří ve skapulární či zadní axiální čáře. Před punkcí výpotek verifikujeme poklepem a rtg vyšetřením. V případě dostupného vybavení je výhodná sonografická navigace, u opouzdřených výpotků je zpravidla nutná.

Pacienta posadíme rozkročmo na židli, aby se opíral pažemi o opěradlo, ruce podložíme polštářem. Místo vpichu vydezinfikujeme a znecitlivíme cca 5 ml 1% Mesocainu.

Punkční vpich vedeme kolmo, po horním kraji spodního žebra (abychom neporanili mezižeberní cévy) za současné aspirace. Po dosažení aspirace výpotku tenkou jehlu vyjmeme. Vyčkáme nástupu účinku anestetika a stejným postupem vbodáváme punkční jehlu či kanylu. Volíme-li pro punkci kanylu, punkční jehlu vytahujeme. Punkční jehla je zpravidla dlouhá 10 cm a široká 1–2 mm (např. 14G). Vzhledem k riziku vzniku pneumothoraxu je nutné, aby byl odsávací systém uzavřený, to znamená spojenou jehlu (kanylu), hadičky, 50 ml stříkačku, případně trojcestný kohout. Vhodným otáčením trojcestného kohoutku regulujeme směr toku odsávané tekutiny. Punkci ukončujeme ve chvíli, kdy dochází k přisávání punkční jehly k pleuře (to je možné zmírnit opatrným skloněním jehly kaudálně). Punkční jehlu (kanylu) pak extrahujeme a místo vpichu komprimujeme cca 1 minutu, poté zkontrolujeme a pevně přelepíme sterilním krytím.

Komplikace 

Hlavními komplikacemi pleurální punkce mohou být:

· pneumothorax a podkožní emfyzém při poranění viscerální pleury

· hemothorax při poranění žeberní tepny

· zanesení infekce do pleurální dutiny

· hypotenze a unilaterální plicní edém při rychlé reexpanzi plíce

· poranění břišních parenchymových orgánů (zejména jater a sleziny) při nevhodném výběru místa vpichu či elevaci bránice.

Vzhledem k riziku závažných komplikací je pacienta nutné po výkonu několik hodin pravidelně sledovat, zvláště krevní tlak, tepovou frekvenci, saturaci krve kyslíkem, fyzikální nález, měl by být proveden kontrolní rentgenový snímek hrudníku. V případě pochybností či náhlé změny klinického stavu vyšetřujeme krevní obraz, acidobazickou rovnováhu, pátráme po příčině zhoršení stavu a zahajujeme léčebná opatření.

Kontraindikace 

Kontraindikace pleurální punkce jsou:

· velmi malý výpotek (při separaci pleur menší než 20 mm)

· koagulopatie

· trombocytopenie (pod 50 tis.)

· stav po pneumonektomii.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster