Detail hesla - Nádory penisu - pohled urologa

Nádory penisu - pohled urologa



Slovníková definice
Karcinom penisu je zhoubné onemocnění lokalizované v oblasti glandu penisu, předkožky s možnou další propagací do přilehlých oblastí zevního genitálu. V 97 % případů se jedná o epidermoidní karcinom. Karcinomy penisu lze rozdělit na prekancerózy, zhoubné nádory penisu a metastázy do penisu.

Plná definice

Epidemiologie

Ve vyspělých zemích Evropy a Severní Ameriky se nejedná o časté onemocnění. Zde nádor představuje cca 0,4–0,6 % ze všech nádorových onemocnění u mužů. V roce 2004 byla incidence karcinomu penisu v ČR 1,1 : 100 000 mužů, což zde představuje 0,5 % ze všech onkologických onemocnění u mužů. V méně vyspělých zemích Jižní Ameriky a Asie karcinom penisu představuje 10–22 % ze všech malignit u mužů.

Symptomatologie

Onemocnění začíná obvykle nenápadně zarudlou lézí v oblasti glandu nebo na vnitřním listu předkožky. Léze dále progreduje v exofytickou či ulcerózní formu (obr. 2, 3).


Obr.1: Lokalizace nádorů penisu


Obr. 2


Obr. 3

U mužů s fimózou je onemocnění často nenápadné, skryté a obvykle kromě dyskomfortu či zápachu z důvodu superinfekce nemocnému prakticky nečiní žádné obtíže. Dále karcinom invaduje do přilehkých struktur – kavernózního a spongiózního tělesa, ev. do přilehlé kůže skrota.

Karcinom predilekčně metastazuje lymfaticku cestou do regionálních, inguinálních lymfatických uzlin a následně do uzlin pánevních, iuxtaregionálních. Inguinální uzliny postižené metastázou se jeví jako nebolestivé, tuhé, fixované pakety.

Etiopatogeneze

Zde se významně uplatňují kulturní a hygienické standardy. Hlavní predisponující faktor je dlouhodobá fimóza s chronickou iritací retinujícím smegmatem, bakterialní superinfekcí a následným vznikem lokálně působících karcinogenů typu indolu a skatolu. Z dalších etiopatologických faktorů nutno zmínit virovou etiologii (HPV).

Diagnostika

Onemocnění se v řadě případu projevuje jako zarudlá nebo mokvající léze na předkožce a glandu, u nemocných s fimózou jako tuhá rezistence v předkožkovém vaku. Ke stanovení diagnózy a navržení dalšího postupu je nutná histologická verifikace nálezu a stanovení rozsahu postižení – staging. Ke stanovení rozsahu onemocnění na penisu je fyzikální vyšetření často přesnější než sonografické vyšetření kavernózních těles. Přinosem je vyšetření magnetickou rezonancí (NMR). Základem úspěšné terapie je posouzení stavu regionálních lymfatických uzlin.

Diferencialní diagnostika

Penis je časté místo výskytu benigních afekcí, které se za určitých podmínek mohou transformovat v karcinom penisu . Jedná se obvykle o různé druhy leukoplakií, balanitis xerotica obliterans, cornu cutaneum penis, Queyratovu erytroplazii a Bowenovou dermatózu.

Terapie

Terapii rozdělujeme na léčbu orgánu postiženého karcinomem a na terapii spádových lymfatických uzlin, které mají rozhodující onkologický význam. Pokud nám to rozsah onemocnění dovolí, jsou základem záchovné výkony. U menších maligních lézí penisu lze uvažovat o laserkoagulaci, brachyterapii, excizi tumoru, které by měla doplnit radikální cirkumcize. V případě nemožnosti záchovného výkonu z důvodu rozsahu tumoru a destrukce orgánu jsme nuceni nemocnému doporučit glandektomii (snesení karcinomem postiženého glans penis), parciální amputaci penisu (obr. 4), radikální amputaci penisu (kompletní snesení penisu s vyústěním močové trubice na hrázi –perineální uretrostomie), event. u nejrozsáhlejších onemocnění, kde nádor postihne i přilehlé části scrota, je nutná emaskulinizace (radikální amputace penisu s oboustrannou orchiektomií a excizí kůže skrota).


Obr. 4

Inguinální lymfadenektomie u karcinomu penisu je často kurativní, nikoli pouze stagingový výkon. Je indikovaná u pacientů s palpačně hmatnými inguinálnimi uzlinami (obr. 5). Podle rozsahu výkonu hovoříme o modifikované nebo radikální inguinální lymfadenektomii. Provádí se ve druhé době a obvykle oboustranně. V případě metastatického postižení inguinální lymfatické tkáně se doporučuje ipsilaterální pánevní lymfadenektomie.


Obr. 5

Nemocné s palpačně nehmatnými uzlinami rozdělujeme do tří kategorií podle rozsahu nádoru a stupně dediferenciace nádorových buněk:

 

  • Low risk – (pTis, PtaG1-2, pT1, G1)
  • Intermediate risk – ( pT1G2)
  • High risk – (pT2,G3…)

Nemocné s Tis, pTa, G1-2 a pT1, G1 lze dále pouze „přísně sledovat“. Nemocným s pT ≥ 2, pT1, G3 se doporučuje modifikovaná inguinální lymfadenektomie . U nemocných se středním rizikem postižení uzlin pT1, G2 se rozhodujeme podle přítomnosti lymfatické a vaskulární invaze v histologickém preparátu jako nepříznivého prognostického faktoru. V případě postižení uzlin je dále indikována adjuvantní chemoterapie, jejímž základem je kombinace methotrexatu, bleomicinu a cisplatiny.

Kazuistika

Jednapadesátiletý pacient po operaci fimózy – dva tumory (glans a předkožka), provedena excize z obou míst, histologicky spinocelulární karcinom pT2, G2 s pozitivními okraji. Palpačně nehmatné inguinální uzliny.

Nemocnému doporučena parciální amputace penisu a následně modifikovaná inguinální
Pacient se nedostavil, přišel za 6 měsíců s recidivou tumoru na glandu penisu a inguinální lymfadenopatií vlevo (obr. 6). Provedena parciální amputace a LYAE vlevo, hodnoceno jako pT2 G2 N1. Pacient se na další kontrolu opět nedostavil, přišel až po jednom roce s nádorovou destrukcí obou třísel. Bez efektu podány paliativní CHT-bleomicin, methotrexat a cisplatina, za 14 dní exitus nemocného.

Klinická zkušenost

Vzhledem k relativně malému počtu nemocných s tímto onemocněním se doporučuje soustředit nemocné do specializovaných center.

Prognóza

Prognózu nemocných jednoznačně určuje stupeň postižení lymfatických uzlin. Cca 80 % nemocných se dožívá 5 let od stanovení diagnózy a zahájení terapie.

  • tříleté přežití (de Kernion)
  • stadium I 95 %
  • stadium II 67 %
  • stadium III 29 %
  • stadium IV 0 % 

J. Stolz

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Josef Stolz, MBA


Literatura:
•Zisman A, Twardowski P, Leibovici D, Figlin RA. Urinary tract cancers. In: Casciato DA, Territo MC (eds). Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009, s. 307–331
•Solsona E, Algaba F, Horenblas S, Pizzocaro G, Windahl T. Guidelines on Penile Cancer. European Association of Urology 2006, www.uroweb.org



Přiložené soubory
Design and code by webmaster