Detail hesla - Astma bronchiale

Astma bronchiale



Slovníková definice
Zánětlivé onemocnění dýchacích cest s bronchiální hyperreaktivitou (BHR) a variabilní dechovou obstrukcí, která je reverzibilní spontánně nebo léčbou. Neléčené astma může vést k remodelaci bronchiální stěny a ireverzibilní obstrukci. Projevuje se exspirační dušností, hvízdáním nebo rekurentním neproduktivním kašlem, zejména v noci. Příčina zvyšující se prevalence je nejasná (5–7 %).

Příbuzná hesla: ,

Plná definice
Etiologie

K propuknutí onemocnění je třeba kombinace genetických faktorů (familiární vlivy) a vlivů prostředí.

Kromě aeroalergenů (roztoči, plísně, pyly, zvířecí srst, peří), vzdušných polutantů, potravin a léků jde o spouštěče jako infekce (zejména virová), dále dezinficiencia a různé chemikálie, chladný vzduch, fyzická námaha aj.

Patofyziologie

Někteří pacienti s astmatem jsou atopici s nadprodukcí IgE protilátek, produkovaných plazmatickými buňkami po antigenní expozici. Tyto protilátky (IgE) vedou k degranulaci mastocytů s následnou kaskádou řady složitých zánětlivých dějů, jež vyústí v bronchiální obstrukci.

U jiných nemocných se objevuje astma i bez alergie. Dělení astmatu z hlediska farmakoterapie na alergické a nealergické nemá žádný význam.

Onemocnění (chronický, převážně eozinofilní zánět) postihuje velké i malé dýchací cesty. Účastní se ho TH2 lymfocyty, eozinofily a mastocyty a řada prozánětlivých cytokinů (IL-4 a IL-5, aj.), leukotrienů, kininů a dalších mediátorů.

Na obstrukci participuje bronchokonstrikce, hypersekrece a edém sliznice dolních cest dýchacích (DCD) a při delším trvání zánětu i remodelace bronchiální stěny. Remodelace čili přestavba je charakterizována mimo jiné subepiteliální fibrózou, a hypertrofií a hyperplazií hladké svaloviny průdušek a pohárkových buněk. Jde o zvýšení tloušťky stěny dýchacích cest, které se účastní zúžení průdušek, které bývá ne zcela reverzibilní.

Klinicky nejvýznamnější fyziologickou abnormitou této choroby je BHR. Je to přehnaná reaktivita průdušek (příliš snadná nebo příliš intenzivní), která vede k zúžení dýchacích cest v odpovědi na provokační podněty. Mechanismy odpovědné za BHR nejsou známy, ale jsou pravděpodobně spojeny se změnou funkce hladkého svalu průdušek.

Klasifikaci astmatu lze uspořádat dle etiologie nebo stupně a variability bronchiální obstrukce. Mezinárodně je přijato dělení astmatu na intermitentní nebo perzistující. Trvalá perzistující forma je pak odstupňována na lehkou, středně těžkou a těžkou. Tyto čtyři stupně mají své terapeutické konsekvence rovněž v stupňovitém pojetí léčby. Podle tíže onemocnění narůstá i úroveň doporučené medikace.

Kromě alergického astmatu se rozlišuje aspirin-senzitivní astma, astma indukované námahou a profesionální astma.

Diagnostika

Detailní a cílený anamnestický rozbor.

Diagnóza je stále založena především na klinickém hodnocení.

Pro diagnózu mají zásadní význam

  • Přítomnost symptomů (dušnost či rekurentní neproduktivní kašel).
  • Průkaz reverzibility obstrukce dýchacích cest (bronchodilatační test).
  • Průkaz BHR (nespecifický bronchoprovokační test s metacholinem či histaminem).

Vyšetření plicních funkcí (spirometrie: určující je pokles FEV1 pod 80 % náležitých hodnot (n. h.), který signalizuje obstrukci. Ta však ještě neurčuje výhradně diagnózu astmatu. Pokud se parametr FEV1 zlepší o minimálně 12 % z výchozí hodnoty (alespoň o 200 ml) spontánně, po inhalaci bronchodilatancia nebo po kortikosteroidním testu, pak je to typické právě pro astma (výchozí hodnotou, ze které je dále posuzováno zlepšení nálezu, může být kromě snížení FEV1 pod 80 % n. h. i hodnota hraniční kolem zmíněného rozmezí).

Nově se zavádí stanovení vydechovaného oxidu dusnatého (okamžitý výsledek již v ambulanci). Objektivizuje neinvazivně zánět, kvantifikuje ho a napomáhá diferenciální diagnostice.

Kožní testy s inhalačními alergeny mají upřesňující význam pro diagnózu alergie pouze u atopického astmatu (mechanismus závislý na tvorbě IgE).

In vitro diagnostika nemá téměř žádný význam (IgE či ECP odhalí pouze alergickou diatézu či onemocnění, bez přesnějšího určení).

Diferenciální diagnóza

Dušnost jiného původu (kardiální, bronchiální – plicní, extrathorakální, např. dysfunkce hlasových vazů aj.).

Chronický kašel jiného původu (CAVE: tumory – vždy nutný RTG hrudníku, a to ve dvou projekcích).

