Detail hesla - Neurogenní močový měchýř

Neurogenní močový měchýř



Slovníková definice
Porucha jímání nebo vyprazdňování (nebo jejich kombinace) močového měchýře na podkladě onemocnění nervového systému (vrozeného, získaného).

Plná definice
Epidemiologie

K dispozici jsou jen údaje týkající se projevů dysfunkce u jednotlivých onemocnění (např. demyelinizační onemocnění 50–90 %, mentální retardace až 65 %, cévní mozková příhoda 30–40 % atd.).

Symptomatologie

Urgentní mikce až inkontinence, slabý proud moči až retence, recidivující infekce močových cest – strangurie, dysurie, polakisurie, v závažnější formě pyelonefritida, urosepse, renální insuficience – kombinací infekce, vezikouretrálního refluxu, vývoj obstrukčního megaureteru. Akutní život ohrožující situací je syndrom autonomní dysreflexie u transverzální léze míšní nad úrovní výstupu splanchnického sympatiku (Th 5–Th6) – hypertenze, bradykardie. Dysfunkce dolních močových cest může být i jediným počátečním projevem nemoci.

Etiopatogeneze

Stupeň a charakter dysfunkce závisí na lokalizaci a rozšíření neurologického onemocnění – postižení centrálního i periferního nervového systému (onemocnění vrozená i získaná, traumatická i netraumatická). V dětském věku – meningomyelokéla (incidence dysfunkce 90–97 %), hydrocefalus, mozková obrna, mentální retardace aj. U dospělých – demyelinizační onemocnění – roztroušená skleróza (50–90 %), cerebrovaskulární příčiny (až u 50 % inkontinence moči), demence, mozkové tumory, poškození míchy (vaskulární, traumatické – transverzální léze míšní), diskopatie, periferní neuropatie – diabetická (až 87 % inzulin-dependentních má dysfunkci mikce), alkoholická. Iatrogenní příčiny – spinální chirurgické výkony (až 60 %), abdominoperineální resekce rekta (až u 50 % operovaných), prostá nebo radikální hysterektomie, aktinoterapie pánve, radikální prostatektomie.

Diagnostika

Anamnéza - všeobecná (medikace, předchozí chirurgické výkony), cílená - symptomy a onemocnění močového traktu, gastrointestinální symptomy (defekace), sexuální funkce. Neurologická anamnéza - symptomy somatické, senzorické, počátek, vývoj, léčba, mentální stav, mobilita. Socioekonomická anamnéza.

Fyzikální vyšetření - obecné a zejména komplexní neurologické - včetně vyšetření čití a reflexů v urogenitální oblasti (reflex anální, bulbokavernózní, kremasterový).

Laboratorní vyšetření - vyšetření moči - chemicky + sediment, kultivace. Biochemie krve, krevní obraz, event. zánětlivé parametry (CRP).

Zobrazovací vyšetření - ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře, cystografie, event. mikční cystografie, vylučovací urografie, počítačová tomografie nebo magnetická rezonance.

Urodynamické vyšetření - mikční deník (frekvence mikce, objem moči, nykturie, urgence, inkontinence), uroflowmetrie a ultrazvukové vyšetření postmikčního reziduálního objemu moči (alespoň 2–3x), kvantifikace úniku moči (počet vložek, „pad test“).

Invazivní urodynamická vyšetření - objektivně zjistí typ dysfunkce (viz tab. 1):
-    plnící cystometrie - kvantifikuje plnící funkci močového měchýře.
-    tlakově průtoková studie (PQ) - rozpozná poruchy koordinace mezi detruzorem a uretrou nebo pánevním dnem během mikce.
-    videourodynamické vyšetření - kombinuje plnící cystometrii a PQ studii s radiologickým vyšetřením. Je nejkomplexnější, odhalí i možný vezikoureterální reflux.
-    elektromyografie (EMG) - semikvantitativní měření aktivity pánevního dna – detekce DSD nebo poruch relaxace pánevního dna.

Specifické uro-neurofyziologické testy – jsou součástí neurologického vyšetření (EMG pánevního dna, uretrálního a/nebo análního sfinkteru, studie kondukce nervus pudendus, měření latence bulbokavernózního a análního reflexního oblouku, evokované odpovědi z klitorisu a glans penis, senzorické testování uretry a močového měchýře).

Tab. 1. Typické klinické nálezy u neurogenního močového měchýře

Plnící fáze

Mikční fáze

hyposenzitivita nebo hypersenzitivita

akontraktilní detruzor

vegetativní nespecifická senzitivita

obstrukce hrdla

nízká poddajnost (compliance)

detruzoro-sfinkterová dyssynergie

velká kapacita

nerelaxující sfinkter uretry

hyperaktivita (spontánní, provokovaná)

 

akontraktilní sfinkter (inkompetence sfinkteru)

 


Diferenciální diagnostika

Zánětlivé onemocnění dolních močových cest – cystitida (nespecifická, specifická –TBC), uretritida – stejné symptomy. Po antibiotické léčbě vymizí symptomy i urodynamický nález možné hyperaktivity.
Intersticiální cystitida – dominují iritační symptomy, ženy nad 40 let, snížená kapacita močového měchýře (často pod 100 ml), hyperaktivní měchýř nízké compliance, typický cystoskopický a bioptický nález.

Jiný typ inkontinence – idiopatická urgentní, stresová. Fyzikální a zobrazovací vyšetření potvrdí diagnózu.
Infravezikální obstrukce – striktura uretry, chlopeň zadní uretry, benigní hyperplazie prostaty, karcinom prostaty – hypertrofie detruzoru (trabekulizace), postmikční reziduum, netlumená detruzorová aktivita během plnící cystometrie. Ve fázi dekompenzace atonický detruzor s retencí a inkontinencí z přetékání. Neurologický nález reflexů v urogenitální oblasti je fyziologický.

Léčba

Cílem je: 1. ochrana horních močových cest před poškozením s následnou renální insuficiencí, 2. zlepšení močové kontinence, 3. zlepšení funkce dolních močových cest, 4. zlepšení kvality života pacienta. Základním principem je konverze měchýře s vysokým intravezikálním tlakem na nízkotlaký rezervoár i za cenu velkého objemu reziduální moči po mikci.

Neinvazivní konzervativní léčba

Rehabilitace dolních močových cest – behaviorální – promptní močení, časované močení („bladder training“), úprava životního stylu, cviky pánevního dna, elektrostimulace pánevního dna – zlepšuje efekt cviků, biofeedback – kontrola mikčních návyků.
Medikamentózní léčba – nejvýznamnější u detruzorové hyperaktivity. Nejpoužívanější jsou anticholinergika (antimuskarinika – oxybutinin, trospium chlorid, tolterodin, propiverin, darifenacin, solifenacin, fesoterodin). Pacienti s neurogenním močových měchýřem vyžadují vyšší dávkování – vyšší frekvence nežádoucích účinků (xerostomie, obstipace, poruchy akomodace aj.). Intravezikální podání snižuje četnost a tíži nežádoucích účinků. Častá je kombinovaná léčba anticholinergik s autokatetrizací.
Alfa-blokátory (neselektivní a selektivní – tamsulosin, doxazosin, terazosin, alfuzosin) – snížení výtokové rezistence, objemu reziduální moči a u autonomní dysreflexie.
Elektrická neuromodulace – stimulace aferentace n. pudendus – inhibice mikčního reflexu.
Externí pomůcky – kondomový urinál, vložky, pleny – nejefektivnější v dosažení sociální kontinence.

