Detail hesla - Chronická pánevní bolest

Chronická pánevní bolest



Slovníková definice
Nemaligní bolest vnímaná ve strukturách pánve a strukturách s ní spojených, a to jak u žen, tak u mužů. Bolest v pánevní oblasti může vycházet ze systému urogenitálníh o, trávicího a struktur svalových, na jejím vzniku a vedení se podílejí také nervy. Podle lokalizace můžeme pánevní bolest dělit ještě do dvou skupin: postihující dutinu pánve (a struktury v ní uložené – intersticiální cystitida, dráždivý tračník ) a dále postihující pánevní dno (projevem může být vulvodynie, orchialgie, uretrální syndrom a prostatodynie ). Tyto dvě skupiny se mohou samozřejmě u pacientů prolínat.

Plná definice

Heslo shrnuje všechny dosud popsané syndromy, které jsou zdrojem chronické pánevní bolesti – tabulka 1. Pouze u dvou z těch, které jsou spjaty s urogenitálním traktem, shrnuje základní diagnostické a terapeutické možnosti: u intersticiální cystitidy a chronické prostatitidy. Zcela stranou ponechává onemocnění akutní a infekční, u kterých jsou bolesti známého zdroje. Ukázalo se, že intersticiální cystitida, chronická nebakteriální prostatitida a syndrom chronické pánevní bolesti jsou velmi frekventní a může jít o stejnou klinickou entitu (1).

Intersticiální cystitida

Intersticiální cystitida (IC) je chronické, nebakteriální zánětlivé onemocnění stěny močového měchýře a je provázeno velmi bolestivými a nepříjemnými příznaky, které mohou připomínat bakteriální zánět močového měchýře. Charakteristickými symptomy jsou: bolest, urgentní a časté močení. Bolest se stupňuje se zvyšující se náplní měchýře. Močení obvykle přinese jen přechodnou úlevu obtíží. Bolest bývá v oblasti podbřišku, malé pánve, někdy vyzařuje do křížové oblasti, do pochvy, třísel, na stehna (u mužů též do penisu, varlat, skrota a na perineum). U obou pohlaví bývá bolest v uretře (uretrální syndrom). Nucení na močení je prakticky trvalé. Časté močení se objevuje i v noci.

Epidemiologie

Nejznámější a první systematickou epidemiologickou studií je práce z Finska udávající prevalenci IC 10,6/100 000 všech obyvatel a 18,1/100 000 žen všech věkových skupin (2) . S novými diagnostickými možnostmi (např. dotazníky aj.) jsou publikována nová data týkající se prevalence: ve vysoce homogenní skupině pacientů ve Finsku – 230/100 000 žen (3) a v USA při použití dotazníků – 575/100 000 obyvatel (4). Převážně se jedná o onemocnění postihující ženy. Asi 10 % nemocných jsou muži, IC lze nalézt i u dětí, ačkoliv podle dříve uznávaných oficiálních kritérií bylo možno tuto diagnózu určit až u pacientů starších než 18 let.

Etiopatogeneze

Ani jedna z uvedených teorií vzniku dnes není dostatečně průkazná pro vznik tohoto onemocnění:

  • chronická bakteriální infekce
  • dysfunkce metabolicky aktivního urotelu – glykosaminoglykanové vrstvy
  • autoimunitní onemocnění
  • neurogenní zánět s uvolněním působků z mastocytů.

Diagnostika

  • anamnestické údaje, dotazníky (O’Leary-Santův z roku 1997) (4)
  • fyzikální vyšetření, včetně orientačního neuro-urologického
  • vyšetření moče, včetně STD panelu a cytologie
  • zobrazovací metody (ultrazvuk, je-li indikováno jiné: vylučovací urografie, CT)
  • urodynamické vyšetření – do současnosti nebyl nalezen specifický nález pro IC při tomto
  • markery – dosud nebyl specifický marker pro IC objeven
  • endoskopie v anestezii – s odběrem biopsií a změřením kapacity močového měchýře – nález víceméně specifický pro IC
  • histopatologické vyšetření – i přesto, že se nepotvrdilo očekávání, že biopsie stěny měchýře (kromě vyloučení jiné patologie) bude pro IC prognosticky relevantní, odebírá se pro potřeby histopatologického vyšetření u ulcerózní formy biopsie z ulcerace, u non-ulcerózní formy biopsie z glomerulací.

Obdobnou mikční symptomatologii lze pozorovat také při karcinomu měchýře, carcinoma in situ či při bakteriální cystitidě. Je nutno vyloučit onemocnění, která vyvolávají chronickou pánevní bolest a mohla by intersticiální cystitidu imitovat.

