Detail hesla - Anestetika celková

Anestetika celková



Slovníková definice
Reverzibilně působící látky, které navozují stav bezvědomí, odstraňují vnímání bolesti, tlumí nežádoucí vege­tativní i somatické reflexní reakce, mívají svalově relaxační účinky a vedou k amnézii na období, kdy se prováděl chirurgický zákrok nebo náročné vyšetření. Celkovou anestézii mohou provádět jen dobře školení odborníci.

Plná definice

Celková anestezie je reverzibilní, iatrogenně navozený útlum CNS s redukcí vnímání a reakcí na nociceptivní podněty. Mezi základní komponenty celkové anestezie patří navození bezvědomí, amnézie a analgezie. S poklesem vnímání bolestivých vjemů dochází k vyřazení reflexní aktivity a obranných pohybů a k vegetativnímu útlumu (centrální sympatikolýza). V hlubších stadiích celkové anestezie dochází k relaxaci příčně pruhovaného svalstva, což je důsledek inhibice motorické aktivity míchy.

Hloubka anestezie závisí na rozsahu chirurgické stimulace nociceptivního systému, proto je anesteziologem dynamicky řízena. V 19. století byla prováděna anestezie jen jedním farmakem, většinou „klasickým“ dietyléterem. Kromě nevýhody, že je dietyléter explozivní, byly k vyřazení obranných reflexů a úplné svalové relaxaci nutné v závislosti na chirurgickém výkonu velmi vysoké dávky. To vedlo k četným nežádoucím účinkům, zejména v oblasti vitálních funkcí (regulace dýchání a oběhu). V současné době se používá kombinovaná anestezie. Často se kombinuje inhalační a nitrožilní anestezie. Některá farmaka lze podávat i perorálně (ketamin) nebo transbukálně (fentanyl). Celková anestezie může být vyvolána farmaky s rozdílnou chemickou strukturou a tím i fyzikálně-chemickými vlastnostmi. Jsou to např. oxid dusný, inhalační (volatilní) anestetika (halotan, isofluran, sevofluran, desfluran, barbiturát thiopental), steroidní anestetika, disociativní anestetika (ketamin). Jedná se tedy o velmi heterogenní skupinu léčiv.

Mechanismus účinku celkových anestetik není plně objasněn a v současnosti převažují dvě teorie. Podstatou biofyzikální teorie je nespecifické ovlivnění buněčných membrán anestetiky. Je známo, že se organické molekuly v závislosti na své lipofilitě usazují v hydrofobní fosfolipidové dvojvrstvě v buněčné membráně. Tím dochází ke změnám uspořádání této membrány. Gelová frakce lipoproteinů přechází v neuspořádaný tekutý stav. Přírůstek tekutosti, a tedy i objemu, ovlivňuje buněčnou permeabilitu a tím i otevření neuronálních iontových kanálů. To vede opět ke změnám elektrické vodivosti buněk a následně také k dráždivosti membrány. U plynných a inhalačních anestetik stoupá anestetická potence se stoupající lipofilitou. Také účinek chemicky inertních substancí, jako jsou vzácné plyny, se dá vysvětlit čistě fyzikálně interakcemi v oblasti buněčných membrán. Biochemická (proteinová nebo receptorová) teorie je založena na tom, že nitrožilní anestetika většinou reagují se specifickými vazebnými místy – receptory na biologických membránách nebo buněčných organelách. Tím dochází k ovlivnění transcelulárního iontového transportu, intracelulárního metabolismu enzymů nebo k ovlivnění funkce.

Stadia celkové anestezie

Stadia anestezie jsou zřetelná pouze při použití inhalačních anestetik, a to při nástupu i odeznívání jejich účinků. Přechody mezi jednotlivými stadii probíhají plynule. Ve stadiu I je vědomí pacienta zachováno, ale tlumeno (somnolence). Dochází k amnézii. Vyřazena je pouze psychovegetativní komponenta bolesti, bolest ztrácí svůj emoční doprovod (anxiolýza). Vnímání somatické bolesti je zachováno. Pacient odpovídá na bolestivý podnět v podkorové úrovni. S nástupem stadia II vzniká bezvědomí a pacient přestává reagovat na oslovení, víčkový reflex je vyřazen, nastává útlum kůry mozkové, ale odbrzdění podkoří, stoupá reflexní aktivita. Dochází k excitacím, objevuje se nepravidelné dýchání, tachykardie, arytmie, stoupá krevní tlak, pocení, hypersekrece, rozšíření zornic, nystagmus, divergence bulbů, dochází ke zvýšení svalového tonu a hypermotilitě, eventuálně k odchodu moči a stolice. Stadium III je charakterizováno somatickou analgezií. Dochází k potlačení reflexní aktivity a k somatické analgezii, která umožňuje provedení chirurgických výkonů. Podle hloubky je toto stadium rozděleno do úrovní 1–4, kdy dochází k útlumu kůry a podkoří. Začíná svalová relaxace, která svědčí o začínající inhibici míšních reflexů. Tato úroveň umožňuje povrchní chirurgické výkony. S postupující hloubkou dochází k úplné inhibici míchy a k úplné svalové relaxaci. Jsou možné výkony v břišní oblasti. Vyřazený kašlací reflex umožňuje endotracheální intubaci. Na konci tohoto stadia dochází již k postupnému ovlivnění mozkového kmene. Ve stadiu IV (intoxikace) dochází k útlumu mozkového kmene. Zástava dechu je na základě výpadku činnosti bránice, zároveň dochází k centrálně indukované ztrátě cévního tónu (vazoplegie) a k zásta­vě srdeční činnosti.

Premedikace a další léčiva používaná v průběhu celkové anestezie

Premedikace je specifická farmakologická příprava pacienta na anestezii a operační výkon. Nejdůležitějším úkolem premedikace je anxiolýza, ostatní látky se podávají převážně podle individuálního stavu pacienta. Dalšími cíli premedikace požadovanými v jednotlivých případech jsou dosažení anterográdní amnézie, antikonvulzivní účinek, antipsychotický účinek, profylaxe anafylaktoidních reakcí, antiemetický účinek (profylaxe pooperační nevolnosti a zvracení), profylaxe aspirace, antisalivační účinek – redukce slinné a bronchiální sekrece, snížení vegetativní reflexní aktivity a analgezie. Většina těchto účinků snižuje spotřebu celkových anestetik, čímž snižuje jejich nežádoucí účinky a zlepšuje „profil“ dosažené anestezie. K dosažení těchto cílů podáváme benzodiazepiny, barbituráty, neuroleptika, antihistaminika, antacida, parasympatolytika, α2-adrenergní agonisty, opioidy a periferní myorelaxancia.

Benzodiazepiny se při premedikaci celkové anestezie používají pro navození anxiolýzy pacienta, jeho sedace a amnézie na provedený výkon. Anxiolýza dále snižuje výskyt regurgitace a aspirace. Zvláště u starších pacientů však mohou vzniknout paradoxní reakce, jako je neklid, agitovanost, dezorientace a logorrhoe. Benzodiazepiny jsou kontraindikovány při myastenii gravis pro svůj centrálně svalový účinek. V současné době je jako premedikace nejčastěji používán midazolam, dále diazepam, flunitrazepam, lorazepam. Při některých výkonech se kombinuje pouze sedativní účinek benzodiazepinů spolu s analgetickým účinkem opioidů (tzv. ataranalgezie). Kombinace benzodiazepinu s ketaminem se označuje jako trankvanalgezie.

Barbituráty jsou v současné době používány k premedikaci vzácně, jejich indikací je především profylaxe konvulzí u epileptiků.

Neuroleptika jsou rovněž podávána vzácně jako sedativa k premedikaci. Jejich působením dochází často k psychomotorickému rozpojení, to znamená, že pacienti působí zevně klidně a neúčastně, ale pociťují ve skutečnosti velký vnitřní neklid. V nízkých dávkách jsou požívána k profylaxi zvracení. Neuroleptika (droperidol) se někdy kombinovala s opioidy k navození tzv. neuroleptanalgezie, která se používala u pacientů, u nichž nebylo možno podat inhalační anestetika.

