Detail hesla - Benigní onemocnění prostaty

Benigní onemocnění prostaty



Slovníková definice
Zvětšení prostaty z důvodu zvýšení počtu buněk.

Plná definice

PROSTATA (předstojná žláza)

etymologie (vysvětlení původu slova) – řec. prostates – stojící před něčím, strážce

Prostata o bepíná počátek močové trubice pod močovým měchýřem a je tvořena snopečky hladké svaloviny a drobnými žlázkami. Prostata produkuje sekret vylučující se na začátku ejakulace a obsahující látky nutné pro činnost spermií a stávající se součástí spermatu.

Typy onemocnění prostaty

Prostatu postihují nejčastěji tři onemocnění:

- benigní hyperplazie prostaty (BPH)

- prostatitida (akutní nebo chronický zánět prostaty)

- rakovina prostaty

Benigní hyperplazie prostaty (BPH)

Po narození je prostata velká jako hrášek, do puberty se jen mírně zvětší. V pubertě dochází k růstu a po dvacátém roce života dosahuje normální velikosti a tvaru podobné vlašskému ořechu. Asi do 45 let se nemění, ale poté se může začít opět zvětšovat, což se odborně nazývá benigní hyperplazie prostaty (BPH). BHP postihuje 25 % čtyřicátníků, 40–70 % mužů mezi 60–70 lety a 90 % devadesátiletých. BPH je nejčastější diagnózou starších mužů s poruchami mikce.

Etiopatogeneze

Podstatné jsou vlivy hormonální, vliv růstových faktorů, buněčné apoptózy a dysfunkce močového měchýře. Vlastní příčina BHP není dosud dostatečně objasněna. Byla opuštěna představa, že mikční potíže působí pouze „hmota“ zvětšující se prostaty zvyšující odpor v močové trubici. V současné době převládá názor, že významná část příznaků BHP je způsobena dysfunkcí močového měchýře. Obdobné příznaky však může způsobit řada jiných onemocnění a medikamentů. Prostata je ovlivňována hormonálně testosteronem a estrogeny. S rostoucím věkem se koncentrace testosteronu snižuje a koncentrace estrogenů zvyšuje, tyto změny vedou ke zvětšení prostaty zvýšením počtu jejích buněk. Celková příčina BHP je komplexní a kromě těchto změn se dále uplatňuje i vliv růstových faktorů.

Klinické příznaky

BHP způsobuje symptomy dolních močových cest (LUTS – lower urinary tracts symptoms). Příznaky mohou být jednak obstrukční (vyprazdňovací) a iritační (uskladňovací) – viz tabulka.

Skupina příznaků

Příznaky

Uskladňovací

Časté močení

Nucení na močení

Urgentní inkontinence

Nykturie

Vyprazdňovací

Opožděný začátek močení

Oslabený proud moče

Přerušované močení

Pocit neúplného vyprázdnění

Terminální odkapávání moče


Diagnostika

Základní vyšetření BHP jsou proveditelná bez speciálního vybavení. Patří mezi ně anamnéza, vyhodnocení skoré symptomů (IPSS) a fyzikálním vyšetření (hlavně per rectum).

Vyšetření per rectum (přes konečník)

Lékař zavede do pacientova konečníku prst v rukavici potřený vazelínou a pohmatem prostaty určí velikost prostaty a zjistí přítomnost uzlů nebo bolestivosti. Vyšetření je velmi krátké, není bolestivé a provádí se pro zjištění velikosti prostaty, může také pomoci vyloučit rakovinu prostaty nebo poruchu svalů konečníku, které mohou vyvolávat podobné potíže.

Vyšetření moče se provádí ke zjištění přítomnosti krve nebo infekce (zánětu).

IPSS je mezinárodní standardizovaný dotazník, obsahující otázky hodnotící závažnost pacientových obtíží.

Uroflowmetrie
Je měření rychlosti průtoku moče v mililitrech moči za vteřinu. Základem pro určení závažnosti obstrukce je většinou maximální průtok (Qmax), hodnota maximálního průtoku pod 15 ml/s je patologická, pod 10 ml/s je pak signifikantní obstrukci.

Reziduální moč

Jedná se o měření zbytkové moči po vymočení. Množství reziduální moče v měchýři, které činí 25 % nebo více kapacity měchýře, ukazuje na to, že je třeba zvážit nutnost operace.

Vyšetření PSA

Je vyšetření, při kterém se v krvi měří koncentrace tzv. specifického prostatického antigenu (PSA), což je bílkovina vytvářená jen buňkami prostaty. Jedná se o standardní orientační vyšetření (screening) na přítomnost rakoviny prostaty. Hladina PSA ale není specifická jen pro karcinom prostaty, ale může být zvýšená i např. i u BPH, zánětu prostaty, po pohlavním styku, nebo po vyšetření prostaty per rectum.

