Detail hesla - Akutní skrótum

Akutní skrótum



Slovníková definice
Akutní onemocnění mužského genitálu spojené s náhle vzniklou bolestí poloviny nebo celého šourku doprovázenou otokem a zarudnutím. Pod syndrom akutního skróta řadíme: torzi varlete, torzi apendixu nadvarlete, akutní orchiepididymitídu, Henoch-Schönleinovu purpuru, idiopatický edém šourku a Fournierovu gangrénu.

Plná definice

Epidemiologie

Akutní torze varlete viz příslušná kapitola. Torze apendixu nadvarlete se vyskytuje u dětí všech věkových kategorií. Akutní epididymitída postihuje v dětství nejčastěji dvě věkové skupiny: kojence do roka věku a pak skupinu mezi 12. a 15. rokem. V dospělosti se může vyskytnout v kterémkoli věku.

Symptomatologie

Náhle vzniklá bolest poloviny nebo celého šourku. Bolest bývá výrazná, může vyzařovat podél semenného provazce do třísla. V některých případech může dominovat bolest v dolní části břicha; v takovém případě je nutné vyloučit náhlou příhodu břišní.

Zánětlivá onemocnění (akutní zánět nadvarlete a varlete, gangréna šourku) jsou provázena zarudnutím a otokem kůže šourku s lokálně zvýšenou teplotou. V případě idiopatického edému šourku často chybí zarudnutí a vyšší teplota kůže. Drobně makulózní splývající exantém červené barvy, doprovázený bolestivostí varlete a otokem šourku, nalézáme u Henoch-Schönleinovy purpury.

Celkové příznaky, jako je nauzea a zvracení, mohou doprovázet torzi varlete. Zvýšená teplota bývá u zánětlivých onemocnění. Subfebrility mohou doprovázet i akutní torzi varlete.

Etiopatogeneze

Akutní torze varlete je vyvolána přetočením semenného provazce v podélné ose o 360 a více stupňů. Přetočení provazce o 180–360 stupňů označujeme jako inkompletní torzi. Přetočení je vyvoláno prudkou kontrakcí m. cremaster během fyzické aktivity, v důsledku úrazu genitálu nebo reflexní kontrakcí během spánku.

Akutní zánět nadvarlete / varlete vzniká ascendentním přestupem infekce dolních močových cest do vývodních cest semenných. Močová infekce bývá důsledkem vrozené či získané patologie horních nebo dolních močových cest, která je provázená organickou či funkční subvezikální obstrukcí v odtoku moči.

Prudká aerobní či anaerobní infekce vedoucí k obliterující endarteritidě větví a. pudenda externa a interna je příčinou Fournierovy gangrény šourku. Vaskulitida postihující kůži, klouby, šourek, orgány GIT a ledviny je příčinou Henoch-Schönleinovy purpury. Dysregulace permeability kapilárního řečiště v důsledku bodnutí hmyzem, alergické reakce apod. je příčinou idiopatického edému šourku.

Diagnostika

Palpační bolestivost a zvětšení varlete zjišťujeme při akutní torzi varlete a v některých případech Henoch-Schönleinovy purpury. V případě torze apendixu nadvarlete je bolest varlete minimální. Maximum bolestivosti je soustředěno do oblasti hlavy nadvarlete. Akutní epididymitida je provázena bolestivostí a zvětšením nadvarlete. Prehnovo znamení: nadzdvižení varlete během vyšetření pacienta s torzí varlete vyvolá zhoršení bolestí, naopak u epididymitidy vede k mírnému snížení bolestivosti. Palpace varlete je nebolestivá u nemocných s idiopatickým edémem šourku a Fournierovou gangrénou.

Otok šourku je výrazný u akutní epidydimitidy. V případě abscedujího zánětu nadvarlete můžeme hmatat podkožní fluktuaci. Fournierova gangréna má kůži šourku výrazně oteklou, našedlé barvy, někdy s puchýři a ložisky epidermolýzy. U idiopatického edému šourku je otok měkký, nebolestivý, těstovité konzistence.

