Detail hesla - Nádory močového měchýře

Nádory močového měchýře



Slovníková definice
Většinu nádorů močového měchýře tvoří karcinomy vycházející z urotelu – uroteliální karcinomy (90 %), spinocelulárními karcinomy (cca 7 %) a adenokarcinomy (do 2 %). Sarkomy, feochromocytom, karcinom z urachu, lymfomy a jiné druhy nádorů jsou raritním nálezem.

Plná definice

Epidemiologie

Nádory močového měchýře jsou v České republice šestou nejčastější malignitou u mužů a třináctou u žen. Incidence v ČR se pohybuje okolo 28/100 000 u mužů a 9/100 000 u žen. Incidence ve všech průmyslových zemích postupně vzrůstá, mortalita však zůstává relativně stabilní – v roce 2000 byla v ČR 10,8/100 000 u mužů a 3,6/100 000 u žen . Vysoká prevalence činí z nádorů měchýře nejdražší nádorové onemocnění vůbec. Incidence onemocnění stoupá s věkem, u dětí se s nádory močového měchýře setkáváme zcela ojediněle.

Symptomatologie

Nejčastějším příznakem je makroskopická hematurie (až u 70 % pacientů), dále dysurie či polakisurie a bolest v podbřišku (20–30 %). Pro pacienty s Tis jsou typické urgence. Pocit celkové nevůle, nechutenství či hubnutí je pozdním příznakem a svědčí pro pokročilé či generalizované onemocnění. U 20 % pacientů je onemocnění zachyceno náhodně, např. při ultrazvukovém vyšetření břicha.

Etiopatogeneze

Prokázanými kancerogeny u nádorů močového měchýře jsou látky ze skupiny aromatických aminů ( 4-aminobifenyl, benzidin, 2-naftylamin). Tyto chemikálie se používají především v průmyslu (barviva, textilní průmysl, gumárenství, tiskařský průmysl). Dále jsou rizikovou skupinou pracovníci ve zpracování železa a hliníku. Jednoznačně byla potvrzena souvislost vzniku nádorů měchýře s kouřením cigaret. To se podílí na vzniku zhruba 25–60 % nádorů močového měchýře a přibližně třikrát zvyšuje riziko jeho výskytu. Kuřáci cigaret mají horší prognózu onemocnění než nekuřáci. Dalšími etiologickými faktory jsou radiační záření a cyklofosfamid. Chronická infekce, litiáza a bilharzióza mohou vést ke vzniku spinocelulárního karcinomu.

Diagnostika

Fyzikální vyšetření obvykle neodhalí žádnou patologii. Per rectum nebo per vaginam jsou hmatné rozsáhlé, většinou svalovinu infiltrující tumory. Výjimečně je hmatný tumor přes stěnu břišní nad sponou.

Mikroskopickou hematurii lze zachytit u 70–90 % pacientů.

Velmi přínosné je cytologické vyšetření močového sedimentu, při kterém posuzujeme nádorové změny v uroteliálních buňkách uvolněných do moči nebo v laváži z močového měchýře. Senzitivita tohoto vyšetření je poměrně nízká, pohybuje se mezi 30 až 90 % a závisí na nádorové diferenciaci a invazi. Výhodou je však vysoká specificita tohoto vyšetření, která dosahuje až 100 % (svalovinu infiltrující tumory, Tis).

V poslední době byla vyvinuta řada neinvazivních metod, které jsou založeny na detekci různých tumor-specifických antigenů v moči (např. NMP22, BTA TRAK, BTA stat, HA-HAase test, UBC), na hodnocení povrchových antigenů nádorových buněk (ImmunoCyt) nebo na průkazu chromozomálních abnormalit (FISH). Tyto metody dosahují často vyšší senzitivity než cytologie, ale nižší specificity. Žádné toto vyšetření, včetně cytologie, rozhodně nemůže nahradit cystoskopii.