Další metody

Ultrasonografie ledvin, vylučovací urografie, cystoskopie, další urodynamická, popř. neurologická vyšetření.
Komplikace BHP

- močová infekce,
- dekompenzace močového měchýře,
- cystolitiáza,
- opakované hematurie (krev v moči),
- dilatace horních močových cest s následnou renální insuficiencí.

Léčba

Výběr léčebných metod BPH závisí na závažnosti subjektivních potíží, přítomnosti subvezikální obstrukce a výskytu komplikací.

Sledování

Nemocné s malými subjektivními potížemi bez komplikací nebo subvezikální obstrukce lze sledovat bez jakékoliv léčby. Pravidelně kontrolujeme mikční příznaky a léčbu zahajujeme v případě zhoršení potíží.

Farmakologická léčba

Používá se obvykle u pacientů se středními potížemi (IPSS 8-19) bez komplikací.

Alfa-blokátory (doxazosin, alfuzosin, terazosin, tamsulosin)

Patří mezi nejčastěji používané léky. Snižují tonus hladké svaloviny prostaty. Jsou vhodné zejména v případě nutnosti rychlého ovlivnění subjektivních potíží způsobených BPH. Vlastní účinek léku na prostatickou tkáň se dostaví v průběhu několika dnů. Mají efekt první dávky, kdy mohou způsobit významnou hypotenzi a organismus se musí adaptovat na snížení reaktivity periferního cévního řečiště.

Blokátory 5 a -reduktázy (finasterid, dutasterid), enzymu katalyzujícího přeměnu testosteronu na dihydrotestosteron (DHT) v prostatické tkáni. DHT je zhruba 100krát účinnější než testosteron a pokles jeho hladiny způsobí zmenšení objemu prostaty, zpomalení metabolismu buněk a snížení hladiny PSA. Nástup účinku finasteridu je postupný (několik měsíců) a obecně je indikován u nemocných s větším objemem prostaty. V poslední době se potvrdily lepší účinky kombinované léčby alfa-blokátory a blokátory 5 a -reduktázy

Fytoterapie

Při léčbě mírných příznaků je možno použít látky obsažené ve fytofarmacích ovlivňující prokrvení prostatické tkáně a metabolismus buněk a tím zlepšují subjektivní potíže pacientů. Přípravky většinou obsahují výtažky ze Serenoa repens (vrbovka), Pygeum africanum (pakaštan), Cucurbita pepo (okurka) nebo Urtica spp. (kopřivovité). Farmakoterapie má symptomatický charakter, nezabraňuje vzniku komplikací a je nutno ji užívat trvale.

Operační léčba

Je indikována v případě komplikací, u nemocných s významnými subjektivními potížemi nebo při neúčinnosti konzervativní léčby. Rozhodnutí o způsobu operace závisí na zkušenosti urologa, ale obecně se stanovuje podle objemu a morfologie prostaty a výskytu komplikací.

Endoskopické operace

Při objemu prostaty < 50–60 ml a příznivých morfologických nálezech je indikována endoskopická operace transuretrální resekce prostaty (TURP) nebo transuretrální incize prostaty (TUIP) . Touto metodou je operováno až 80 % pacientů s benigní hyperplazií prostaty. Principem je zavedení tenkého tubusovitého operačního nástroje přes ústí močové trubice na penisu a postupné odstraňování (seškrábnutí, frézování) prostatické tkáně v okolí močové trubice. Odstraňování se děje pomocí elektrické kličky, která působí pouze lokálně. Zároveň se tak staví drobné krvácení. Po této operaci je nutné, aby byl pacient přechodně cévkován. Existuje možnost výměny nebo znovuzavedení cévky pro přechodný uzávěr močových cest. Po této operaci se však komplikace vyskytují méně než při otevřené operaci prostaty. Pooperační stav je také pacientem lépe snášen a celkový stav se rychleji upravuje.

Otevřené operace

Provádí se při objemu prostaty nad 60 ml. Nejčastěji se provádí transvezikální prostatektomie (suprapubická), která začíná podélným řezem nad močovým měchýřem. Ten se řezem také otevře. Poté operatér prstem v močovém měchýři obkrouží tkáň prostaty a vyloupne ji z jejích obalů. Prostatickou tkáň operatér vyjme mimo tělo a zastaví krvácení. Poté chirurg adaptuje močové cesty a močový měchýř, břišní stěnu po vrstvách uzavře. Otevřená prostatektomie (retropubická) začíná stejně, avšak močový měchýř se neotvírá, postupně se odpreparuje pouzdro prostaty a podváží se přívodné tepny. Pak se prostata vyjme a opět se uzavřou vrstvy, kterými chirurg pronikal.