Antihistaminika se používají k prevenci vzniku nevolnosti a zvracení (H1) a k inhibici sekrece žaludečních šťáv (H2).

Parasympatolytika zabraňují vzniku reflexní bradykardie zejména u dětí a dále redukují zmnoženou sekreci slin po anesteticích. Tím snižují výskyt laryngospasmu.

Alfa-2 agonisté, například klonidin nebo dexmedetomidin, jsou podávána k navození anxiolýzy, sedace a analgezie. Dále navozují vegetativní stabilizaci a snižují spotřebu anestetik i analgetik. Výrazně snižují tonus sympatiku a tím snižují tepovou frekvenci a krevní tlak. Rovněž snižují výskyt perioperační srdeční ischemie.

Opioidy používáme k premedikaci např. při polytraumatech nebo jiných bolestivých stavech a k zabránění vzniku abstinenčních příznaků u drogově závislých. Používáme opioidy s delším biologickým poločasem, například piritramid nebo petidin.

Morfin je mezi opioidy dosud základním zlatým standardem. Má všechny charakteristické účinky opioidů. Uvolňuje histamin, a může proto způsobit pokles krevního tlaku a bronchospasmus. Používá se jako analgetikum po operaci, v premedikaci a k epidurální analgezii. Fentanyl má přibližně stokrát silnější analgetický účinek než morfin a navíc neuvolňuje histamin. Je nejčastěji používaným analgetikem v průběhu operačního výkonu. Je dobře rozpustný v tucích, a proto má relativně rychlý nástup účinku oproti morfinu. Sufentanyl je 7–10× analgeticky silnější než fentanyl. Je vysoce roz ­pustný v tucích. Je používán k navození analgezie při velkých chirurgických výkonech (ortopedie, kardiovaskulární chirurgie). Vzhledem ke svému hypnosedativnímu účinku je používán k analgosedaci na jednotkách intenzivní péče. Alfentanyl má zřetelně nižší lipofilii než předchozí deriváty. Při fyziologickém pH je však jeho velký podíl v nedisociované formě. Proto postupuje rychle hematoencefalickou bariérou. Vrchol analgetického účinku se dostaví za 1 minutu. Alfentanil se používá zejména při ambulatních výkonech. Remifentanyl je ultrakrátce působícím derivátem fentanylu s esterickou vaz bou v molekule. Je štěpen nespecifickými esterázami v tkáních a v krvi a jeho biologický poločas je jen 8–20 minut.

Kromě klasických opioidů se používají i parciální agonisté. Tyto látky mají menší vliv na dýchání než opioidy, kromě analgetického účinku mají i výrazné sedativní účinky. Patří sem např. buprenorfin, butorfanol nebo nalbufin. Nalbufin vykazuje na mí opioidním receptoru asi 25–30 % aktivity agonisty fentanylu. Účinek na mí opioidním receptoru nastupuje za 1–2 mi nuty, na kappa opioidním receptoru za 10–15 minut. Nalbufin lze užít k anta ­gonizování dechově depresivních účinků fentanylového derivátu při zachování analgezie.

Inhalační anestetika

Inhalační celková anestezie je vyvolána zavedením anestetických plynů nebo par prchavých anestetik do dýchacích cest a plic. Zde anestetika přestupují přes alveolokapilární membránu do krevního oběhu a jsou distribuována do celého těla včetně jejich cílového orgánu – mozku. Jejich difuze přes alveolokapilární membránu a následná distribuce v organismu tak závisí: 1) na fyzikálních a chemických vlastnostech anestetika; 2) na ventilačně-perfuzních poměrech plic; 3) stavu alveolokapilární membrány a 4) prokrvení plic. Po ukončení přívodu anestetik jsou částečně v nezměněné formě vylučována plícemi (vydýchána), částečně procházejí biotransformací v játrech a jejich metabolity jsou vylučovány ledvinami a žlučí. Mírou klinické účinnosti inhalačních anestetik je tzv. minimální alveolární koncentrace (MAC), což je taková koncentrace plynu nebo par v dýchací směsi, která u 50 % nemocných brání motorické reakci na chirurgickou incizi.