Cystoskopie je zatím nenahraditelným vyšetřením. Při tomto vyšetření hodnotíme počet, lokalizaci, vzhled a plošný rozsah tumoru. Diagnostickou cystoskopii lze provést ambulantně, bez nutnosti anestezie (u mužů se používá flexibilní endoskop). Diagnostickým a zároveň terapeutickým výkonem je transuretrální resekce tumoru v anestezii. Vzorek tkáně získaný při tomto výkonu je podroben histologickému vyšetření, na jehož základě je stanoven způsob sledování a následné terapie. Při TUR je možno kompletně odstranit tumory neinfiltrující svalovinu.

Senzitivitu cystoskopie je možno zvýšit použitím fotodynamické diagnostiky (PDD). Při této metodě se využívá selektivní akumulace protoporfyrinu IX v nádorových buňkách po intravezikální aplikaci roztoku kyseliny 5-aminolevulové. Protoporfyrin akumulovaný v nádorové tkáni po osvitu modrým světlem růžově fluoreskuje. Největší přínos má tato technika při průkazu Tis, kde změny na sliznici při konvenční cystoskopii nejsou mnohdy patrné.

Vždy při zjištění tumoru močového měchýře je nutné vyšetřit i horní cesty močové. K tomu využíváme ultrazvuk, vylučovací urografii a v poslední době stále častěji CT-urografii . U vysoce rizikových tumorů toto vyšetření pravidelně v průběhu sledování opakujeme. Ke zhodnocení lokálního rozsahu tumoru a postižení regionálních lymfatických uzlin používáme CT, event. MRI.

Terapie

V terapii nádorů močového měchýře je základním krokem transuretrální resekce nádoru (TUR) . Dále je zásadní zjištění, zda se jedná o tumor infiltrující či neinfiltrující vlastní svalovinu (detruzor) močového měchýře. Léčba se u těchto dvou skupin diametrálně liší.

a) Nádory neinfiltrující svalovinu měchýře (Tis, Ta, T1)

U nádorů neinfiltrujících svalovinu má TUR kromě diagnostické i terapeutickou roli, protože umožňuje úplné odstranění tumoru. Do 6 hodin po TUR by měla následovat intravezikální instilace cytostatika (mitomycin C, epirubicin), což snižuje riziko recidiv nádoru. Další léčbu volíme podle jednotlivých prognostických faktorů (nádorová invaze, diferenciace, počet nádorů, počet předchozích recidiv, přítomnost Tis, primozáchyt/recidiva), které umožňují odhad rizika recidivy a progrese onemocnění (tab. 3). Ve skupině pacientů s nízkým rizikem pacienty pouze sledujeme (pravidelné cystoskopie a cytologické vyšetření moči). U vysoce rizikových tumorů aplikujeme intravezikální imunoterapii. Tato léčba je zatížena vyšším výskytem nežádoucích účinků než intravezikální chemoterapie, ale jako jediná snižuje riziko progrese nádoru. Jedná-li se o rozsáhlý, vysoce rizikový tumor, či není-li imunoterapie účinná, indikujeme radikální cystektomii. U ostatních pacientů, se středně rizikovými karcinomy, pokračujeme s intravezikálními aplikacemi chemoterapeutik či imunoterapií (BCG, interferon).

Základem léčby pacientů s Tis je po TUR intravezikální imunoterapie (především BCG vakcínou). Remise je dosahováno u 80 % pacientů. Při selhání terapie BCG je indikována radikální cystektomie.

b) Lokálně pokročilé nádory (T2-4 N+)

Léčbou volby je radikální cystektomie , která spočívá v odstranění měchýře, spádových lymfatických uzlin, u mužů dále odstraňujeme prostatu, u žen dělohu, adnexa a proximální část pochvy. Po odstranění měchýře je nutné zajistit derivaci moči . V poslední době je populární tvorba kontinentních náhrad měchýře z exkludované a detubulizované části ilea s anastomózou na uretery a uretru (ortotopická neovezika, např. Studerova operace). Další možností je inkontinentní derivace v podobě ureteroileostomie (Brickerova operace). Heterotopické náhrady tvořené z různých částí exkludovaného tenkého i tlustého střeva nebo kontinentní derivace s využitím análního svěrače se pro množství komplikací příliš nepoužívají. Paliativní možností derivace moči je založení perkutánní nefrostomie či kutánní ureterostomie.

V případě metastatického postižení lymfatických uzlin je součástí léčby neoadjuvantní nebo adjuvantní systémová chemoterapie . Tradiční kombinace M-VAC (methotrexát, vinblastin, adriamycin, cis-platina) může být nahrazena méně toxickou kombinací cis-platiny (karboplatiny) s gemcitabinem, event. s paclitaxelem.

Měchýř záchovávající postupy zahrnují neoadjuvantní systémovou chemoterapii, operační výkon (maximální TUR) a radioterapii . Jsou rezervovány pro pacienty, kteří radikální výkon odmítají, nebo pro ty, kteří jej pro vysoký věk či celkový zdravotní stav nejsou schopni podstoupit.

c) Generalizované nádory močového měchýře (TX NX M+)

Terapie těchto pacientů spočívá v aplikaci systémové chemoterapie . Při neúspěchu této terapie je důležitá paliativní péče (léčba bolesti, řešení klinicky relevantní hematurie, derivace moči).

Průběh

Typickou vlastností svalovinu neinfiltrujících nádorů močového měchýře je vysoké riziko recidiv (až 80 %). V případě recidivy může dojít k progresi onemocnění. Toto riziko kolísá mezi 2 až 50 % v závislosti na charakteru tumoru. Riziko vzniku recidivy či progrese lze částečně předpovědět na základě různých klinicko-patologických (tab. 3) a molekulárních prognostických faktorů (např. p53, c-myc, c-ras, RB-gen).

V době progrese do infiltrující formy onemocnění má již zhruba polovina pacientů mikroskopické metastázy. Pětileté přežití po radikální cystektomii bez recidivy onemocnění (50–70 %) závisí na lokálním rozsahu tumoru a uzlinovém postižení. U nemocných s metastázami v lymfatických uzlinách tato hodnota klesá na 25–35 %. Riziko lokální recidivy v malé pánvi je 10–20 %. Prognóza generalizovaného onemocnění je vždy velmi vážná, celkové přežití se pohybuje řádově v měsících.

Kazuistika/klinická zkušenost/prognóza

1. Kazuistika

Dvaapadesátiletý pacient (nekuřák, bez významných interních komorbidit) byl pro makroskopickou hematurii odeslán na urologické vyšetření. Při vylučovací urografii byla zjištěna levostranná kalikolitiáza. cystoskopie nebyla provedena. Litiáza byla úspěšně řešena extrakorporálním drcením (LERV), pacient byl dále pouze sledován. Až s odstupem několika měsíců byla pro opakování makroskopické hematurie provedena cystoskopie, při které byl prokázán tumor. Byla provedena TUR, histologické vyšetření prokázalo vysoce rizikový karcinom (Ta G2 HG), pacient následně podstoupil imunoterapii intravezikálně instilovanou BCG vakcínou. Nyní je několik let bez recidivy onemocnění.

Tento případ ukazuje na důležitost provedení cystoskopie u všech pacientů s makroskopickou hematurií i v případě, že byl zjištěn jiný možný zdroj hematurie (uroinfekce, urolitiáza, nádorová duplicita).

2. Kazuistika

Sedmnáctiletá dívka byla hospitalizována pro makrokopickou hematurii. Při ultrazvukovém vyšetření byl zjištěn exofytický útvar v močovém měchýři, horní močové cesty byly bez patologie. Při cystoskopii byl popsán 3cm tumor, byla indikována k TUR.

Histologickým vyšetřením potvrzen uroteliální karcinom T1a G1. Pacientka je již 4 roky bez známek recidivy onemocnění.

Přestože se incidence uroteliálních nádorů zvyšuje s věkem, ojediněle se s tímto nálezem můžeme setkat i v dětské populaci.

Tab. 1. TNM klasifikace nádorů močového měchýře

Klinická klasifikace

T – primární tumor

Přípona (m) znamená mnohočetnost nádoru, přípona (Tis) znamená přtomnost konkomitantního carcinoma in situ.

TX primární tumor nelze posoudit

T0 bez známek primárního tumoru

Tis carcinoma in situ (plošný, preinvazívní karcinom)

Ta neinvazivní tumor

T1 nádor se šíří do subepiteliální pojivové tkáně

T2 nádor postihuje detruzor

T2a – nádor se šíří do povrchové svaloviny (vnitřní polovina)

T2b – nádor se šíří do hluboké svaloviny (vnější polovina)

T3 nádor infiltruje perivezikální tkáň

T3a – mikroskopicky

T3b – makroskopicky

T4 šíření nádoru do okolních orgánů

T4a šíření do prostaty, pochvy či dělohy

T4b infiltrace pánevní nebo břišní stěny

N – regionální lymfatické uzliny

NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit

N0 bez metastáz v regionálních lymfatických uzlinách

N1 metastáza v jedné uzlině s průměrem £ 2 cm

N2 metastáza v jedné nebo více uzlinách s průměrem 2–5 cm

N3 metastáza/y v lymfatických uzlinách > 5 cm

M – vzdálené metastázy

MX přítomnost vzdálených metastáz nelze posoudit

M0 žádné vzdálené metastázy

M1 přítomnost vzdálených metastáz

Patologická klasifikace

Kategorie pT, pN a pM odpovídají klinickým kategoriím T, N a M.

Tab. 2. WHO klasifikace papilárních nádorů močového měchýře z r. 2004

Papilom, invertovaný papilom

Papilární uroteliální neoplazie nízkého maligního potenciálu

Papilární karcinom nízkého stupně malignity

Papilární karcinom vysokého stupně malignity

Tab. 3. EORTC nomogram k určení rizika recidivy/progrese nádoru měchýře 

Faktor

Recidivy

Progrese

Počet

Solitární

0

0

2 až 7

3

3

Více než 8

6

3

Velikost

Do 3 cm

0

0

Nad 3 cm

3

3

Primo/rec

Primozáchyt

0

0

Do roka

4

2

Po roce

2

2

Invaze

Ta

0

0

T1

1

4

CIS

Ne

0

0

Ano

1

6

Grade

G1

0

0

G2

1

0

G3

2

5

Celkové skóre

0 až 17

0 až 23

Skupina

Skóre recidiv

1 rok

5 let

I

0

15 % (10–19 %)

31 % (24–37 %)

II

1–4

24 % (21–26 %)

46 % (42–49 %)

III

5–9

38 % (35–41 %)

62 % (58–65 %)

IV

10–17

61 % (55–67 %)

78 % (73–84 %)

 

 

Skupina

Skóre progrese

 1 rok

 5 let

I

0

0,2 % (0–0,7 %)

0,8 % (0–1,7 %)

II

2–6

1 % (0,4–1,6 %)

6 % (5–8 %)

III

7–13

5 % (4–7 %)

17 % (14–20 %)

IV

14–23

17 % (10–24 %)

45 % (35–84 %)

M. Pešl

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: MUDr. Michal Pešl , FEBU


Literatura:
1. Guidelines on TaT1 (Non-muscle invasive) Bladder Cancer. European Association
of Urology Guidelines 2009.
2. Guidelines Bladder Cancer Muscle-invasive and Metastatic. European Association of
Urology Guidelines 2009.
3. Babjuk, M.: Nádory močového měchýře. In: Dvořáček, J.: Urologie II. Praha, ????, s. 963–1030.

Design and code by webmaster