Detail hesla - Obstrukce močových cest

Obstrukce močových cest



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Etiopatogeneze

Obstrukce ureteru může být způsobena procesy intraluminálními (konkrementy, koagula, nekrotická renální papila), intramurálními (tumory, granulomy, striktury, funkční poruchy – např. vesikoureterální reflux) nebo kompresí močových cest tumory malé pánve, cévními útvary (aneurysmatem aorty, aberantními cévami), patologickými procesy vycházejícími z gastrointestinálního traktu (např. Crohnova choroba, pankreatitida, tumory GIT) nebo z retroperitonea (lymfatické uzliny, retroperitoneální fibróza, fibróza v důsledku předchozí aktinoterapie, hematomy aj.). V oblasti dolních močových cest je třeba zvážit onemocnění prostaty (benigní hyperplazie, karcinom prostaty), nádory močového měchýře, různé příčiny striktury uretry a také funkční příčiny obstrukce močových cest (neurogenní měchýř, užívání anticholinergik či levodopy).

Patofyziologie

Glomerulární filtrace po vzniku kompletní obstrukce močových cest velmi rychle progresivně klesá primárně zejména v důsledku vzestupu tlaku v proximálním tubulu. Paralelně dochází k dilataci aferentní arterioly v důsledku zvýšené tvorby vazodilatačních prostaglandinů (prostacyklinu a PGE2). Intraglomerulární tlak tak zprvu stoupá, ale není schopen překonat zvýšený intratubulární tlak. Přibližně 2–5 hodin po vzniku obstrukce začíná při dále narůstajícím intratubulárním tlaku klesat průtok krve ledvinou. S klesajícím průtokem krve ledvinou (postupně asi na 30–50 % hodnot před vznikem obstrukce) a konstrikcí aferentní arterioly se intratubulární tlak postupně vrací k hodnotám před vznikem obstrukce. Intrarenální vazokonstrikce je vyvolána působením angiotenzinu II, tromboxanu A2, ADH a souvisí také se sníženou produkcí NO. Zvýšená intrarenální produkce angiotenzinu II souvisí jak s tubuloglomerulární zpětnou vazbou, tak se stimulací baroreceptoru (při prostaglandiny navozené vazodilataci). Normalizace glomerulární filtrace po uvolnění obstrukce závisí na její délce. Po uvolnění jen několikadennní obstrukce se glomerulární filtrace postupně zpravidla zcela normalizuje, pokud trvá obstrukce déle, je reparace glomerulární filtrace zpravidla neúplná.

Obstrukce močových cest je také spojena s poruchou tubulárních funkcí. Výrazně klesá koncentrační schopnost (na maximálně 350–400 mmol/kg) zejména v důsledku ztráty hypertonicity dřeně a poklesu glomerulární filtrace v juxtamedulárních glomerulech. Renální tubuly obturované ledviny jen omezeně odpovídají na vazopresin v důsledku snížené exprese aquaporinů. Obstrukce močových cest vede také k poruše renální acidifikace a snížené tubulární sekreci kalia. Po uvolnění bilaterální obstrukce je naopak výrazně snížena schopnost konzervovat kalium a nemocní jsou ohroženi hypokalémií. Porucha koncentrační schopnosti trvá až 60 dní po uvolnění bilaterální obstrukce a nemocní s omezenou schopností příjmu tekutin mohou být v tomto období ohroženi dehydratací a opětným zhoršením funkce ledvin.

Epidemiologie  

Obstrukční nefropatie je častá a může se vyskytnout ve všech věkových skupinách. V pitevním materiálu je obstrukce zjišťována u 3,5–3,8 % zemřelých. Etiologie obstrukce se liší podle pohlaví a věku. U dospělých ve věku okolo 20 let je obstrukce stejně častá u mužů i u žen, poté se ale stává častější u žen v důsledku těhotenství a gynekologických malignit. Obstrukce v důsledku močových konkrementů je nejčastější ve třetí dekádě života a je asi 3častější u mužů než u žen. Po 60. roce věku je obstrukční uropatie častější u mužů, zejména v důsledku benigní hyperplazie prostaty a karcinomu prostaty.

Klinický obraz

Klinický obraz obstrukce močových cest je velmi variabilní. Pacienti s kompletní obstrukcí mají oligoanurii, pacienti s parciální obstrukcí mají zpravidla sklon k polyurii a polydipsii. Bolest bývá častá u akutní obstrukce, může chybět u pacientů s chronickou obstrukcí. Obstrukce může být relativně oligosymptomatická a prvními klinickými projevy, kterým věnuje pacient či jeho lékař pozornost, mohou být až příznaky akutního selhání ledvin.