Anestetické plyny

Oxid dusný je bezbarvý plyn bez chuti a zápachu, používaný k anestetickým účelům od poloviny 19. století. Vzhledem k jeho malé rozpustnosti v plazmě a dalších tkáních je velmi rychle dosaženo koncentrační rovnováhy v organismu, a proto anestezie velmi rychle nastupuje i odeznívá. Pro rychlejší ukončení anestezie a eliminaci oxidu dusného z alveolů se doporučuje zvýšit koncentraci kyslíku ve vdechované směsi. Většina je eliminována plícemi v nezměněné formě. Oxid dusný je využíván jako nosný plyn pro aplikaci jiných anestetik, což snižuje jejich spotřebu (snižuje se potřebná MAC) a zrychluje se jejich nástup účinku. Při jeho 70% koncentraci se MAC ostatních inhalačních anestetik sníží přibližně o 60 %.

Oxid dusný se dále používá zejména k navození analgezie (zhruba 20% koncentrace) a sedace (30−60% koncentrace) při ambulantních, např. stomatologických či gynekologických výkonech.

Xenon je vzácný inertní plyn, jehož anestetická účinnost byla popsána v roce 1951. Jeho omezená dostupnost, a tím i vysoká cena (získává se destilací vzduchu), je asi zatím největší překážkou jeho většího využívání. Xenon je velmi špatně rozpustný v plazmě i tkáních, což má za následek velmi rychlý nástup i odeznění jeho anestetického účinku. Je schopný navodit chirurgickou anestezii při aplikaci s 30% kyslíkem a má minimální vliv na ostatní systémy (např. kardiovaskulární), v organismu není metabolizován, a tudíž nezatěžuje játra ani ledviny. Xenon nachází uplatnění především u vysoce rizikových kardiovaskulárních pacientů. Má rychlý nástup a odeznění účinku a minimální ovlivnění oběhu. Dále je to anestezie při ileozních stavech u pacientů s těžkými poruchami jater a ledvin a při mikrorekonstrukčních cévních operacích, protože zabezpečuje dobrou perfuzi orgánů.

Prchavá (kapalná, volatilní) anestetika

Prchavá anestetika jsou těkavé kapaliny, jejichž páry jsou zaváděny do dýchací směsi. Do této skupiny patří většina používaných celkových inhalačních anestetik, historický význam mají éter, etylchlorid, etylen, divinyléter, chloroform, trichloroetylen a metoxyfluran.

Halotan je první halogenované anestetikum používané v klinické praxi (od roku 1955). Je to účinná látka používaná především pro udržení anestezie. Je nedráždivý, proto je dobře snášen i při uvádění do anestezie, a jeho široká dostupnost a nízká cena ho stále udržují mezi často používanými ane­stetiky zejména v rozvojových zemích, ačkoliv jsou k dispozici bezpečnější a účinnější preparáty. Halotan má vazodilatační a tím hypotenzní účinky, snižuje srdeční výdej (kontraktilitu i frekvenci) a zároveň senzibilizuje myokard k endogenním i exogenním katecholaminům. Halotan, stejně jako ostatní halogenovaná celková anestetika, zesiluje účinky periferních myorelaxancií. Dále má účinky tokolytické, způsobuje bronchodilataci a sni ­žuje bronchiální sekreci. Mezi rizika jeho používání patří především vznik maligní hypertermie a dále hepatotoxické účinky, ve vzácných případech může způsobovat až hepatální nekrózy, které se mohou vyskytovat i u aneste­ziologů. V současné době se používá již výjimečně.

Isofluran je jedno z nejčastěji používaných inhalačních anestetik, v klinickém použití od roku 1971. Jeho účinek na oběh a srdeční činnost i možnost zvýšení nitrolebního tlaku je menší než u předešlých látek, rovněž ale způsobuje bronchodilataci a respirační depresi. Vzhledem ke svým dráždivým účinkům na dýchací cesty není vhodný pro úvod do celkové anestezie, nicméně svým profilem nežádoucích účinků je jedním z nejvýhodnějších anestetik, nefrotoxicita ani hepatotoxicita nebyla pozorována.