U torze varlete, apendixu nadvarlete, idiopatického edému šourku a Henoch- Schönleinovy purpury bývá chemické vyšetření, vyšetření sedimentu a kultivační vyšetření moči negativní. Zánětlivý nález v moči je typický pro akutní zánět nadvarlete / varlete.

Ze zobrazovacích vyšetření je nejpoužívanější sonografické vyšetření šourku. V kombinaci s dopplerovským vyšetřením přináší zásadní informaci o morfologii a prokrvení varlete a dalších struktur. Senzitivita sonografie je mezi 63,6 a 100 % při specificitě 97–100 % (1). Jen zcela jasně prokazatelný průtok krve ve tkáni varlete opravňuje neprovést akutní operační revizi u varlete s podezřením na možnou torzi provazce. Jakýkoli nejasný, neprůkazný nebo nejednoznačný nález je důvodem pro revizi.

U torze apendixu nadvarlete je dopplerovské vyšetření varlete normální. V okolí apendixu, který může být patrný jako cystický extratestikulární útvar, bývá reaktivní hyperemie. V případě akutní epididymitidy bývá patrná hyperemie nejen postiženého nadvarlete, ale i v okolních tkáních. Reaktivní hydrokéla je častým nálezem. Jestliže zánět nepostihuje i samotné varle, bývá jeho USG obraz normální. Obdobně je tomu u Henoch-Schönleinovy purpury, idiopatického edému šourku a Fournierovy gangrény.

Vyšetření jako CT a NMR mají pouze okrajový význam. Při podezření na torzi varlete je někdy doporučováno scintigrafické vyšetření průtoku varlete. Vyšetření je vysoce specifické, avšak jeho dostupnost je zpravidla limitující.

Diferenciální diagnostika

Zásadní je rozlišení akutního skrotálního syndromu od náhlé příhody břišní způsobené inkarcerací ingvinální hernie.

Terapie

Léčba akutní torze varlete viz příslušná kapitola. Torze apendixu nadvarlete není funkčně významná. Doporučujeme fyzický klid, lokálně studené obklady a celkově nesteroidní antiflogistika. Operační revize je doporučována v nejasných případech, jestliže nedojde v krátké době k resorpci reaktivního infiltrátu a vymizení symptomů nebo jestliže se jedná o recidivu onemocnění.

Epididymitida je zánětlivé onemocnění. Léčba zahrnuje celkové podávání antibiotik, nesteroidních antiflogistik, lokálně studené obklady. Jestliže je zánět nadvarlete důsledkem subvezikální obstrukce, je nezbytné provést derivaci moče (punkční epicystostomie, močový katétr). Abscedující formy jsou indikovány k operační revizi a evakuaci abscesu, v některých případech je pro rozsáhlou destrukci tkáně varlete a nadvarlete zánětem nutné provést orchiektomii.

Základem léčby Fournierovy gangrény je celková léčba širokospektrými antibiotiky, která postihují i anaerobní flóru. Nezbytné je provést adekvátní nekrektomii odumřelých tkání, incize a kontraincize s drenáží flegmonózních oblastí. Zpravidla je nutné provést derivaci moče punkční epicystostomií.

Idiopatický edém šourku léčíme fyzickým klidem, aplikací studených obkladů a v některých případech celkovou aplikací antihistaminik, event. kortikosteroidů. Léčba Henoch-Schönleinovy purpury viz příslušná kapitola.

Prognóza

Akutní torze varlete viz příslušná kapitola. Prognóza akutní torze nadvarlete, Henoch-Schönleinovy purpury a idiopatického edému šourku je příznivá. Většina epididymitid má rovněž dobrou prognózu. Nejistá je ale prognóza Fournierovy gangrény. Onemocnění má nezřídka septický průběh s rozsáhlou ztrátou měkkých tkání genitálu, hráze a podbřišku.

J. Sedláček

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: MUDr. Josef Sedláček FEBU


Literatura:
1. Kalfa, N., Veyrac, C., Lopez, M. et al.: Multicenter assessment of ultrasound of the spermatic cord in children with acute skrotum. J. Urol., 2007, 177: 297–301.

Design and code by webmaster