Bolest je častá zejména u nemocných s obstrukcí močových cest močovými kameny. Předpokládá se, že bolest vzniká v důsledku rozpínání stěn močových cest či pouzdra ledviny. Lokalizace bolesti nám někdy může pomoci určit místo obstrukce. Obstrukce na úrovni pánvičky či horní části ureteru je obvykle spojena s bolestí v boku, zatímco obstrukce dolní části ureteru je spíše spojena s iradiací bolesti do třísel, varlat či velkých labií. Renální kolika byla popsána v kapitole o urolitiáze. Pomalu se rozvíjející obstrukce močových cest (např. při retroperitoneální fibróze) je často nebolestivá. Obstrukce na úrovni měchýře či uretry bývá obvykle doprovázena obtížným močením, nykturií, event. i nucením na močení, někdy v důsledku nasedající infekce močových cest. Makroskopická hematurie může souviset s příčinou obstrukce (např. poškození urotelu konkrementem), krevní koagula mohou být ale také vlastní příčinou obstrukce.

Vyšetření moči

Vyšetření moči u pacientů s obstrukcí močových cest je obvykle nepříznačné. Bývá přítomna mikroskopická hematurie, leukocyturie, bakteriurie, krystalurie, event. malá proteinurie, nález v moči ale může být i zcela negativní. V akutní fázi obstrukce může být moč koncentrovaná s nízkou exkreční frakcí sodíku (jako u prerenálního akutního selhání ledvin), s déletrvající obstrukcí močových cest se ale koncentrační schopnost a zpětná resorpce sodíku snižuje a polyurie s izostenurií jsou příznačné pro tzv. postobstrukční diurézu.

Diagnóza

Pro diagnózu urolitiázy může být vzhledem k častému zastoupení kontrastních konkrementů (viz výše) důležitý prostý snímek břicha následovaný sonografií a CT ledvin. Ultrasonografická diagnóza obstrukce močových cest nemusí být snadná u krátce trvající obstrukce, u dehydratovaných nemocných a u pacientů se selháním ledvin (s pomalejší tvorbou moči) či u nemocných s odlitkovými konkrementy. Naopak zejména méně zkušený sonografista může pokládat za hydronefrózu mnohočetné renální cysty. CT a MR mají proti sonografii výhodu v možnosti zobrazit i průběh ureterů a přesněji popsat patologické změny v retroperitoneu.

Prognóza  

Uvolnění obstrukce asi do 2 týdnů je zpravidla následováno kompletní úpravou renální funkce. Obstrukce trvající déle než 12 týdnů vede zpravidla k ireverzibilní destrukci renálního parenchymu a k obnově renální funkce ani po uvolnění obstrukce zpravidla nedochází. Je ale třeba zdůraznit, že výrazná interindividuální variabilita a nejistota ohledně trvání obstrukce zpravidla znemožňuje šanci na reparaci přesně odhadnout.

Léčba

Léčba obstrukce močových cest vyžaduje těsnou spolupráci nefrologa a urologa. Akutní selhání ledvin v důsledku obstrukce močových cest je nutno pokládat za stav vyžadující urgentní řešení směřující k odstranění obstrukce a snaze o záchranu renální funkce. U pacientů s obstrukcí na úrovni močové trubice je řešením zavedení močového katétru nebo (pokud nelze katétr zavést) suprapubická cystostomie. U pacientů s obstrukcí na úrovni ureteru je indikováno buď retrográdní zavedení ureterálního katétru, nebo založení (event. bilaterální) nefrostomie. Další urologická terapie pak závisí na příčině obstrukce.

Po uvolnění bilaterální obstrukce se obvykle vyvíjí výrazná polyurie (postobstrukční diuréza). Tato polyurie je částečně adekvátní a vede k vyloučení vody a elektrolytů retinovaných během obstrukce a částečně neadekvátní v důsledku poruchy tubulární funkce (zejména koncentrační schopnosti). Abychom zabránili volumové depleci, je nutno podávat pacientům v polyurické fázi perorálně i intravenózně dostatečné množství tekutin při sledování diurézy maximálně v šestihodinových intervalech. Vhodné je také sledování močové exkrece iontů. Vzhledem k izostenurii je zpravidla optimální hrazení ztrát tekutin tzv. polovičními roztoky (nebo kombinací izotonických roztoků a roztoků 5% glukózy). U některých pacientů může být důležitá i suplementace kalcia, fosfátů a magnezia.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster