Detail hesla - Nádory varlat - pohled urologa

Nádory varlat - pohled urologa



Slovníková definice
Nádory varlete představují zhoubné onemocnění vycházející ze zárodečných buněk varlete. Dělíme je na dvě skupiny – nádory vycházející z dediferencovaných buněk semenných kanálků (spermatogonií a spermatocytů) označujeme jako seminomy, a nádory vycházející z proliferace pluripotentní zárodečné buňky – non-seminomy (embryonální karcinom, choriokarcinom, teratom). Často jsou v nádoru zastoupené složky seminomů a non-seminomů – tehdy hovoříme o smíšeném tumoru varlete.

Plná definice
Seminomy

Tvoří 30–40 % všech germinálních tumorů, jsou radiosenzitivní a chemosenzitivní, metastazují převážně lymfatickou cestou do pánevních a paraaortálních uzlin, dělí se na tři skupiny:

1. Klasický seminom – 80–85 % seminomů, obvykle se vyskytuje ve čtvrté dekádě věku.

2. Anaplastický seminom – 5–10 % seminomů, agresivní subvarianta seminomů s vysokým metastatickým potenciálem.

3. Spermatocytární seminom – obvykle bez metastatického potenciálu s dobrou prognózou.

Non-seminomy

Zde je pravidlem hematogenní diseminace onemocnění a menší radiosenzitivita.

Dělíme je na:

1. Embryonální karcinom – tvoří cca 20 % všech testikulárních tumorů, makroskopicky bývá žlutého zbarvení s ložisky nekróz a hemoragií.

2. Choriokarcinom – vzácný velice maligní tumor z trofoblastu s obvykle špatnou prognózou (≤ 1 %).

3. Teratom – 7 % všech testikulárních tumorů, nejvíce je přítomen jako součást smíšených testikulárních tumorů.

4. Nádor ze žloutkového váčku – vyskytuje se převážně v dětském věku, se stoupajícím věkem jeho četnost klesá. Jeho přítomnost ve smíšeném tumoru u dospělých se obvykle hodnotí jako nepříznivý prognostický faktor.

Smíšené tumory

60 % všech testikulárních tumorů, obsahují více než jednu histologickou entitu testikulárního tumoru. Onkologický postup se určuje dle přítomnosti nejmalignější komponenty smíšeného nádoru.

Epidemiologie

Testikulární nádory se vyskytují v celém věkovém spektru mužské populace a představující cca 1 % ze všech zhoubných nádorů u mužů. Jejích incidence je nejvyšší ve věkové skupině od 15 do 35 let, zde představují nejčastější maligní onemocnění v dané věkové skupině (obr. 1). V ČR v roce 2005 byla incidence tohoto novotvaru 8,9 : 100 000 a mortalita 0,89 : 100 000 mužů (obr. 2).



Obr. 1



Obr. 2

Etiopatogeneze

Mezi faktory podílející se na incidenci testikulárních tumorů patří anamnéza kryptorchismu v dětství, ev. perzistující kryptorchismus (7–10 % mužů s testikulárním tumorem má anamnézu kryptorchismu), Klinefelterův syndrom, rodinná zátěž.

Diagnostika

Nemocný obvykle přichází k lékaři s různě dlouhou anamnézou, obvykle nebolestivého zvětšení varlete. Bimanuálním palpačním vyšetřením obvykle palpujeme různě velkou tuhou a nebolestivou rezistenci, která defiguruje varle. Ke stanovení diagnózy je zcela zásadní ultrasonografické vyšetření varlat, které umožňuje diagnostikovat i zcela malé intratestikulární léze. K doplnění stagingu (zhodnocení stavu spádových – paraaortálních a parakaválních lymfatických uzlin) využíváme CT, event. NMR břicha, ke stanovení ev. metastatického postižení plicního parenchymu RTG a CT plic. U testikulárních tumorů je zásadní stanovení onkomarkerů před chirurgickým odstraněním tumoru varlete a v průběhu adjuvantní terapie. Jedná se o placentární a onkofetální proteiny. V praxi se používá alfa-1-fetoprotein ( zvýšené koncentrace lze detekovat u nemocných s embryonálním karcinomem, teratokarcinomem či nádorem ze žloutkového váčku), lidský choriový gonadotropin (= beta HCG – zvýšená koncentrace je prakticky u všech choriokarcinomů, 7 % seminomů a 30–40 % embryonálních karcinomů) a laktát dehydrogenáza (LDH – zvýšená hodnota může být u 10 % nemocných s recidivujícím či perzistujícím neseminovým onemocněním). Klinicky monitorujeme onkomarkery během následné adjuvantní terapie a další dispenzarizace po ukončení léčby.

Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnostice připadá v úvahu torze varlete, epididymitida, hydrokéla či intratestikulární hematom, ev. cysta. V případě pochyb, po vyčerpání diagnostických modalit, přistupujeme k nálezu jako k suspektnímu tumoru varlete a indikujeme chirurgickou revizi suspektního nálezu z třísla.

Terapie

Základem terapie je chirurgické odstranění varlete s tumorem a s přilehlou části funikulu z vysokého řezu v třísle (= radikální orchiektomie ). Operace se doporučuje provést do 24 hodin od stanovení diagnózy. Záchovná operace na varleti se indikuje ve vzácných případech a nejčastějším důvodem je bilaterální tumor, solitární varle. Zásadní je ovšem onkologická radikalita operace. Další adjuvantní terapie se odvíjí dle histopatologické klasifikace tumoru, stupně postižení spádových lymfatických uzlin a ev. metastatického postižení organismu (stagingu) V praxi používáme TNM klasifikaci (obr. 3). V běžné onkologické praxi se používá také klasifikace rozdělující testikulární tumory dle rozsahu postižení organismu na 4 stadia (klasifikace dle Royal Marsden Hospital – obr. 4). Před zahájením adjuvantní léčby navrhujeme kryoprezervaci spermatu.

Adjuvantní terapie – seminomy

Stadium I

Pooperační radioterapie paraaortálních uzlin a ipsilaterálních inguinopelvických uzlin.
Novější trendy umožňují zmenšení ozařovacího objemu (nezáří se ilická oblast) a redukci dávky.
Watchful waiting (surveillance), metoda přísného dozoru s vysokou ekonomickou náročností a rizikem pozdě rozpoznaného relapsu.
Adjuvantní chemoterapie (karboplatina v monoterapii) je určitá alternativa radioterapie.

Stadium IIA a IIB

Radioterapie – radioterapie paraaortálních uzlin a ipsilaterálních inguinopelvických uzlin dávkou 30–35 Gy stadium IIA – 30,6 Gy / 17 fr., stadium IIB – 36 Gy / 20 fr.
Systémová chemoterapie (3 cykly BEP – bleomycin, etoposid, cisplatina nebo 4x EP) je alternativní možnost terapie.

Stadium IIC

Individualizovaný přístup, obvykle se doporučuje kombinace chemoterapie s radioterapií.

Stadium III

Systémová chemoterapie (3x BEP nebo 4x EP) , cytoredukční chirurgické výkony, především u nemocných se zbytkovou chorobou v retroperitoneu po radiační nebo kombinované léčbě, metastasektomie, především u plicních metastáz při perzistenci po léčbě, před cytoredukčními výkony vždy PET k průkazu vitálních struktur.

Adjuvantní terapie – non-seminomy

Stadium I

– watchful waiting (surveillance), metoda přísného dohledu. Metoda není doporučována u nemocných s pozitivními prediktory relapsu (vaskulární invaze – cév i lymfatik, přítomnost komponent embryonálního karcinomu a T3–T4 rozsah nádoru);
– adjuvantní chemoterapie ihned po orchiektomii, dnes nejpoužívanější postup, zejména u nemocných s vysokým rizikem relapsu;
– retroperitoneální lymfadenektomie , modifikovanou, nervové pleteně šetřící technikou.

Stadium II A, B 

– systémová chemoterapie (BEP), sekundární retroperitoneální lymfadenektomie.

Stádium IIC a III 

– systémová chemoterapie (3–4 cykly BEP) – u perzistujících nádorů chirurgické resekční výkony nebo chemoterapie II. řady.

Salvage terapie

Indikací k salvage chemoterapii je relaps po kompletní remisi, progrese inoperabilního tumoru s parciální odpovědí a normalizací nádorových markerů, zvýšení sérových hladin HCG a/nebo AFP ve dvou odběrech v intervalu 3 – 4 týdnů, po vyloučení zkřížené reaktivity, nálezu v kontralaterálním varleti a CNS a progredujícího syndromu teratomu a u nemocných refrakterních, tzn. s progresí tumoru nebo markerů po 4 týdnech od ukončení indukční chemoterapie.

