Detail hesla - Nádory ledvin

Nádory ledvin



Slovníková definice
Nádory ledvin můžeme rozdělit na benigní a maligní. Benigní parenchymální: onkocytom, metanefrický adenom, papilární adenom. Mezenchymální benigní jsou nádory z juxtaglomerulárních buněk, medulární fibrom, angiomyolipomy s různým zastoupením jednotlivých složek. Parenchymální nádory maligní jsou konvenční renální karcinom, papilární, chromofobní, nádor ze sběrných kanálků, neklasifikovaný. Mezi mezenchymální maligní nádory řadíme sarkomy.

Plná definice
Epidemiologie

Česká republika má prvenství v incidenci nádorů ledvin. Důvod není známý. Nejčastější výskyt je mezi 40.–60. rokem života. Incidence nádoru ledvin a tumoru ledvinné pánvičky (C64 a C65) u mužů byla 34,8 na 100 000 mužů a 19,4 na 100 000 žen. Mortalita v r. 2006 byla 13,6 na 100 000 u mužů a 7,3 na 100 000 žen.

Symptomatologie

Jsou často asymptomatické. Až 50 % nádorů je objeveno při vyšetřování jiných orgánů pomocí USG. Trias makrohematurie, hmatná rezistence a bolesti v boku jsou známkami již pokročilého tumoru, jsou přítomny u 6–10 %. U symptomatického pacienta je hematurie přítomná v 38 %, může vést až k renální kolice při odchodu koagul. Bolest je u 41 % a hmatná rezistence může být u 21 % nemocných. Mezi známky lokálně pokročilého nádoru patří varikokéla a otoky dolních končetin při nádorové trombóze dolní duté žíly. Dalšími projevy mohou být paraneoplastické symptomy, bolesti kostí při kostních metastázách a kašel při metastázách v plicích.

Etiopatogeneze

Není známa. Je předpoklad vlivu civilizačních faktorů (kouření, nadváha, vliv antihypertenziv). První stupeň příbuzenství byl spojen s vyšším rizikem výskytu – index 2,5. U autozomálně recesivního onemocnění – von Hippel-Lindauův (VHL) syndrom – vzniká karcinom až ve 40 %. Pro onemocnění je typický výskyt angiomu sítnice a hemangiomu v mozečku a mozkovém kmeni, dále z urologických nádorů cystadenom, feochromocytom a nádory ledvin, které se mohou vyskytnout bilaterálně, proto se k léčbě přistupuje maximálně konzervativně. Na VHL syndrom je nutno myslet v případě výskytu tumoru ledviny spojeného s neurologickým a očním onemocněním, cystou pankreatu nebo onemocněním nadvarlete. Průměrný věk výskytu karcinomu ledviny je u VHL syndromu 39 let.

Diagnostika

Více než 50 % nádorů nalezeno náhodně při USG břicha.

Klinické vyšetření

Při větším nádoru hmatná rezistence.

Laboratorní vyšetření

Zvýšená sedimentace, hematurie, hyperkalcemie. Elevace alkalické fosfatázy poukazuje na jaterní nebo kostní metastázy. Kreatinemie slouží k posouzení funkce ledvin, v diagnostice přínos nemá. Karcinom ledviny nemá specifický marker.

Zobrazovací vyšetření

CT vyšetření s kontrastní látkou je základní vyšetření při podezření na tumor ledviny pomocí USG. Lze posoudit rozsah tumoru, jeho ohraničení, vztah k okolí a postižení lymfatických uzlin nebo nadledviny, také rozsah nádorového trombu a metastázy v játrech. V případě podezření na plicní metastázy na základě RTG plic je indikováno CT plic, při neurologické symptomatologii je nutno doplnit CT mozku. Pacient s bolesti kostí, nádorem T3-T4, zvýšenou hladinou alkalické fosfatázy by měl mít provedenou scintigrafii kostí. Magnetická rezonance: k posouzení infiltrace perirenálního tuku, ohraničeného nádoru, infiltrace trombu do stěny dolní duté žíly. Je vhodnou metodou při alergii na kontrastní látku. CT a NMR mají pro posouzení lokálního rozsahu stejný význam. Pozitronová emisní tomografie – PET: k detekci vzdálených metastáz, detekci nádoru v anatomicky změněné ledvině.
Konečný typ nádoru určí jen histopatologické vyšetření – je určena diferenciace nádoru, tj. grade dle Furmannové (G1–G4), a stadium nádoru na základě TNM klasifikace 2002 (viz tab. 1).

