Detail hesla - Benigní hyperplazie prostaty

Benigní hyperplazie prostaty



Slovníková definice
Nemaligní zvětšení prostaty na podkladě zmnožení především stromálních buněk. Nemusí vždy působit klinické obtíže a naopak přítomnost samotné symptomatologie nemusí znamenat přítomnost BHP.

Plná definice

Epidemiologie

Celková prevalence je zhruba 250/1 000.

Symptomatologie

Mikční obtíže iritativní (pollakisurie a nykturie, imperativní mikce) a obstrukční (pocit neúplného vyprázdnění, přerušovaná mikce, slabý proud, nutnost tlačit).

Etiopatogeneze

Vznik BHP je podmíněn kromě „pokročilého věku“ též přítomností funkčních varlat. Přímý vliv na vznik BHP má dihydrotestosteron, vzniká z testosteronu enzymem 5-alfa-reduktáza ve stromatu prostaty a bazálních buňkách epitelu.

Diagnostika

1. Vyšetření per rectum: je základním klinickým vyšetřením. Normální nezvětšená prostata je velikosti „kaštanu“ (3 x 2 cm), hladká, symetrická, elastická, ohraničená, nebolestivá, sliznice rekta je posunlivá.

2. Ultrasonografické vyšetření (obr. 1): transabdominální nebo transrektální. Vhodné k posouzení objemu prostaty, její echotextury a diferenciaci případného karcinomu prostaty. Slouží i k provedení cílené transrektální biopsie prostaty při podezření na karcinom. Vyšetřován je vždy i močový měchýř (tumor, divertikl, cystolitiáza, reziduum po mikci) a horní močové cesty (hydronefróza, tumor ledviny, nefrolitiáza).


Obr.1: Ultrasonografický obraz BHP

3. BHP a prostatický specifický antigen (PSA): PSA je glykoprotein produkovaný epiteliálními buňkami prostaty. Používán je jako sérový screeningový marker karcinomu prostaty. U BHP je sérová hodnota PSA zpravidla nižší než 3 ng/ml, avšak hladina stoupá i s věkem, s hmotností prostaty, při zánětlivých procesech prostaty a bezprostředně po vyšetření per rectum. Při zvýšené hladině PSA se stanoví i volné PSA (f-PSA). Poměr f-PSA a celkového PSA upřesní podezření na karcinom prostaty (hodnota pod 20 %).

 

4. Urodynamické vyšetření: vnáší do problematiky BHP především funkční hledisko a zkoumá koordinaci „jímací“ a „vyprazdňovací“ schopnosti močového měchýře.

· uroflowmetrie (UFM): orientační metoda stanovující maximální a průměrný průtok moče za sekundu.

· tlakově průtokové studie (pressure-flow studies, P/Q studie): simultánně zaznamenávají mikční proud a intravezikální tlak. Nejde o rutinní metodu v algoritmu vyšetření při BHP!

· plnící cystometrie: slouží k určení neinhibovaných kontrakcí detrusoru během plnění měchýře.

· profilometrie, mikční uretrocystografie a videourodynamické vyšetření nemají větší diagnostickou hodnotu.

Diferenciální diagnóza

1. Karcinom prostaty: k rozlišení slouží vyšetření sérového PSA, vyšetření per rectum, transrektální ultrasonografie a biopsie prostaty.

2. Chronická prostatitida: podobná symptomatologie jako u BHP.

3. Cystolitiáza: přítomna mikroskopická, popřípadě makroskopická hematurie.

4. Nádory močového měchýře: často doprovázené mikroskopickou nebo makroskopickou hematurií, diagnóza cytologická, ultrasonografická, ev. IVU, ale především cystoskopická.

5. Striktury močové trubice: symptomy mohou být stejné, opíráme se o anamnézu. Uretrocystografie situaci objasní.

6. Dysfunkce močového měchýře: při neurologických onemocněních, při cukrovce a podobně.

Terapie

1. Chirurgická léčba

  • transvezikální prostatektomie (obr. 2): indikována u prostat nad 60 g a tam, kde současně provádíme i jiný výkon (např. cystolitotomii). Zahrnuje cystotomii, enukleaci adenomu prostaty prstem, ošetření prostatického lůžka a suturu močového měchýře s epicystostomií. Po skončení výkonu je zaveden permanentní katétr (Dufourova cévka) s naplněním balonku v lůžku po prostatektomii a probíhá laváž pomocí epicystostomie, která je odstraněna za 24 až 48 hodin, a Dufourův katétr za 7 až 9 dní. Časné komplikace: krvácení, urinózní sekrece ranou, zánět v ráně. Pozdní komplikace: inkontinence moče, striktura hrdla močového měchýře, striktura uretry a erektilní dysfunce.


Obr.2.: Transvezikální prostatektomie


  • transuretrální resekce prostaty (TURP, TUPE) (obr. 3): provádí se dvouplášťovým endoresektoskopem s kontinuálním proplachem operačního pole. Spočívá v postupné resekci prostatické tkáně za průběžné koagulace krvácejících cév. Na konci resekce je koagulována resekovaná plocha kuličkovou elektrodou, poté zaveden trojcestný balonkový katétr k zajištění pooperační laváže močového měchýře a balonek katétru naplněn v lůžku po resekci (hemostatický účel). Cévku lze extrahovat 2.–5. den. Časné pooperační komplikace: krvácení, TUR syndrom (hypervolemicko-hypertonický stav s příznaky oběhovými, neurologickými a poruchami vnitřního prostředí). Pozdní pooperační komplikace: inkontinence (do 1 %), erektilní dysfunkce, retrográdní ejakulace a striktura uretry nebo hrdla močového měchýře.


