Detail hesla - Inkontinence moči u žen

Inkontinence moči u žen



Slovníková definice
Jakýkoli nechtěný únik moči. Svou podstatou jde o velmi rozšířený medicínský problém, a ačkoli se nejedná o příznak, který pacienta ohrožuje na životě, v drtivé většině případů svého nositele omezuje výrazným způsobem hygienicky a hlavně psychosociálně.

Plná definice
Symptomatologie, klasifikace a příčiny inkontinence moče

Močení je velmi složitý děj, který je závislý na souhře nervů, svalů a dokonce i cévního zásobení v oblasti malé pánve. Kontinence - udržení moče - je závislá na obou funkcích, které dolní močové cesty (močový měchýř a močová trubice) mají. Je to funkce jímací (dostatečná kapacita) a funkce vyprazdňovací (vyprázdnění vhodným způsobem ve vhodný okamžik).

Rozeznává se několik forem IM, které se mohou kombinovat:
1. urgentní IM - únik moče je spojen se silným nucením na močení, většinou je spojen s tzv. hyperaktivitou měchýře (overactive bladder) - motorická urgentní IM. Dochází k poruše rovnováhy mezi vnímáním náplně měchýře a centrální kontrolou stahů močového měchýře. Senzorická urgentní IM je způsobena hypersenzitivitou receptorů detruzoru (např. při nádoru, cystolitiáze, cystitidě).
2. stresová IM - únik je dán převýšením intrauretrálního tlaku intravezikálním tlakem a to bez přítomné kontrakce detruzoru. Nejčastějším důvodem je inkompetence uretry - z anatomických důvodů (hypermobilita uretry) nebo špatná funkce tzv. vnitřního svěrače (hrdla) močového měchýře.
Mechanismus: zvýšení nitrobřišního tlaku - zvýšení tlaku v močovém měchýři - pokud je tlak v močovém měchýři vyšší než uzavírací tlak v oblasti zevního svěrače, dochází k úniku moče.
3. reflexní IM - ze zvýšené aktivity spinálního mikčního reflexu, který není tlumen centrálním nervovým systémem.
4. inkontinence z „přetékání“ – moč mimovolně odtéká z přeplněného měchýře (ischuria paradoxa).
  • Smíšená inkontinence – stav, kdy je současně přítomna urgentní i stresová složka
  • Inkontinence při urovaginálních píštělích
  • Noční enuréza
  • Enuresis risoria („giggle incontinence“) je inkontinence moči při smíchu, kterou trpí 10 % mladých žen.

Epidemiologie


Udává se, že každá žena se ve svém životě aspoň jednou setká se samovolným únikem moči. Se vzrůstajícím věkem také roste riziko trvalejších obtíží. Ve věku nad 50 let trpí nějakou formou inkontinence moče každá druhá až třetí žena.

Převedeme-li statistiku do konkrétních údajů, trpí únikem moče v České republice na 700 tisíc lidí. Přibližně třetina z nich trpí tzv. stresovou inkontinencí, asi čtvrtina urgentní inkontinencí a zhruba u stejného množství jde o kombinaci obou typů – tzv. inkontinenci smíšenou. Ve věku 15-64 let je postiženo únikem moči přibližně 15-30 % žen. Pokud jde o konkrétní typ stresový, hovoří statistiky o tom, že jím trpí asi 20 % žen ve věku okolo 45 let. Urgentním typem inkontinence je postiženo až 60 milionů Evropanů po 40. roce věku (2).

Rizikové faktory pro vznik inkontinence moči

Na vzniku a rozvoji stresové inkontinence u žen se podílí řada rizikových faktorů. Zásadní je obvykle vrozená dispozice, s ní se potom spojují ostatní rizikové faktory: obezita, poruchy funkce pánevního svalstva, nadměrná fyzická námaha, větší počet porodů, plody nad 4 000 g, hormonální nedostatečnost po přechodu či adnexetomii, obstipace.
Stejně tak na vzniku urgentní inkontinence se může podílet jeden nebo více faktorů. Zpravidla obtěžuje starší ženy, většinou v důsledku změn, které souvisí s nedostatkem ženských pohlavních hormonů. Mezi nejčastější příčiny vzniku urgentní inkontinence patří infekce dolních močových cest, zúžení nebo divertikl močové trubice, tumor močové trubice, konkrementy v močovém měchýři. Další velkou skupinou působící únik moči na podkladě urgencí jsou chronická onemocnění, která ovlivňují nervová zakončení ve svalu močového měchýře předčasnými a nekontrolovatelnými stahy - např. cukrovka a degenerativní onemocnění centrálního nervového systému (roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc aj.).

Diagnostika

1. Anamnéza - rodinná, osobní, urologická, gynekologická, užívaná farmaka, Gaudenzův dotazník, mikční karta
2. Fyzikální vyšetření
3. Vyšetření moči - chemicky, močový sediment, kultivace, cytologie
4. Gynekologické vyšetření
5. Zobrazovací metody 
- funkční sonografie dolních močových cest
     - zevní - abdominální, perineální, introitální
     - vnitřní - rektální, vaginální    
- magnetická rezonance
- cystouretrografie - předozadní projekce
6. Instrumentální urologické vyšetření
- kalibrace uretry                     
- cystouretroskopie
7. Urodynamické vyšetření - základní diagnostická metoda, zásadní pro určení typu inkontinence a typu léčby: urgentní a reflexní inkontinence - plnící cystometrie, stresová inkontinence - uretrální tlakový profil, dynamický leak point pressure.