Minimálně invazivní léčba

Katetrizace (sterilní, aseptická, čistá) – intermitentní (auto)katetrizace – zlatý standard. Efektivní u hypo- a akontraktilního deruzoru, u léčbou kontrolované hyperaktivity s významným reziduem. Aseptická (auto)katetrizace je metodou volby (cévky 12–14CH, frekvence 4–6x denně, cévkované množství pod 400 ml. Epicytostomie, permanentní močový katétr – výjimečně.
Intravezikální aplikace léků – snižuje hyperaktivitu detruzoru – nejčastěji anticholinergika, dále vaniloidy – capsaisin a resiniferatoxin.
Intravezikální elektrostimulace – může zvyšovat senzitivitu močového měchýře ke spuštění mikce.
Injekce botulotoxinu A intravezikálně – reverzibilní chemická denervace – snížení úrovně hyperaktivity (efekt cca 9 měsíců). Léčbu lze opakovat.
Minimálně invazivní výkony na hrdle močového měchýře a uretře – sfinkterotomie, injekce botulotoxinu do sfinkteru, discize hrdla močového měchýře – snížení výtokové rezistence.

Chirurgická léčba

Indikována při selhání konzervativní léčby. Častá je kombinace chirurgických výkonů vzájemně a i s jinými postupy – medikamentózní léčba, (auto)katetrizace aj.

Hyperaktivní detruzor – chirurgické řešení:
– augmentace močového měchýře („clam“ cystoplastika) střevním segmentem (ileum, stěna žaludku – gastrocystoplastika) – zvyšení kapacity, snížení intravezikálního tlaku.
– autoaugmentace (detruzorová myektomie) – alternativa augmentace
– substituce močového měchýře – vytvoření nízkotlakého rezervoáru ze střevního segmentu – u těžké fibrózy močového měchýře.
– denervace a deaferentace – sakrální rizotomie se stimulací předních míšních rohů („sacral anterior root stimulation“ – SARS) u kompletní léze a sakrální neuromodulace u nekompletní léze – u vybraných pacientů.

Derivace moči – kontinentní stoma (z močového měchýře, z neoveziky – např. apendikovezikostomie), inkontinentní derivace – ureteroileostomie (Bricker).

Hypoaktivní detruzor – SARS s rizotomií a sakrální neuromodulací.
Insuficience uretry a hrdla močového měchýře – arteficiální sfinkter uretry, závěsné operace uretry („sling“) – častější u žen (různé materiály), plastika hrdla močového měchýře.

Vezikoureterální reflux – reimplantace močovodu (úspěšnost nad 90 %) nebo injekční aplikace partikulí různého materiál („bulky agents“) do ústí močovodu (úspěšnost cca 65 %, výkon lze opakovat).

Průběh

Neurogenní močový měchýř má variabilní klinické projevy od nejlehčích forem až po život ohrožující komplikované stavy. Diagnóza bývá stanovena v různých fázích onemocnění a léčba je přísně individuální. Pacienti s dysfunkcí jsou dispenzarizováni – vyšetření moči (chemicky + sediment), ultrazvukové vyšetření ledvin, močového měchýře a postmikčního rezidua nutné každých 6 měsíců, fyzikální vyšetření, biochemické vyšetření krve a kultivace moči 1x ročně, videourodynamické vyšetření 1x za 2 roky, 1x ročně u pacientů s hyperaktivitou a nízkou compliance močového měchýře.

Prognóza

Je dobrá u včas léčených pacientů bez renální insuficience a těžkých infekčních komplikací.

K. Novák

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Květoslav Novák, FEBU


Literatura:
1. Stohrer, M., Castro-Diaz, D., Chartier-Kastler, E. et al.: Guidelines on Neurogenic Urinary Tract Dysfunction In: European Association of Urology – Guidelines 2008.
2. Stohrer, M., Blok, B., Catro-Diaz, D. et al.: EAU Guidelines on Neurogenic Urinary Tract Dysfunction. Eur. Urol., 2009, 56: 81–8.
3. Krhut et al.: Neurourologie. Galén, 2005, s. 1–137.

Design and code by webmaster