Obr.3.: Transuretrální prostatektomie


  • transuretrální incize prostaty (TUIP): indikována u malých fibrosklerotických prostat u mladých jedinců nebo u vysoce rizikových pacientů. Musí být hluboká přes pouzdro prostaty.
  • transuretrální elektrovaporizace prostaty (TUEVP): metoda ablace prostatické tkáně pomocí vysokofrekvenčního proudu.


2. Alternativní léčba BHP

Léčba medikamentózní

a) Alfa-blokátory: převažující složkou BHP je hladká svalovina s alfa-receptory, která se kontrahuje u BHP a zhoršuje obstrukční stav. Alfa-blokátory způsobují relaxaci hladké svaloviny prostaty, a tím zmenšení výtokové obstrukce. Patří k nim: alfuzosin, terazosin, doxazosin a tamsulosin.

b) Inhibitory 5-alfa-reduktázy: zabraňují přeměně testosteronu v dihydrotestosteron a tím zmenšují hmotnost prostaty a jí způsobenou obstrukci. Jsou vhodné u větších BHP a plného efektu je dosaženo za 6 měsíců. Lze je s výhodou kombinovat s alfa-blokátory. K vedlejším účinkům patří gynekomastie a erektilní dysfunkce. Snižují hladinu sérového PSA, s čímž je nutné počítat při pátrání po případném karcinomu prostaty.

c) Fytopreparáty: pocházejí z extraktů rostlin vyskytujících se v přírodě. Mají příznivý vliv na mikční obtíže nemocných bez přesné znalosti mechanismu jejich účinku. Odlišit jejich účinek od placeba je obtížné. Patří sem: tadenan (extrakt trpasličí palmy Pygeum africanum), prostatonin (kombinace extraktu Pygeum africanum a Urtica dioica), ipertrofan (ovlivňuje metabolismus steroidů), adnol-forte (extrakt z výhonků topolu Populus nigra). Mezi další fytopreparáty patří: Logomed, Uritron, Bazoton, Urtica plus, Trianol, Peponen, Prostamed, Cernilton forte, čaj z vrbovky.

Hypertermie a termoterapie (TUMT)

Hypertermie je lokální aplikace tepelné energie do tkáně prostaty (42 až 45 °C). Způsobí jen určité změny metabolismu buněk. Vzhledem k minimální účinnosti se již nepoužívá. Termoterapie je aplikace tepelné energie nad 45 °C, způsobí strukturální poškození buněčných proteinů.

Terapie vysokofrekvenčními vlnami (TUNA)

TUNA (transurethral needle ablation): dodání tepelné energie do tkáně prostaty nízkofrekvenčním rádiovým vlněním (490 kHz). Lze provést ambulantně v lokální anestezii, zátěž nemocného je nevelká, doba operace krátká (30 minut).

Ultrazvuková terapie (High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU)

Účinek ultrazvukového vlnění na tkáň prostaty je mechanický a termický.

Lasery v léčbě BHP

Mají v léčbě BHP přes 20 let své místo, jejich využití je stále spíše okrajovou záležitostí. V současnosti nejpoužívanějším je Nd:YAG laser. Účinek laseru na prostatu je dvojí: koagulace a vaporizace tkáně. Z používaných technik jde o TULIP (transurethral ultrasound-guided laser induced prostatectomy), VLAP (visual laser-assisted prostatectomy) a ELAP (endoscopic laser ablation of the prostate), všechny využívají Nd:YAG laseru. Z dalších technik jde o Ho:LRP (holmium lobe resection of the prostate) a ILC (interstitial laser coagulation), používající Nd:YAG a diodový laser. Nejnovější alternativou je fotoselektivní vaporizace „green ligt“ laserem . Užívá Nd:YAG laser s paprskem vlnové délky zeleného světla, jehož výhodou je velmi nízká absorpce vodou a naopak vysoká absorpce oxyhemoglobinem. Výhodou je i malá penetrace do tkáně (pouze 0,8 mm při vaporizaci) a hloubka koagulace 1–2 mm. Hlavní výhody: šetrnost zákroku, nulové krevní ztráty, krátká „learning curve“, minimální doba ponechání katétru a krátká doba hospitalizace. Nevýhody: vysoká pořizovací cena přístroje a vysoké provozní náklady výkonu.

Stenty a spirály

Jde o „permanentní“ intrauretrální luminizovaná tělesa zaváděná do prostatické uretry s cílem její dilatace a odstranění infravezikální obstrukce. Požívány jsou i intraprostatické katétry a v budoucnu se uvažuje o využití biodegradabilních stentů.

Průběh a prognóza

V současné době je výborná, na BHP se dnes již neumírá, vzácně se lze setkat se vznikem oboustranné hydronefrózy a s chronickou renální insuficiencí při chronické retenci moče. Medikamentózní léčba BHP má velmi dobré dlouhodobé výsledky. Po jejím selhání přichází nejčastěji chirurgická léčba. Peroperační a bezprostředně pooperační mortalita jsou na velmi nízké úrovni. 

V. Vachalovský

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: MUDr. Vít Vachalovský


Literatura:
1. Dvořáček, J. a kol.: Benigní hyperplázie prostaty. In: Urologie. Praha, 1998.
2. Kabilka, T.: Fotoselektivní vaporizace prostaty Green Laserem – naše první zkušenosti. Urolog. Praxi, 2009, 10 (4).



Přiložené soubory
Design and code by webmaster