Detail hesla - Nádory prostaty

Nádory prostaty



Slovníková definice
Karcinom prostaty (KP) je nejčastější urologickou malignitou. Modality léčby jsou rozdílné dle pokročilosti onemocnění, věku a komorbidit pacienta a preferencí lékaře i nemocného.

Plná definice

Epidemiologie

KP tvoří asi 11 % všech malignit u mužů, po karcinomu plic je nejčastějším solidním karcinomem. Asi 80 % KP je diagnostikováno u mužů starších 65 let. S nástupem diagnostiky pomocí prostatického specifického antigenu (PSA) došlo k nárůstu incidence s mírným poklesem mortality a záchytem časnějších stadií onemocnění.

Symptomatologie

Dvě třetiny pacientů je v době diagnózy zcela asymptomatických. Mikční obtíže – obstrukční (obtížné močení, slabý proud, chronická/akutní močová retence), iritativní (urgence, nykturie, polakisurie). Lokálně pokročilý KP – erektilní dysfunkce, hematurie, hemospermie, obstrukce horních močových cest. Metastatický KP – kostní bolesti, patologické fraktury, otoky při postižení lymfatických uzlin.

Etiopatogeneze

Familiární KP – asi 9 %, při postižení dvou a více příbuzných v první linii riziko KP až jedenáctkrát vyšší. Rizikové faktory – předpokládá se negativní vliv stravy bohaté na živočišné tuky, kouření, protektivní efekt vitaminů E a D, selenu, lykopenu a isoflavonoidů. Pro vznik a vývoj KP je nezbytná přítomnost androgenů, dále se uplatňuje chronický zánět. Za prekancerózu je považována high-grade prostatická intraepiteliální neoplazie (HG PIN), ztrátou bazálních buněk vzniká histologicky definovaný KP.

Diagnostika

Náhodný nález při vyšetření resekátů prostaty po transuretrální resekci prostaty (TURP) nebo transvesikální prostatektomii (klasifikace T1a-b). Nyní diagnóza převážně na základě elevace hladiny PSA v krvi (klasifikace T1c). Normální hodnota PSA je < 4 ng/ml. Hodnota PSA v rozmezí 4–10 ng/ml – „šedá zóna“. Hladina PSA závisí na velikosti prostaty a na věku. Hodnotu PSA zvyšuje např. prostatitida, instrumentace, jízda na kole, ejakulace, event. i per rektum vyšetření. U KP se snižuje podíl volného PSA (free-PSA, fPSA). Poměr fPSA/PSA < 25 % zvyšuje záchyt KP, především při hodnotách PSA v oblasti „šedé zóny“. Další odvozené parametry jsou PSA denzita (podíl celkového PSA a objemu prostaty v cm3), PSA velocita (změna celkového PSA za jednotku času) a PSA zdvojovací čas (časový interval, ve kterém se hodnota PSA zdvojnásobí). Většina KP je lokalizováno v periferní zóně – snadno dosažitelné při per rectum vyšetření (digital rectal examination – DRE). DRE je nejméně přesnou diagnostickou metodou. Transrektální sonografie (TRUS) – suspektní jsou hypoechogenní léze v periferní oblasti, asi 40 % KP je izoechogenních. Hlavní přínos TRUS – zpřesnění odběru tkáně při systematické biopsii prostaty . Použití všech tří diagnostických modalit významně zvyšuje pravděpodobnost záchytu KP. Rozhodujícím pro diagnózu KP je histologický nález. Tkáň je získána biopsií prostaty (transperineálně nebo transrektálně), výjimečně aspirační cytologií. V současnosti je standardní systematická biopsie pod TRUS kontrolou, s odběrem cca 10 vzorků, v první biopsii pouze z periferní zóny. Při negativní první biopsii by druhá měla být provedena, trvá-li nadále suspekce na KP. Pro opakování neexistuje všeobecné doporučení. Při nálezu HG PIN by měla být biopsie zopakována. Histologické vyšetření – počet, lokalita a rozsah pozitivních vzorků, histologický typ karcinomu a Gleasonovo skóre (GS) . Gleasonova metodika popisuje architektoniku prostatických žlázek, pět stupňů (1–5), stanovuje se nejčastější a druhý nejčastější Gleasonův stupeň, GS je jejich součtem. Vzrůstající GS koreluje s agresivitou a pokročilostí tumoru a zvyšuje riziko selhání radikální terapie. Další metody – CT / MRI malé pánve a scintigrafie skeletu, indikovány při zvažování radikální léčby KP.

Klasifikace

TNM klasifikace 2002 viz tab. 1 Tři skupiny KP dle rozsahu: lokalizovaný, lokálně pokročilý a metastatický. K odhadu rozsahu onemocnění se používají nomogramy (např. Partinovy tabulky, nomogram Memorial Sloan Kettering Cancer Center). Tři skupiny KP dle rizikovosti (viz tab. 2).

Tab. 1. TNM klasifikace 2002 KP

T

Primární tumor

T1

Klinicky nezjistitelný, nehmatný a nezobrazitelný tumor

 

T1a

Náhodný nález tumoru v ≤ 5 % resekované tkáně

 

T1b

Náhodný nález tumoru v ≥ 5 % resekované tkáně

 

T1c

Tumor identifikován jehlovou biopsií na základě elevace PSA

T2

Tumor lokalizovaný v prostatě

 

T2a

Tumor postihuje polovinu jednoho laloku nebo méně

 

T2b

Tumor postihuje více než polovinu pouze jednoho laloku

 

T2c

Tumor postihuje oba laloky

T3

Tumor přesahuje prostatické pouzdro

 

T3a

Extrakapsulární šíření (jedno/oboustranné)

 

T3b

Tumor postihuje semenné váčky

T4

Tumor je fixován nebo postihuje přilehlé struktury jiné než semenné váčky: hrdlo močového měchýře, zevní svěrač, rektum, levátorové svaly nebo pánevní stěnu

N

Regionální lymfatické uzliny

 

N0

Bez postižení regionálních lymfatických uzlin

 

N1

Metastázy v jedné nebo více regionálních lymfatických uzlinách

M

Vzdálené metastázy

 

M0

Bez vzdálených metastáz

 

M1

Vzdálené metastázy

 

 

M1a Jiné než regionální lymfatické uzliny

 

 

M1b Kostní postižení

 

 

M1c Jiné lokalizace

Riziko progrese

PSA

Gleasonovo skóre

Klinická TNM klasifikace

Nízké

≤ 10 ng/ml

≤ 6

T1c – T2a

Střední

10 > < 20 ng/ml

7

T2b

Vysoké

≥ 20 ng/ml

8–10

T2c

 

Diferenciální diagnostika

Benigní hyperplazie prostaty, prostatolitiáza, absces prostaty, chronická a granulomatózní prostatitida.

Terapie

Volba léčby – rozsah onemocnění, klinické a patologické charakteristiky tumoru, věk, komorbidity, výkonnostní stav nemocného, zvyklosti pracoviště, volba informovaného pacienta.

Prosté sledování (watchfull-waiting, WW)

Nízko rizikový KP je většinou pomalu rostoucí nádor s malou pravděpodobností metastatického rozsevu a úmrtí na KP. Vyhrazeno především pro starší a polymorbidní pacienty, nutné kontroly PSA a DRE. Hormonální léčba je zahájena při klinickém projevu (lokální progrese, metastázy).

Aktivní sledování (active surveillance, AS)

Mladší pacienti s nízko rizikovým KP, parametry – PSA ≤ 10 ng/ml, GS ≤ 6, klasifikace T1c-T2a, méně než tři pozitivní vzorky v biopsii prostaty, méně než 50% KP v délce vzorku. Pravidelné kontroly PSA, DRE, po roce rebiopsie prostaty. Radikální terapie zahájena až dle vývoje onemocnění. Kritéria pro přerušení AS – rychlý nárůst PSA, změna v DRE, změna GS v rebiopsii a/nebo rozhodnutí pacienta.

Radikální prostatektomie (RP). V randomizovaných studiích prokázáno prodloužení nádorově specifického přežití. Přístupy – otevřený perineální/retropubický, laparoskopická RP, roboticky asistovaná RP. Indikace – převážně klinická klasifikace T1b-T2, absence metastáz, předpokládaná délka dožití nad 10 let, bez závažných komorbidit. U středně/vysoce rizikového KP je součástí výkonu rozšířená pánevní lymfadenektomie. Neoadjuvantní hormonální terapie není u RP indikována. Nejčastější pozdní komplikace – erektilní dysfunkce (30–100 %), významná stresová inkontinence moči (až 15 %), striktura vezikouretrální anastomózy (až 14 %).

Zevní radioterapie

Poskytuje srovnatelné výsledky jako RP, randomizované studie nejsou k dispozici. V praxi – pro starší pacienty s významnějšími komorbiditami a/nebo pokročilejším onemocněním. Moderní technologie – radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT), trojrozměrná konformní radioterapie (3D-CRT) a nejnověji obrazem řízená radioterapie (IGRT), možná aplikace vysokých dávek záření bez zvýšení toxicity pro okolní tkáně. Nízko rizikový KP – minimální dávka záření 72 Gy, u středně a vysoce rizikových nádorů eskalace dávky na 78 Gy. Vysoce rizikový KP – možná krátkodobá neoadjuvantní a dlouhodobá adjuvantní hormonální terapie. Samostatnou kapitolu tvoří adjuvantní a salvage radioterapie po RP.

Transperineální brachyterapie

Zářič je zaváděn přímo do tkáně prostaty. Metody – nízký dávkový příkon (low-dose rate) – aplikace radioaktivních zrn 125I a 103Pd, vysoký dávkový příkon (high-dose rate) – dočasné zavedení zářiče aplikačními jehlami. Kritéria – klasifikace cT1b-T2c N0 M0, GS ≤ 6, PSA ≤ 10 ng/ml, velikost prostaty < 50 cm3, dobré symptomové skóre (International Prostatic Symptom Score – IPSS), absence předchozí TURP.

Hormonální terapie (HT)

Asi v 80 % je KP androgen-dependentní, léčba lokálně pokročilého KP založena na hormonální manipulaci – androgenní deprivaci, tj. eliminaci nebo supresi cirkulujících androgenů . Zlatý standard – chirurgická kastrace (bilaterální orchiektomie). Efekt okamžitý a trvalý, nežádoucí účinky: negativní psychologický efekt, impotence, návaly horka. Medikamentózní kastrace – reverzibilní inhibice hypofyzární sekrece gonadotropinů podáním LH-RH agonistů, přechod ke kastračním hodnotám testosteronu během 2–4 týdnů, na začátku podání nutné krátkodobě antiandrogeny k eliminaci tzv. flare-efektu při počáteční stimulaci KP. V současnosti zkoumány LH-RH antagonisté – rapidní pokles testosteronu bez flare-efektu. Byl prokázán obdobný efekt hormonální i chirurgické kastrace. Antiandrogeny – hormonální deprivace na úrovni cílového orgánu, kompetitivně blokují prostatické androgenní receptory. V praxi se používají převážně nesteroidní AA, nesnižují hladinu testosteronu a mají méně nežádoucích účinků. Indikace HT – metastatický KP, v monoterapii pomocí AA nebo kastrace, dle vývoje možná maximální androgenní blokáda (MAB) – kombinace AA + LH-RH agonista nebo AA + bilaterální orchiektomie. Lokalizovaný KP – nutné zvážit nežádoucí účinky léčby. Další režimy – intermitentní aplikace HT, minimální HT (inhibitor 5-alfa-reduktázy) a odložená versus okamžitá HT.

Systémová léčba

Po selhání androgenní deprivace, fáze hormon refrakterního KP (hormon refractory prostate cancer – HRPC), přežití 12 měsíců v 50 %. Definice HRPC – nárůst PSA při kastračních hodnotách testosteronu, po opakovaných změnách HT, progrese metastatického postižení. Třetina KP pozitivně reaguje na přerušení HT (tzv. antiandrogen withdrawal syndrome). Chemoterapie – při progresi onemocnění, nejčastěji aplikován mitoxantron, estramustin, docetaxel. Cíl chemoterapie – zlepšení kvality života a míra a délka trvání úlevy od bolesti. Další léčba – bisfosfonáty (kyselina zolendronová) k prevenci kostních komplikací u metastáz, aplikace radionuklidů (89Sr, 153Sm) nebo cílené zevní radioterapie spolu s analgetiky u bolestivých kostních metastáz. Nutný multidisciplinární přístup s účastí urologů, onkologů, anesteziologů, rehabilitačních a sociálních pracovníků i dalších specialistů.

Průběh. Po radikální léčbě zůstává 70 % pacientů bez známek recidivy, u dalších nastává PSA relaps . Riziko selhání léčby je možné určit na základě GS, hladiny PSA a TNM klasifikace. Hormonální terapie – délka odpovědi na léčbu je různá, ve stadiu HRPC je střední doba přežití odhadována na 12–24 měsíců.

O. Čapoun

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: MUDr. Otakar Čapoun


Literatura:
1. Dvořáček, J., et al.: Nádory prostaty. In: Dvořáček, J., Babjuk, M. et al.: Onkourologie. 1.vyd. Praha: Galén, 2005, s. 225–431.
2. Heidenreich, A., Aus, G., Bolla, M. et al.: EAU guidelines on prostate cancer. Eur. Urol., 2008, 53: 68–80.
3. Vachalovský, V.: Léčba pokročilého a generalizovaného karcinomu prostaty. Urolog. Praxi, 2001, 3: 93–100.

Design and code by webmaster