Detail hesla - Infertilita

Infertilita



Slovníková definice
Neschopnost dosáhnout otěhotnění do jednoho roku u sexuálně aktivního páru, který nepoužívá žádnou formu antikoncepce.

Plná definice

Epidemiologie a symptomatologie

Asi čtvrtině párů se nepodaří dosáhnout otěhotnění během jednoho roku pokusů o početí (bez jakékoli antikoncepce), asi 15 % z nich vyhledá lékařskou pomoc a asi 10 % zůstává bezdětnými. Nejvyšší míru plodnosti dosahují obě pohlaví do věku 25 let. Poté plodnost u mužů (i u žen) postupně klesá.

Asi v pětině případů je neplodnost zapříčiněna výlučně mužským faktorem, dalších 30–40 % pak poruchou u obou pohlaví. Z toho vyplývá, že mužský faktor je významný u poloviny neplodných párů. Z neplodných párů, které nepodstoupí žádnou léčbu, dosáhne časem třetina početí pouhým pohlavním stykem.

Etiopatogeneze

Nejčastější příčiny mužské neplodnosti:

  • na úrovni hypotalamu a hypofýzy ( pretestikulární příčiny)

opožděná puberta, hypogonadotropní hypogonadismus, hypopituitarismus, Kallmanův syndrom, hyperprolaktinémie.

  • na úrovni varlete ( testikulární )

vrozená nebo získaná anorchie, nesestouplé varle, zástava spermiogeneze , Sertoli-cell-only syndrom, varikokéla, Klinefelterův syndrom, gonadální dysgeneze, hypoplazie Leydigových buněk, pravý hermafroditismus, nádor varlete.

  • na úrovni semenných cest a zevního genitálu ( posttestikulární )

infekce, obstrukce, cystická fibróza , CBAVD (vrozená bilaterální aplazie vas deferens), fimóza, hypospádie, deformace penisu, porucha erekce a ejakulace
Dalšími možnými příčinami neplodnosti mohou být: civilizační faktory (stres, životní prostředí znečištěné chemickými látkami, snížení pohybové aktivity a zneužívání návykových látek – alkohol, drogy, tabák), onkologická onemocnění (nádory a jejich léčba – chemo-radioterapie a chirurgická léčba).

Diagnostika

Měla by být co nejméně invazivní a zjistit:

  • léčitelná onemocnění
  • příčiny, které jsou již nevratné a lze je řešit metodami asistované reprodukce za použití ejakulátu muže z infertilního páru
  • příčiny, které jsou nevratné a nelze je řešit metodami asistované reprodukce za použití ejakulátu muže z infertilního páru (v úvahu pak přichází oplodnění spermiemi dárce nebo adopce)
  • závažné zdravotní příčiny u muže z infertilního páru
  • genetické a/nebo chromozomální abnormality, které mohou ovlivnit muže nebo jeho potomka.

Diagnostický algoritmus začíná anamnézou (se zaměřením na vše, co může plodnost ovlivňovat), včetně užívaných léků, abusu alkoholu, cigaret a drog, doplňujeme také pracovní anamnézu včetně možných rizik pro plodnost.

Fyzikální vyšetření

Při celkovém fyzikálním vyšetření se zaměřujeme především na:

  • močopohlavní orgány
  • sekundární pohlavní znaky (celkový habitus, distribuce ochlupení, gynekomastie).

Zvláštní pozornost věnujeme vyšetření zevního genitálu (penis, varlata), digitální rektální vyšetření odhaluje event. postižení prostaty a semenných váčků.

Spermiogram

Základním vyšetřením muže s poruchou plodnosti je spermiogram , tj. standardizované vyšetření ejakulátu. Posuzujeme objem, vzhled a pH ejakulátu, počet spermií, jejich vitalitu, pohyblivost a kvalitu.

Hormonální vyšetření

Cílem je objevit možné endokrinologické poruchy, které ovlivňují mužskou plodnost. Vyšetřujeme hladiny FSH (folikulostimulační hormon), LH (luteinizační hormon), testosteronu , prolaktinu a estrogenů.

Genetické vyšetření

Doporučené indikace: koncentrace spermií v ejakulátu pod 10 mil./ml, neobstrukční azoospermie, pár s prokázaným genetickým rizikem.

Zobrazovací vyšetření

Účelem je odhalit možnou příčinu neplodnosti (event. celkovou nebo částečnou neprůchodnost vývodních cest):

  • sonografie skrota, prostaty a váčků (nejčastěji transrektální)
  • vazografie nebo vezikulografie
  • venografie.

Terapie

Pokud je to možné, léčíme vždy konkrétní příčinu. V ostatních případech využíváme empirickou léčbu nebo techniky asistované reprodukce, jako je oplodnění in utero (IUI) a oplodnění in vitro (IVF) nebo ICSI (intracytoplazmatická injekce spermie).

Empirická léčba

U idiopatických poruch plodnosti nelze stanovit kauzální léčbu, a je proto třeba využít empirické metody (nemusí být vždy účinné):

  • tamoxifen (antiestrogen)
  • antioxidanty (vitamin E, vitamin C, acetylcystein)
  • L-karnitin
  • zinek
  • inhibitory aromatáz testosteronu
  • FSH
  • inhibitory fosfodiesterázy (sildenafil).

Léčba zánětů

Antibiotiky léčíme akutní či chronické zánětlivé afekce, nesteroidní léčba se doporučuje k prevenci lokálních neprůchodností či lokálních imunologických procesů

Chirurgická léčba

1. Výkony zajišťující trvalou průchodnost spermií chámovodem:

Epididymo-vasoanastomóza – je mikrochirurgický výkon, při kterém je napojen chámovod na kanálek nadvarlete.

Vaso-vasoanastomóza – je mikrochirurgický výkon, při kterém jsou spojeny oba konce chámovodu end-to-end.

Transuretrální resekce ejakulatorních vývodů (TURED – transurethral resection of ejaculatory ducts).

2. Výkony, při kterých jsou odebrány spermie z nadvarlete a varlete:

Kryoprezervace ejakulátu nejjednodušší metoda odběru spermií, kdy spermie pro kryoprezervaci odebíráme masturbací.

Odběr z moči po ejakulaci po alkalizaci moči takto odebíráme spermie v případě retrográdní ejakulace.

Vibrostimulace – výkon k vyvolání ejakulačního reflexu vibrační stimulací penisu.

Elektroejakulace – výkon k vyvolání reflexní ejakulace elektrostimulací – rektální sondou.

SPAS (spermatocele aspiration) perkutánní aspirace spermií ze spermatokély

RETA (rete testis aspiration) perkutánní punkce a aspirace spermií z oblasti rete testis.

PESA (percutaneus epididymal aspiration) perkutánní aspirace spermií z nadvarlete.

MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration) – otevřený chirurgický výkon, při kterém punktujeme dilatované kanálky nadvarlete a aspirujeme spermie.

TESA (testicular sperm aspiration) výkon, kdy perkutánně aspirujeme spermie z varlete.

Mikro/TESE (testicular sperm extraction) je otevřený chirurgický výkon, při kterém vyhledáváme a odebíráme tkáň varlete či přímo konkrétní kanálky varlete.

L. Zámečník

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: MUDr. Libor Zámečník, PhD., FEBU


Literatura:
1. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1992.
2. Sobotka, V., Heráček, J.: Úloha urologa v IVF programu při diagnostice a léčbě neplodného páru. Urol. List., 2006, 1: 20–25.

Design and code by webmaster