Detail hesla - Hypoglykemické stavy

Hypoglykemické stavy



Slovníková definice
Porucha funkce nervového systému vyvolaná glykopenií.

Příbuzná hesla: Komplikace diabetu akutní

Plná definice

Epidemiologie

Nejčastějším nežádoucím jevem při léčbě inzulinem je hypoglykémie. Iatrogenně navozená hypoglykémie je v současnosti nejčastější akutní komplikací diabetu. O chronické hypoglykémii hovoříme tehdy, jestliže se opakuje častá, většinou mírná hypoglykémie. Hypoglykémie je vlastně arbitrárně stanovená biochemická laboratorní hodnota glykémie nižší než 3,5 mmol/l v kapilární krvi. Nejčastější příčinou hypoglykémie je vynechání, zpoždění či malé množství jídla nebo zvýšená fyzická námaha. Za těchto okolností je obvyklá dávka inzulinu (popřípadě sulfonylureového antidiabetika) nadměrná a hyperinzulinemie vyvolá hypoglykémii. Nebezpečí hypoglykémie se zvyšuje při snížené funkci ledvin a po požití alkoholu, zejména pokud je zároveň snížen příjem potravy (deplece jaterního glykogenu a inhibice jaterní glukoneogeneze). Podle závažnosti hypoglykémie rozlišujeme hypoglykémii na asymptomatickou, symptomatickou mírnou (pacient ji zvládne sám) nebo symptomatickou závažnou (vyžaduje zásah druhé osoby). Nejzávažnější stupeň hypoglykémie je kóma.

Symptomatologie

Klinické příznaky hypoglykémie jsou podmíněny adrenergní kontraregulační reakcí (obnovují glykémii stimulací výdeje glukosy játry) a mozkovou neuroglykopenií. Adrenergní symptomy převládají při náhlém vzniku hypoglykémie a příznaky, vyvolané zvýšením kontraregulačních hormonů (především glukagonu a adrenalinu), upozorní pacienta na hypoglykémii včas. Mírná hypoglykémie se nejčastěji projeví adrenergními symptomy (třes, pocení, tachykardie, hlad, nervozita), velmi častý je pocit hladu nebo nejasná únava či neklid. Je-li nástup hypoglykémie pomalý, jsou v popředí příznaky centrální (celková slabost, snížení duševní výkonnosti, nesoustředěnost, nevolnost, křeče). Při závažné hypoglykémii může být pacient zmatený, agresivní a okolí se může jevit jako opilý. Závažná hypoglykémie se může projevit ztrátou vědomí.

Etiopatogeneze

Typické je předávkování inzulinem nebo léky zvyšujícími sekreci inzulinu. Jinou příčinou je nedostatečný příjem potravy při nezměněném dávkování inzulinu.

Z antidiabetik vyvolávají hypoglykémii zejména deriváty sulfonylmočoviny a glinidy. Hypoglykémie nemůže být prakticky vyvolána metforminem a inzulinovými senzitizéry.

Diferenciální diagnóza

Jiné příčiny hypoglykémie než hypoglykémie vyvolané inzulinem a antidiabetiky jsou vzácné, Nízká glykémie obvykle bez klinické symptomatologie provází například hypokortikalismus a hypopituitarismus.

Reaktivní hypoglykémie po jídle tzv. dumpoing syndrom vzniká po operacích žaludku či při rychlé pasáži střevní.

Inzulinom je vzácný nádor, který se nejprve projevuje hypoglykémií při fyzické zátěži či vynechání jídla. Diagnostický je test s hladovkou, kdy dojde obvykle k symtomatické hypoglykémii dříve než za 36 hodin.

Terapie

Úpravu mírné hypoglykémie, kterou většinou rychle rozpoznají, zvládnou pacienti většinou sami. Požijí rychle vstřebatelné sacharidy, které by měli při sobě nosit vždy například ve formě kostkového cukru, koncentrovaného džusu nebo koly. K normalizaci glykémie stačí většinou asi 15 gramů sacharidů (3 kostky cukru, sklenka džusu). Pro vyloučení opožděné hypoglykémie musí diabetik po požití rychle vstřebatelných sacharidů sníst ještě jídlo, které obsahuje komplexní sacharidy (nejlépe krajíček chleba nebo rohlík). Potraviny s vysokým obsahem tuků (například čokoláda) jsou méně vhodné, protože mohou zpomalit trávení a absorpci sacharidů). Jestliže je hypoglykémie tak závažná, že pacient nemůže polykat nebo spolupracovat, musí být podána glukóza intravenosně nebo intramuskulárně glukagon. Podání 60 ml 40% glukózy (24 gramů) intravenosně většinou stačí k úpravě klinické hypoglykémie, u dětí a dospívajících postačí i menší množství. Diabetik se však musí vždy po úpravě stavu vědomí najíst. Všichni diabetici by měli být vybaveni průkazkou se základními údaji o své nemoci včetně léčby. U pacientů v bezvědomí, u kterých nevíme, zda se nejedná o diabetika, rozhodne o dalším postupu okamžité stanovení glykémie na glukometru. V orientaci, zda jde o hypoglykemické nebo hyperglykemické kóma pomohou fyzikální známky (vlhká pokožka, normální kožní turgor, povrchové dýchání, tachykardie, normální nebo zvýšený krevní tlak). Není-li příčina bezvědomí u diabetika jasná, nesmíme nikdy podat jako první pomoc inzulin. Pokud je příčinou bezvědomí hypoglykémie, inzulin by stav ještě výrazně zhoršil. Proto není chybou v takovém případě podat glukózu, která je kauzální léčbou hypoglykémie a při stávající hyperglykémii stav výrazně nezhorší. K úpravě hypoglykemického kómatu podáváme opakovaně intravenózně 60 ml 40% glukózy. Pokud nedojde k promptní úpravě, je nutno pacientovi podat infúzi glukózy, někdy i kortikoidy.

Úprava hlubokého protrahovaného hypoglykemického kómatu, vyvolaného například léčbou sulfonylureovými antidiabetiky nebo u stavů po mozkové příhodě může trvat dny i déle. Vzácněji mohou být neurologické defekty po hypoglykémii trvalé. Vzhledem k možným následkům prolongované hypoglykémie musí být každá hypoglykémie léčena okamžitě.

Pacienti, kteří jsou hypoglykémiemi ohroženi více (například při intenzifikovaném inzulinovém režimu), jsou vybaveni kity, které obsahují 1 mg glukagonu. Poučený příbuzný nebo spolupracovník pak může při závažné hypoglykémii aplikovat diabetikovi intramuskulárně glukagon. Ten zvýší glykémii během 15-30 minut a pacient může potom upravit hypoglykémii jídlem. Glukagon není možno použít u onemocnění jater, hladovění nebo pankreatogenním diabetu. Podání může být komplikováno nauzeou, zvracením a bolestmi hlavy, zvláště u dětí. Při opakovaném používání ztrácí účinek. Po parenterálním podání glukózy (nebo glukagonu) se většinou závažná hypoglykémie upraví. Nejzávažnější hypoglykémie je provázena bezvědomím (hypoglykemické kóma).

Pacienta s inzulinem vyvolanou hypoglykémií je možno léčit i ambulantně, diabetika s hypoglykémií vyvolanou antidiabetiky vždy hospitalizujeme.

Průběh

U některých diabetiků se v průběhu diabetu ztrácí kontraregulační glukagonová a později i adrenalinová odpověď na hypoglykémii (v důsledku autonomní neuropatie a metabolické adaptace mozkových buněk na hypoglykemické stavy). Nemocní ztrácejí schopnost rozpoznat obvyklé varovné známky hypoglykémie a trpí tzv. neočekávanou hypoglykémií. Při neočekávaných hypoglykémiích, které jsou následkem porušeného vnímání hypoglykémie, je diabetik více ohrožen možnými komplikacemi závažné hypoglykémie. Při poruše vědomí se může poranit, aspirovat zvratky, mohou se objevit neurologické ložiskové příznaky a následky hypokalémie, ke které dochází při přesunu draslíku z extracelulárního do intracelulárního prostoru při hyperinzulinémii.

Prognóza

Prognóza jednotlivé glykémie je velmi dobrá, protrahovaná hypoglykémie může poškodit centrální nervový systém. Opakované hypoglykémie mohou vést , jak bylo uvedeno ke kognitivnímu deficitu a k zhoršenému vnímání hypoglykémií. Prevencí závažných hypoglykémií je u pacientů na inzulinoterpii převedení pacienta dlouhodobá analoga inzulinu (detemir či glargine) nebo na inzulinovou pumpu.


Autor: Prof. MUDr Štěpán Svačina, DrSc., MBA

Design and code by webmaster