Otevřená prostatektomie je poměrně náročnou operací, jejíž komplikací je především krvácení a infekce. Po operaci je pacient ještě několik dní zacévkován. V průběhu prvních dnů je moč silně zbarvená krví, postupně se odbarvuje až se stává opět čirou. Po propuštění z nemocnice jsou nutné pravidelné urologické kontroly, někdy se stává, že se močové cesty dočasně uzavřou a musí se znovu cévkovat. Stav se do několika týdnů upraví a funkce měchýře a močových cest se postupně zlepšuje.

Miniinvazivní operační techniky

Mezi endoskopické operace se řadí i metody využívající aplikace různých druhů energie do prostatické tkáně přes speciálně upravené endoskopy. Žádná z těchto metod zatím nepřekonala transuretrální resekci prostaty, která se v současnosti považuje za standardní metodu.

Mezi tyto metody patří:

TUMT (transurethral microwave therapy – transuretrální mikrovlnná termoterapie)

Spočívá v zahřátí prostaty pomocí speciálního intrauretrálního katétru minimálně na 45 ˚C. Je to ambulantní výkon, který lze použít např. u vysoce rizikových pacientů, kteří nejsou schopni anestezie. Nevýhodou je přítomnost iritačních i obstrukčních příznaků po dobu 4–6 týdnů po výkonu.

TUNA (transurethral needle ablation – transuretrální jehlová ablace prostaty)

Provádí se jehlami, nacházejícími se na konci speciální cévky zavedené do uretry a vpichují se následně do prostaty. Dosahujeme teploty až 80 ˚C bez termického poškození močové trubice. Výkon je rovněž ambulantní v lokální anestezii.

HIFU (high-intensity focused ultrasound – ultrazvuk vysoké intenzity)

Využívá tepelné ablace prostatické tkáně pomocí speciální ultrazvukové sondy zavedené do rekta. Metoda je dosud považována za experimentální.

VLAP (visual laser ablation of prostate – laser)

Alternativní možností je zavedení drenáže močového měchýře (katetr, epicystostomie) nebo stentů do oblasti prostatické uretry, které je indikováno u nemocných s velkým operačním rizikem.


Autor: MUDr. Aleš Vidlář


Literatura:
American Urological Association Practice Guidelines Committee. AUA guidelines on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2003: 170 (2 Pt l): 530–547.
Bautista OM., Kusek JW., Nyberg LM., et al.: Study design of the Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) trial. Control Clin Trials. 2003: 24: 224–243.
Djavan B., Chapple C., Milani S., Marberger M.: State of the art on the efficacy and tolerability of alphal-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology. 2004: 64: 1081–1088.
Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int., 97, 2006, Suppl 2, 3–6.
Hora M.: Fytopreparáty v léčbě BHP. Urol Listy 2004; 4: 42–45.
Marberger M., Harkaway R., de la Rosette J.: Optimizing the medical management of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2004; 45: 411–419.
Kaplan SA., McConnell JD., Roehrborn CG., Meehan AG., Lee MW., Noble WR., Kusek JW., Nyberg LM. jr.: Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. Combination therapy with doxazosin and finasteride for benign prostatic hyperplasia in patients with lower urinary tract symptoms and a baseline total prostate volume of 25 ml or greater. J Urol., 175 (1), 2006, 217–220 (discussion item, 220–221).
Klečka J., Hora M.: Benigní hyperplazie prostaty a současné trendy v léčbě. Urolog. pro Praxi, 2007; 3: 120–126
Pavlík I., Dvořáček J.: Alfablokátory v léčbě BHP. Urol Listy 2004; 4: 35–37.
Študent V a kol. Základy urologické andrologie. Galén, Praha 2003, ISBN 80-7262-224-2.
Tarter TH., Vaughan ED. jr.: Inhibitors of 5 alpha –reductase in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Curr Pharm Des., 12 (7), 2006, 775–783.
Veselský Z. Moderní farmakoterapie hyperplazie prostaty Urolog. pro Praxi, 2007;8(5): 223–228
Broďák M., Holub L.: Farmakoterapie benigní hyperplazie prostaty – prevence, účinné preparáty, nežádoucí účinky. Urolog. pro Praxi, 2006; 5: 210–213


Doporučená literatura z nakladatelství Triton:

nakladatelství Triton
Benigní hyperplazie prostaty - rady pacientům


Design and code by webmaster