Tab. 1. TNM 2002 klasifikace se používá pouze pro karcinom z renálních buněk

TX - primární nádor nelze hodnotit
T0 - bez známek primárního nádoru
T1 - nádor 7 cm nebo méně v největším rozměru:
T1a - nádor 4 cm a méně v největším rozměru, ohraničený na ledvinu
T1b - nádor větší než 4 cm, ne větší než 7 cm v největším rozměru, ohraničený na ledvinu
T2 - nádor větší než 7 cm v největším rozměru, omezen na ledvinu
T3 - nádor se šíří do velkých vén nebo postihuje přímo nadledvinu nebo perirenální tkáň, ale ne přes Gerotovu fascii
T3a - nádor postihuje perirenální tkáň, nepřesahuje Gerotovou fascii
T3b - nádor šířící se do ledvinové žíly nebo do dolní duté žíly pod bránici
T3c - nádor šířící se do dolní duté žíly přes bránici
T4 - nádor se šíří přes Gerotovu fascii
NX - regionální mízní uzliny nelze hodnotit
N0 - v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy
N1 - metastáza v jedné regionální mízní uzlině
N2 - metastázy ve více než jedné regionální mízní uzlině
M0 - bez přítomnosti vzdálených metastáz 
M1 - přítomné vzdálené metastázy
GX - stupeň diferenciace nelze hodnotit
G1 - dobře diferencovaný
G2 - středně diferencovaný
G3-4 - špatně diferencovaný/nediferencovaný

Rozdělení do stadií

Stadium I T1, N0, M0
Stadium II T2, N0, M0
Stadium III T3, N0, M0 nebo T1-3, N1, M0
Stadium IV T4, N0-1, M0 nebo jakékoliv T, N2, M0 nebo jakékoliv T, jakékoli N, M1

Diferenciální diagnóza


Angiomyolipom a nádorové cysty jsou většinou odlišitelné pomocí CT nebo sonografie. Ostatní benigní nádory odlišit zobrazovacími metodami nelze. Metastázy do ledvin jsou relativně časté při diseminovaných solidních nebo hematologických nádorech.

Terapie

Angiomyolipom je indikovaný k dispenzarizaci. Ostatní lze přesvědčivě diagnostikovat jen histopatologickým vyšetřením, a proto se k nim přistupuje jako k nádorům potencionálně maligním a je u nich indikována chirurgická léčba.

Radikální nefrektomie – je odstranění ledviny s tukovým pouzdrem a Gerotovou facií. Regionální lymfatické uzliny se odstraňují při suspekci na metastázy. V případě tumoru většího než 7 cm, tumoru horního pólu nebo metastatického postižení nadledvin je indikována adrenalektomie.

Resekce ledviny má imperativní indikaci v případě funkčně anebo anatomicky solitární ledviny, u nemocných potencionálně připravovaných do dialyzačního programu a v případě hereditární formy tumoru, kde je vysoké riziko vzniku tumoru na kontralaterální ledvině. Elektivní indikace je u tumoru lokalizovaného mesorenálně anebo na pólu ledviny. V případě, že je tumor velikosti nad 7 cm, je nutná intenzivní pooperační dispenzarizace.

Laparoskopická nefrektomie je léčbou volby u pacientů s nádorem T1 až T3a. Laparoskopická resekce je alternativou otevřené resekce ledviny. K ošetření jsou vhodné malé tumory. Laparoskopie by se měla soustředit do specializovaných center.

Alternativní chirurgická léčba (kryoablace, radiofrekvenční ablace) je indikována u drobných kortikálních lézí u starých polymorbidních pacientů, u lidí s genetickou predispozicí, u tumoru na obou ledvinách. Kontraindikací je očekávané přežití nižší než jeden rok, nevhodné uložení tumoru a jeho velikost, ireversibilní koagulopatie. Minimálně invazivní terapie je momentálně ve stadiu experimentu.

Embolizace ledviny s tumorem je jen paliativní výkon a je indikována u pacientů s hematurií, kteří nejsou schopni operačního výkonu.