Bolest u IC

Bolest u PBS/IC není akutní bolestí. U IC se jedná o bolest neuropatickou. Ta zahrnuje všechny bolesti způsobené primárním poškozením nebo dysfunkcí periferního nebo centrálního nervového systému (5) .

Léčba

Medikamentózní léčba - je shrnuta v tabulce 2.

Chirurgická léčba

U IC se jedná jak o pacienty s minimálními obtížemi a normálním objemem močového měchýře, tak o pacienty s výraznými subjektivními obtížemi ve smyslu urgencí a polakisurií a dále o pacienty se svraštělým a malokapacitním močovým měchýřem, jehož minimální objem je pro kvalitu jejich života většinou limitujícím faktorem.

Chronická prostatitida

Chronická prostatitida / syndrom bolestivé prostaty – je onemocnění postihující věkově mladší a střední skupiny pacientů s necharakteristickými mikčními obtížemi a bolestmi genitálu či v malé pánvi. Velmi často udávají také jeden či více typů sexuální dysfunkce různého stupně.

Klasifikace prostatitid podle NIDDK/NIH (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease/National Institutes of Health)

I. Akutní bakteriální prostatitida (ABP) – diagnóza je stanovena na základě klinického obrazu a fyzikálního vyšetření, charakteristický je nález leukocytů a bakterií v moči i prostatickém exprimátu; onemocnění dobře reaguje na antimikrobiální léčbu.

II. Chronická bakteriální prostatitida (CBP) – i v tomto případě je průkaz leukocytů a bakterií v prostatickém exprimátu a moči.

III. Syndrom chronické pánevní bolesti (CPPS) – v moči a prostatickém exprimátu neprokazujeme bakterie. Existují dva typy tohoto syndromu:

• zánětlivý typ CPPS charakterizuje přítomnost leukocytů ve spermatu, prostatickém sekretu nebo vzorku moče po masáži prostaty

• nezánětlivý typ CPPS bez nálezu leukocytů ve spermatu, prostatickém exprimátu nebo vzorku moče po masáži prostaty.

IV. Asymptomatická prostatitida (AP) – tento termín užíváme pro náhodný nález známek zánětu ve spermatu, prostatickém exprimátu či vzorcích prostaty u pacientů bez klinických příznaků. Nejčastěji ji diagnostikujeme při vyšetření bioptických vzorků prostaty (u pacientů vyšetřovaných pro suspektní karcinom prostaty).

Epidemiologie, etiopatogeneze

Chronická prostatitida či prostatodynie je nejčastější urologickou diagnózou u mužů do 50 let a třetí nejčastější u mužů nad 50 let. Incidence je 6–7 %, prevalence 10 % u mužů od 20 do 74 let (6) . Přístup založený na důkazech k diagnostice a hlavně léčbě je základním problémem tohoto onemocnění. Většinou jsou tedy tito pacienti klasifikováni nálezem III. typu prostatitidy dle NIH Classification of Prostatitis: chronická nebakteriální prostatitida. Neexistuje rozdílný a efek­tivní způsob rozhodující a konečné léčby. Jedná se o velmi širokou skupinu možných příčin onemocnění, včetně možnosti léčby ovlivněním např. i statiky a dynamiky pánevního svalstva. Možné příčiny CP / CPPS shrnuje tabulka 3.

Diagnóza

  • anamnéza, včetně alergické anamnézy, užívané léčby (zvláště dosavadní antibiotické léčby)
  • fyzikální vyšetření včetně digitálního rektálního vyšetření
  • laboratorní vyšetření: vyšetření moči, vyšetření prostatického sekretu (včetně vyšetření bakteriologického, i když na přítomnosti leukocytů a bakterií v exprimátu či ejakulátu nebo v moči po masáži prostaty podle sou­časných názorů již nezáleží), PSA
  • velmi důležitou součástí při vyšetření se stávají dotazníky (ukazuje se, že s CPPS souvisí významně častěji také erektilní dysfunkce – je vhodné použít dotazník IIEF – se všemi jeho doménami: erektilní funkce, spokojenost s pohlavním stykem, orgastická funkce, sexuální touha a obecné uspokojení
  • hodnocení ev. přítomnosti a typu ejakulatorní dysfunkce: předčasná ejakulace, uretralgie při ejakulaci, jinak bolestivá ejakulace (hodnoceno škálou bolesti 0–10), anejakulace
  • použití doporučeného dotazníku NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI)
  • podstatnou součástí CPPS u mužů může být za prostatodynii se maskující intersticiální cystitida – proto lze využít i např. kaliový test (7).
Léčba