Terapie inkontinence moče

Vychází z dokonalé diagnostiky IM. Definitivní stanovení typu inkontinence je velice důležité – vzhledem k rozdílným léčebným metodám různých typů IM.

Režimová opatření u IM

Mezi základní režimová opatření patří redukce hmotnosti, v případě stresové inkontinence moči u žen také omezení nepřiměřené aktivity (zvedání těžších břemen apod.) a úprava příjmu tekutin – většinou pacienti, ze strachu před únikem moče, snižují svévolně příjem tekutin na minimum.
U hyperaktivity měchýře lze využít dietních opatření – minimalizovat příjem močopudných tekutin (káva, černý čaj), dráždivé stravy (ostrá a kořeněná jídla). Svůj přínos má také tzv. trénink močového měchýře (bladder drill).

Rehabilitace svalů pánevního dna       

V rámci rehabilitace je snaha o zlepšení tonu svalů pánevního dna, jehož snížení vede nejčastěji ke vzniku stresové IM (stejně jako velká fyzická námaha, porodní poranění). Zvyšuje se uzavírací tlak v močové trubici a udržení moče během tzv. stresových manévrů (zvednutí břemene, kašel, kýchnutí atd.).

K rehabilitaci se používají:
- soustavy cviků – např. Kegelovo cvičení – nelze využít v případě pokročilých stupňů IM a nedostatečnosti pánevního svalstva.
- cvičení vaginálními konusy či jinými předměty umístěnými v pochvě – po určité době, když je žena bez problémů v pochvě udrží, jsou měněny za další o větší hmotnosti.
- elektrostimulace – nepřímá stimulace nervosvalových struktur dna pánevního, svalu měchýře, močové trubice – sonda je umístěna v pochvě či rektu.

Farmakoterapie

Urgentní inkontinence moče – léčba se soustředí na skupinu léků s muskulotropním nebo smíšeným účinkem – jedná se o celou řadu léků s více či méně vyjádřenými vedlejšími anticholinergními účinky (I. generace – oxybutinin, trospium, propiverin, další generace – tolterodin, solifenacin, fesoterodin). Dále lze použít některá antidepresiva, analoga antidiuretického hormonu – vazopresinu či lokálně hormonální terapii estrogeny. Účinná bývá i intravezikální aplikace spazmolytik.
Stresová IM – lze využít částečného efektu anticholinergik (viz výše) a také inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (duloxetin).

Reflexní léčba

Elektrostimulaci lze využít u urgentní i stresové inkontinence.

Chirurgická léčba

Urgentní inkontinence
- augmentační cystoplastika
- ortoepická náhrada močového měchýře
- supravezikální derivace moči
Stresová inkontinence
- slingové – páskové operace (tension free vaginal tape – obturátorovým přístupem TVT-O, TVT-S) (3–5), retropubická kolpopexe a kolposuspenze (Burch)
- u insuficience vnitřního svěrače či recidivy inkontinence: primárně zvýšení uretrální rezistence pomocí „injectables“ (Urodex®, Bulkamid®)
- umělý svěrač uretry.

Pomůcky při inkontinenci

Pesary
Odstraňují (či aspoň redukují) stresovou IM úpravou anatomických poměrů, zvýšením tlaku v močové trubici nebo kombinací. Jedná se o různé druhy (materiál, velikost) pesarů, které, pokud jsou vhodně zvoleny, je možno použít jako předoperační léčbu či trvalé řešení inkontinence tam, kde operovat nechceme či nemůžeme.
Intrauretrální obturující – okluzní – pomůcky
Jsou to mechanické jednorázové pomůcky, které, vkládány do močové trubice nebo na zevní ústí, mají bránit úniku moče při stresových manévrech. V České republice nejsou registrovány ani distribuovány.
Absorpční pomůcky
Správně zvolený výrobek může jak zkvalitnit pacientův život (zápach, pocit studu), tak i zabránit zdravotním problémům provázejícím inkontinenci moče (kožní problémy – opruzeniny, dekubity, infekce).
Proto by na tyto pomůcky měly být kladeny tyto nároky:
- snadná manipulace (pro pacienta i ošetřující personál, rodinu)
- dobrá schopnost absorpce (pohlcení pachu, minimalizace rizika infekce močových cest)
- dobrá prodyšnost a minimální riziko kožních reakcí na použitý materiál.

L. Zámečník

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Libor Zámečník, PhD., FEBU


Literatura:
1. Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M. et al.: The standardisation of terminologyof lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurol. Urodyn,, 2002, 21(2): 167–78.
2. Irwin, D. E., Abrams, P., Milsom, I. et al.: Understanding the elements of overactive bladder: questions raised by the EPIC study. BJU Int., 2008, 101(11): 1381–7.
3. Ulmsten, U., Falconer, C., Johnson, P. et al.: A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct., 1998, 9(4): 210–3.
4. Masata, J., Martan, A., SvabiK, K., et al.: Long-term efficacy of TVT procedure in the treatment of stress urinary incontinence. Ceska Gynekol., 2009, 74(2): 118–23.
5. Chmel, R., Horcicka, L., Vlk, R. et al.: Contemporary potential of the mini-invasive surgical treatment of the female stress urinary incontinence. Cas. Lek. Cesk., 2005, 144(3): 155–7.

Design and code by webmaster