Léčba

  • Režimová opatření (omezit kontakty se spouštěcími faktory, úprava prostředí, profesní expozice apod.)
  • Edukace (význam alergenů, pylová informační služba, pylový kalendář, inhalační technika, úprava domácího prostředí, vliv profesní expozice v zaměstnání apod.)
  • Důležitá souběžná terapie alergické rinitidy
  • Imunoterapie jen u lehkých forem alergického astmatu

Farmakologická léčba astmatu

U intermitentní formy je léčba pouze úlevová pomocí krátkodobě působících inhalačních β2-mimetik (tzv. SABA) v režimu dle potřeby.

U perzistující formy je základem léčba protizánětlivá, odstupňovaná v dávce inhalačních kortikosteroidů (IKS), dále je možno přidat LABA (dlouhodobě působící inhalační β2-mimetika), antileukotrieny nebo dlouhodobě působící teofyliny. U těžších forem je nutné podávat p.o. steroidy.

Protizánětlivá terapie

  • Inhalačními steroidy – pravidelně (základ farmakologické léčby), např.: beclometazon, flutikazon, budesonid, mometazon, ciclesonid. Léčba vyžaduje pravidelné inhalace 1–2krát denně. U dospělých je hranice pro systémovou dostupnost dávka do 800 μg budesonidu/den nebo jeho ekvivalentu (1000 μg beclometazon dipropionátu/den) a u dětí do 400 μg budesonidu/den nebo jeho ekvivalentu (500 μg beclometazon dipropionátu/den). Nad tuto mez se vyšší dávky samozřejmě používají u těžších stavů také, ale už s vědomím případných systémových účinků. Důležité při inhalaci kromě léků samotných jsou i zvolené inhalační systémy, viz též pojednání o inhalační technice v kapitole o edukaci.
  • Kromony: Nedocromil sodný (inhalační bezfreonová forma MDI s nástavcem) je užitečný při lehčí formě astmatu a zejména při neproduktivním rekurentním chronickém kašli (nutný negativní RTG hrudníku!). Účinnější je dávkování 4krát denně (u dětí 4krát denně jednu inhalaci a u dospělých 4krát denně dvě inhalace).

Pozn: Dinatrium kromoglykát byl prakticky nahrazen inhalačními steroidy.

  • Antileukotrieny: Jsou velmi terapeuticky vděčné zejména u námahového astmatu. Lze ho užít i v monoterapii u lehčích forem pro děti i dospělé nebo v kombinaci s inhalačními steroidy jako přídatná medikace. Mezi léky této skupiny má nejlepší účinnostní a bezpečnostní profil montelukast. Užívá se ve formě perorální 1krát denně (5 mg děti a 10 mg dospělí).
  • Systémové steroidy při nedostatečné kontrole astmatu pomocí IKS a LABA (prednison, metylprednisolon).

Bronchodilatační terapie

  • LABA (dlouhodobě působící inhalační β2-mimetika) např: salmeterol nebo formoterol – pravidelně vždy s terapií protizánětlivou. LABA je možno inhalovat odděleně (v samostatném inhalačním systému zvlášť) nebo v jednom společném inhalátorku (spolu s inhalačními steroidy). Doporučené dávkování je 2krát denně.
  • SABA (krátkodobě působící inhalační β2-mimetika) v režimu dle potřeby, tzv. záchranná medikace. Patří sem salbutamol, fenoterol a terbutalin nebo tyto látky v kombinaci s iptratropium bromidem v jednom inhalačním systému (dózovaném aerosolu).
  • Teofyliny jako přídatná terapie vždy s terapií protizánětlivou (alternativa LABA).

Farmakologická léčba akutní exacerbace astmatu

  • Inhalační β2-mimetikalék 1. volby (MDI vždy s nástavcem nebo v nebulizaci např. salbutamol 0,5–1 ml roztoku nejlépe s kyslíkem) v kombinaci s ipratropium bromidem (nástup do několika minut, účinek 4–6 hodin).
  • Systémově působící kortikosteroidy v nárazu s následnou perorální kúrou na omezený počet 7–10 dnů. U hospitalizovaných 80 mg metylprednisolonu v infúzi 250 ml FR (samostatně aplikovat v jedné infúzi!) kontinuálně, resp. každých 4–6 hodin, dále dávky modifikovat dle individuální odezvy. U dětí prednison 1 mg/kg a den, u kojenců a batolat lze užít rektální aplikaci (Rectodelt 100 mg). Délka terapie systémovými steroidy musí trvat alespoň několik dní či týdnů rovněž dle individuální odezvy. Nejde-li o urgentní zásah, pak po zahájení terapie inhalací β2-mimetika se používají perorálně podané kortikosteroidy.
  • Aminofyllin v pomalé infúzi v úvodní dávce 5 mg/kg (podávat raději jen u dosud neléčených teofyliny). Tento lék není lékem 1. volby akutního astmatu (účinnostně bezpečnostní profil je jednoznačně méně výhodný než inhalovaná β2- mimetika s krátkodobým účinkem). Mohou se vyskytnout nežádoucí účinky zejména nauzea, palpitace a cefalgie.

Není-li předchozí farmakologická léčba účinná a progreduje-li nepříznivý vývoj, pak je nezbytná intubace a řízená ventilace. V případě život ohrožujícího stavu nutný přístup v rámci komplexní intenzivní péče na JIP (rehydratace, ATB terapie při infekci, úprava vnitřního prostředí dle monitorovaných hodnot atd.).


Autor: Redakce


Literatura:
Čáp P., Průcha M.: Alergologie v kostce, Triton, 2006

Design and code by webmaster