– chemoterapie III. řady s taxany, gemcitabinem, ifosfamidem;
– vysokodávková chemoterapie s autologní transplantací progenitorových buněk v rámci klinických studií.

Prognóza

Léčba testikulárních nádorů od 70. let minulého století, dosahuje velmi dobrých léčebných výsledků. Mezi hlavní faktory, které se na tom podílejí, patří pečlivý staging onemocnění, včasná a efektivní léčba založená na kombinacích systémové chemoterapie , radioterapie a chirurgickém odstranění reziduálních nádorových ložisek. Podle histopatologického typu, stagingu a hodnoty sledovaných onkomarkerů rozdělujeme testikulární tumory do tří prognostických skupin (tab. 5). Přes 95 % pacientů se úspěšně dožívá 5 let bez známek recidivy po ukončení terapie. Z této skupiny více než 75 % nemocných má po ukončení adjuvantní léčky kompletní a trvalou remisi. 

Rozsah primárního nádoru (T)
Tx - Primární tumor nemůže být posouzen (případ, kdy není provedena radikální orchiektomie)
T0 - Histologicky patrná jizva nebo nejsou známky přítomnosti primárního tumoru
Tis - Intratubulární tumor: carcinoma in situ
T1 - Tumor omezen pouze na parenchym varlete a nadvarlete bez vaskulární/lymfatické invaze, nádor se může šířit do tunica albuginea, ale ne do tunica vaginalis
T2 - Tumor je omezen na varle a nadvarle s vaskulární/lymfatickou invazí nebo se šíří skrz tunica albuginea s postižením tunica vaginalis
T3 - Tumor dosahuje do semenného provazce s vaskulární/lymfatickou invazí nebo bez ní
T4 - Tumor vrůstá do skrota s vaskulární/lymfatickou invazí nebo bez ní

Regionální lymfatické uzliny
Nx - Regionální lymfatické uzliny nemohou být posouzeny
N0 - V regionálních lymfatických uzlinách nebyly zjištěny metastázy
N1 - Metastáza v uzlině, průměr metastázy je do 2 cm v největším rozměru a 5 nebo méně pozitivních uzlin, žádná není větší než 2 cm v největším rozměru
N2 - Metastáza v uzlině, průměr je větší než 2 cm, ale menší než 5 cm nebo více než 5 pozitivních uzlin, žádná není větší než 5 cm v největším rozměru; nebo extranodální šíření nádoru
N3 - Metastázy v lymfatické uzlině větší než 5 cm v největším rozměru

Vzdálené metastázy
Mx - Přítomnost vzdálených metastáz nemůže být posouzena
M0 - Bez vzdálených metastáz
M1 - Vzdálené metastázy

ROYAL MARSDEN HOSPITAL KLASIFIKACE
I     nádor omezen na varle
IIA     retroperitoneální uzliny < 2 cm
IIB     retroperitoneální uzliny < 5 cm
IIC     retroperitoneální uzliny > 5 cm
III     postižení supraklavikulárních nebo mediastinálních uzlin
IV     orgánové metastázy

Dobrá prognóza

nonseminomy   - jakákoliv primární lokalizace mimo mediastinum, žádné mimoplicní viscerální metastázy, AFP < 1 000 ng/ml, hCG < 5 000 IU/l, LDH < 1,5násobek normy seminomy jakákoliv primární lokalizace, jakékoliv hodnoty markerů, žádné mimoplicní viscerální metastázy

Střední prognóza

nonseminomy   - jakákoliv primární lokalizace mimo mediastinum, žádné mimoplicní viscerální metastázy, AFP 1 000–10 000 ng/ml, hCG 5 000–50 000 IU/l, LDH 1,5–10násobek normy seminomy jakákoliv primární lokalizace, jakékoliv hodnoty markerů a mimoplicní viscerální metastázy

Špatná prognóza

nonseminomy - jakákoliv primární lokalizace včetně mediastina s mimoplicními viscerálními metastázami nebo AFP > 10 000 ng/ml, hCG > 50 000 IU/l, LDH > 10násobek normy

J. Stolz

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: MUDr. Josef Stolz, MBA



Přiložené soubory
Design and code by webmaster