Nefrektomie je kurativní při odstranění celého nádoru. V případě možnosti odstranit metastázy je indikována metastasektomie, při nemožnosti metastázy odstranit je nefrektomie paliativní výkon a je potřebná adjuvantní léčba. Nádory ledvin jsou radiorezistentní, paliativní radioterapie se používá v případě kostních a mozkových metastáz.

Chemoterapie je účinná v případě kombinace 5-fluorouracil s imunoterapií. Monoterapie interferonem-alfa není již doporučována. Jako první linie léčby je možná kombinace interferonu-alfa s bevacizumabem. Interleukin-2 je účinný jen ve vysokých bolusových dávkách, a to u konvenčního nádoru ledvin. Má i větší nežádoucí účinky než léčba interferonem-alfa. Po selhání nebo intoleranci imunoterapie je indikována léčba inhibitory angiogeneze. U nízkého a středního rizika sunitinib (inhibitor tyrozinkinázy), který lze použít i jako léčbu první linie. Nežádoucí účinky: plicní embolie, trombocytopenie, krváceni do tumoru, febrilní neutropenie a hypertenze. U vysoce rizikových nádorů s přítomností tří nepříznivých faktorů je doporučováno léčbu zahájit temsirolimusem (inhibitor mTOR). Za nepříznivé faktory se považují: méně než jeden rok mezi započetím léčby a datem diagnózy, dva a více metastaticky postižených orgánů, Karnofsky index (kvalita života) pod 80, sérové kalcium > 2,5 mmol/l, hemoglobin pod dolní hranici normy, LDH > 1,5násobek horní hranice normy. Při selhání léčby první linie je doporučován jako druhá linie sorafenib (inhibitor tyrozinkinázy). Nežádoucími účinky jsou průjem, exantém, alopecie a syndrom palmoplantární erytrodysestezie. Everolimus je druhou linií léčby u selhání při podávání inhibitorů tyrozinkinázové aktivity.

Prognóza

Prognostické faktory můžeme rozdělit na anatomické, histologické, molekulární a klinické. K anatomickým faktorům patří velikost tumoru, záchyt metastáz v lymfatických uzlinách, přítomnost vzdálených metastáz. Anatomické faktory se vyjadřují pomocí TNM klasifikace. Histologické faktory zahrnují grade dle Fuhrmanové, histologické subtypy – sarkomatoidní varianta, karcinom ze sběrných kanálků a medulární typ mají nejhorší prognózu. Dále se zohledňuje přítomnost nekróz. Ke klinickým faktorům patří přítomnost kachexie, celkový stav pacienta, anémie, počet krevních destiček. Molekulární faktory souvisí s přítomností detekce ploidie DNA, morfogenetickým hodnocením jader. Exprese plazmatických markerů jako PCNA koreluje s gradem a Ki-67 koreluje s gradem nádoru, velikostí a rozsahem onemocnění. Molekulární faktory nejsou v klinické praxi běžně užívané.

K predikci prognózy pacientů s karcinomem ledvin bylo vytvořeno mnoho systémů – viz tab. 2 a 3. Tyto normogramy lze použít k výpočtu rizikovosti nádoru po nefrektomii.

Tab. 2. Rozdělení nádoru podle rizikovosti použitím Mayo-scoring systému po nefrektomii pro konvenční renální karcinom
Nízko rizikový nádor skóre 0–2, středně rizikový nádor 3–5, vysoce rizikový nádor > 6.

Primární tumor /T
pT1a     0
pT1b    2
pT2    3
pT3-pT4    4

Velikost nádoru
< 10 cm    0
> 10 cm     1

Metastázy v lymfatických uzlinách /N
pNx/N0     0
pN1-pN2     2   

Diferenciace nádoru/G
G1-G2    0
G3     1
G4    3

Přítomnost nekrózy
Bez nekrózy    0
S nekrózou     1

Tab. 3. Riziko vzniku metastáz v procentech podle rizikových skupin

                                    1 rok     3 roky       5 let    10 let
Nízko riziková               0,5        2,1           2,9       7,5
Středně riziková          9,6      20,2         26,2     35,7
Vysoce riziková         42,3      62,9         68,8     76,4

M. Szakácsová

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Monika Szakácsová


Literatura:
1. Dvořáček, J., Babjuk, M. et al.: Uroonkologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 589 s.
2. www.uroweb.org.
3. UZIS, Aktuální informace č. 06/2009 – Zhoubné nádory v roce 2006.

Design and code by webmaster