Detail hesla - Hydronefróza

Hydronefróza



Slovníková definice
Dilatace kalichopánvičkového systému (KPS) ledviny na podkladě obstrukce v odtoku moči. Je-li příčina obstrukce vrozená, hovoříme o primární, kongenitální hydronefróze. Sekundární hydronefróza je dilatace KPS původně zcela normální ledviny z jakékoli jiné než vrozené příčiny.

Plná definice
Epidemiologie

Dilatace KPS ledviny je v rámci ultrasonografického (USG) screeningu nalézána u jednoho ze 100 až 500 těhotenství. Po narození je nález potvrzen asi v polovině případů. Primární hydronefróza je příčinou postnatální dilatace KPS asi v 60 % případů (1). Epidemiologie sekundární hydronefrózy vychází z epidemiologie patologických stavů, které ji vyvolávají.

Symptomatologie


Většina primárních hydronefróz probíhá asymptomaticky a jsou diagnostikovány v rámci prenatálního či postnatálního novorozeneckého screeningu. Méně často je prvním příznakem akutní pyelonefritida, bolest břicha, hmatná rezistence v břiše či neprospívání. Symptomatologie sekundární hydronefrózy vychází z příčiny, která ji vyvolala. Zpravidla jsou to nefralgie, hematurie, ledvinná kolika, akutní pyelonefritida. V případě solitární ledviny může být symptomem oligurie nebo anurie, jestliže je obstrukce úplná.

Etiopatogeneze


Primární hydronefróza je způsobena obstrukcí pyeloureterálního přechodu na podkladě vrozené překážky (stenóza, vysoký odstup ureteru, aberantní cévní svazek…). Sekundární hydronefróza vzniká u původně normální ledviny obstrukcí pyeloureterálního přechodu konkrementem, koagulem, tumorem nebo extramurální kompresí.

Diagnostika

Hlavní roli v diagnostice hydronefrózy hraje ultrasonografie. Toto neinvazivní vyšetření, které není spojeno se zátěží ionizujícím zářením, slouží také k monitoraci průběhu onemocnění. Hodnotíme velikost ledviny, šířku kalichů v krčku, dilataci pánvičky v předozadní projekci na úrovni ledvinného hilu a tloušťku ledvinného parenchymu nad středním kalichem. Na základě USG vyšetření je vrozená hydronefróza klasifikována (tab. 1).

HN I. stupně

mírná dilatace pánvičky bez dilatace kalichů

HN II. stupně

dilatace pánvičky a mírná dilatace kalichů

HN III. stupně

dilatace pánvičky, výrazná dilatace kalichů bez redukce parenchymu

HN IV. stupně

Výrazná dilatace pánvičky a kalichů s redukcí parenchymu











APIR – intrarenální předozadní rozměr pánvičky, HN – hydronefróza

Jestliže ultrasonografie neobjasní příčinu obstrukce, zejména v případě sekundární hydronefrózy, je nutné provést další zobrazovací vyšetření. Počítačová tomografie (CT) je vhodná zejména při podezření na litiázu, tumor, extramurální kompresi. Nukleární magnetická rezonance (NMR) bývá indikována u primární hydronefrózy, zvláště je-li podezření na kombinovanou vadu horních močových cest. Vylučovací urografie (IVU) v kombinaci s podáním Furosemidu je indikována v klinicky nejasných případech, kdy je výrazná symptomatologie spojená s minimálním nálezem dilatace KPS ledviny. Ascendentní ureteropyelografie má v diagnostice hydronefrózy jen okrajový význam.

Funkční stav ledviny hodnotíme dynamickou scintigrafií ledvin s použitím 99mTc MAG 3 (mercaptoacetyltriglycin). Vyšetření poskytuje informaci o relativní funkci obou ledvin. Je-li doplněno podáním furosemidu, pak i o dynamice transportu moči dutým systémem ledviny při forsírované diuréze.

Diferenciální diagnostika


Je nutné odlišit vrozenou, primární hydronefrózu od získané, sekundární dilatace KPS ledviny. Léčba je u každého typu zásadně odlišná.

Terapie


Podle současných poznatků jsou všichni nemocní s kongenitální hydronefrózou iniciálně léčeni konzervativně. Podstupují sérii USG a izotopových vyšetření.

K chirurgické léčbě jsou indikovány případy s nízkou relativní funkcí (< 35%) postižené ledviny zjištěné při prvním izotopovém vyšetření, ledviny s extrémní dilatací KPS (pánvička ≥ 50 mm v předozadním rozměru) nebo jestliže v průběhu sledování narůstá dilatace či klesá relativní funkce ledviny. Operováni jsou dále nemocní se symptomatickou vrozenou hydronefrózou (bolesti, recidivující pyelonefritidy…). Během operace je provedena tzv. pyeloplastika, nejčastěji resekčního typu. Je odstraněna část ledvinné pánvičky, pyeloureterální přechod a část proximálního močovodu. Močovod je poté vytažen, nastřižen a našit na zbývající část ledvinné pánvičky.

Léčba sekundární hydronefrózy je založena na odstranění vyvolávající příčiny onemocnění (odstranění konkrementu apod.)

Průběh


Většina kongenitálních hydronefróz nízkého stupně (I., II.) a část hydronefróz vysokého stupně (III., IV.) má tendenci ke spontánní úpravě. Bez určité doby sledování není možné odlišit případy, kde bude dilatace ledviny ustupovat, od těch, kde může přetrvávající obstrukce způsobit trvalé poškození ledviny. Nemocní proto podstupují opakovaná USG a izotopová vyšetření.

Prognóza


U kongenitální hydronefrózy je prognóza závislá na stupni hydronefrózy, na relativní funkci při prvním izotopovém vyšetření a v neposlední řadě na compliance pacienta. U primárně těžce hypofunkčních ledvin je normalizace relativní funkce po operaci nepravděpodobná (2).

V případě pečlivého sledování je eventuální pokles relativní funkce postižené ledviny reverzibilní a po následné operaci se vrací k výchozím hodnotám (2). Jestliže obstrukce trvá dlouho (nedodržení intervalů kontrol, noncomplientní pacient…), může být pokles funkce trvalý (3).

Prognóza sekundární hydronefrózy je dána základní příčinou onemocnění a dobou, po kterou obstrukce v odtoku moči trvala.

J. Sedláček

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Josef Sedláček FEBU


Literatura:
1. Woodward, M., Frank, D.: Postnatal management of antenatal hydronephrosis. BJU Int., 2002, 89: 149–56.
2. Sedláček, J., Kočvara, R., Langer, J., Dítě, Z., Dvořáček, J., Jiskrová, H.: Výsledky léčby neonatální hydronefrózy. Česko-slovenská pediatrie, 2008, 63: 653–9.
3. Eskild-Jensen, A., Jorgensen, T. M., Olsen, H., Djurhuus, J. C., Frökijer, J.: Renal function may not be restored when using decreasing differential function as the criterion for surgery in unilateral hydronephrosis. BJU Int., 2003, 92: 779–82.

Design and code by webmaster