Je důležité vědět, a to jak pro pacienta, tak pro lékaře, že kauzální léčba CPPS neexistuje a není také možno stanovit pevný standard pro jeho léčbu. Lze však využít:
  • tam, kde je indikováno – antibiotické zajištění (vždy však po stanovení citlivosti z biologického materiálu)
  • alfa-blokátory – v kombinacích s uvedenými léčivy, mají centrální účinek a možný přímý účinek na příčně pruhované svalstvo
  • nesteroidní antiflogistika – antirevmatika
  • antikonvulziva – zvláště u neuropatické bolesti
  • myorelaxancia
  • léčba erektilní dysfunkce se řídí doporučovanými postupy pro toto onemocnění.
Závěr

Léčba chronických pánevních bolestí u pacientů navštěvujících urologická pracoviště rozhodně nepatří k denní praxi, a právě proto je tato problematika tak složitá, vyžaduje komplexní přístup a mezioborovou spolupráci, na které se musí podílet gynekologové, internisté, chirurgové, endokrinologové, fyzioterapeuti, sexuologové a v neposlední řadě také psychologové. Urolog by ale měl být u výše popsaných syndromů chronické pánevní bolesti koordinujícím článkem.

Tab. 1. Rozdělení příčin pánevních bolestí 

chronická pánevní bolest

syndrom pánevní bolesti

urologické

syndrom bolestivého měchýře

intersticiální cystitida

 

syndrom bolestivé uretry – uretrální syndrom

syndrom bolestivého penisu

syndrom bolestivé prostaty

(upraveno podle NIH)

syndrom bolestivého

skrota

syndrom

testikulární

bolesti

syndrom bolestí

po vazektomii

syndrom

epididymální

bolesti

 

gynekologické

syndrom bolestí spojených

s endometriózou

 

syndrom bolestí vaginy

syndrom bolestí vulvy

generalizované

bolesti vulvy

 

syndrom

lokalizovaných bolestí vulvy

vestibulární

bolestivý

syndrom

 

syndrom klitoridální bolesti

 

anorektální

proctalgia fugax

 

syndrom anorektálních bolestí

Tab. 2. Možnosti medikamentózní léčky IC

Systémová – perorální
Anticholinergika, analgetika, antidepresiva, antikonvulziva, antihistaminika, kortikosteroidy, pentosanpolysulfát sodný, hydroxizin hydrochlorid

Systémová – subkutánní
Heparin, kortikosteroidy
Intravezikální
Heparin, kyselina hyaluronová, dimetylsulfoxid, BCG vakcína, capsaicin

Tab. 3. Možné příčiny CP / CPPS

Opakovaná perineální traumata – dříve jízda na koni, dnes horské kolo
Excesy v sexu a životním stylu
Kapavka v předchorobí
Infekce – možné atypické organismy
Autoimunní onemocnění po infekci žlázy atypickými organizmy
Chemicky indukovaný zánět z refluxu moči do prostatických duktů
Nepoznaná mikční dysfunkce
Neinfekční zánětlivé procesy
Stavy podobné rejekci po transplantaci
Neurogenní záněty
Viry
Forma coeliakie
Funkční somatický syndrom s vazbou na stres
Tzv. mind-body concentration
Tenzní myalgie dna pánevního
Alergie

L. Zámečník

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: MUDr. Libor Zámečník, PhD., FEBU


Literatura:
1. Forrest, J. B., Schmidt, S.: Interstitial cystitis, chronic nonbacterial prostatitis and chronic pelvic pain syndrome in men: a common and frequently identical clinical entity. J. Urol., 2004, 172( 6 Pt 2): 2561–2.
2. Oravisto, K. J.: Epidemiology of interstitial cystitis. Ann. Chir. Gynaecol. Fenn., 1975, 64(2): 75–7.
3. Leppilahti, M., Sairanen, J., Tammela, T. L. et al.: Prevalence of clinically confirmed interstitial cystitis in women: a population based study in Finland. J. Urol., 2005, 174(2): 581–3.
4. Nordling, J., Anjum, F. H., Bade, J. J. et al.: Primary evaluation of patients suspected of having interstitial cystitis (IC). Eur. Urol., 2004, 45(5): 662–9.
5. Lotenfoe, R. R., Christie, J., Parsons, A. et al.: Absence of neuropathic pelvic pain and favorable psychological profile in the surgical selection of patients with disabling interstitial cystitis. J. Urol., 1995, 154(6): 2039–42.
6. Erickson, B. A., Jang, T. L., Ching, C. et al.: Chronic prostatitis. Clin. Evid., 2006, 15: 1252–62.
7. Parsons, C. L., Albo, M.: Intravesical potassium sensitivity in patients with prostatitis. J. Urol., 2002, 168(3): 1054–7.

Design and code by webmaster