Sevofluran, obdobně jako desfluran, má poměrně rychlý nástup účinku, nedráždí dýchací cesty, má příjemnou vůni a je popisováno příjemné probuzení z anestezie. Minimálně ovlivňuje tepovou frekvenci, působí bronchodilatačně a tyto vlastnosti z něj činí anestetikum s výhodou použitelné v ambulantní praxi. Podobně jako desfluran a isofluran minimálně ovlivňuje další orgány.

Desfluran má vzhledem ke své horší rozpustnosti v plazmě i tkáních velmi rychlý nástup i odeznění účinku. Je proto vhodný zejména pro ambulantní výkony, ale vzhledem k jeho dráždivým účinkům na dýchací cesty je nutno provést úvod do anestezie zpravidla nitrožilními anestetiky. Mezi jeho odlišnosti patří bod varu při pokojové teplotě (23,5 C), proto musí být pro jeho aplikaci použit speciální odpařovač. Způsobuje sympatoadrenální stimulaci, a proto je vhodná jeho kombinace s opioidy. Svými účinky na další orgány se podobá isofluranu.

Nitrožilní anestetika

Nitrožilní anestetika jsou užívána k vedení anestezie pro krátké operační či léčebné výkony a k rychlému úvodu do celkové inhalační anestezie. Úvod do celkové anestezie nitrožilním anestetikem je také vnímán daleko příjemněji než při užití pouze inhalačního anestetika. TIVA (totální intravenózní aneste zie) je metoda, při níž je pacient udržován v anestezii pouze kombinací nitro žilních anestetik (jednotlivé dávky či kontinuální infuze). Tato metoda je volena při kontraindikaci podávání inhalačních anestetik např. pro jejich toxicitu. Míru účinnosti těchto anestetik můžeme měřit pomocí MIR (minimal infusion rate), což je rychlost přívodu anestetika, která zamezí u 50 % jedinců reakci na chirurgickou incizi. Doba nástupu jejich účinku je vzhledem k jejich velmi dobrému průniku do CNS jeden oběhový čas (asi 1 minuta).

Barbituráty, deriváty kyseliny barbiturové, zesilují účinky GABA méně specificky než benzodiazepiny, čímž velmi účinně tlumí činnost CNS. K nit­rožilní anestezii se používá thiopental. Barbituráty mají silné hypnotické a antikonvulzivní účinky. Dávky mohou být redukovány až o 50 % při premedikaci benzodiazepiny, opioidy nebo alfa-2 agonisty pro jejich aditivní hypnotický a analgetický účinek. Barbituráty snižují nitrolební tlak i mozkový metabolismus, což je využíváno u nemocných, kde by vzestup nitrolebního tlaku nebyl žádoucí. Barbituráty mají negativně inotropní účinek, a proto mírně snižují krevní tlak. V závislosti na dávce působí dechovou depresi. Dále mohou způsobovat až nekrózy tkáně v místě vpichu. Jejich absolutní kontraindikací je porfyrie.

Propofol se svým účinkem podobá barbiturátům, je využíván k úvodu i k udržování celkové anestezie. Vzhledem k tomu, že se při kontinuální infuzi nekumuluje v organismu, je často využíván pro TIVA. Účinky na kardiorespirační systém jsou podobné barbiturátům. U pacientů s rizikem vzniku hypotenze (např. hypovolemie či kardiovaskulární onemocnění) se může podat další nebarbiturátové anestetikum etomidat, který má rychlý a krátký nástup účinku. Jeho nevýhodou je vznik myoklonických záškubů, které mohou být zmírněny podáním benzodiazepinů či opioidů. Etomidát významně inhibuje syntézu hormonů kůry nadledvin, což ho činí nevhodným pro infuzní podávání, dále může způsobovat nauzeu a zvracení. Ketamin má mezi nitrožilními anestetiky zvláštní postavení vzhledem ke svým vlastnostem a mechanismu účinku. Je to nekompetitivní antagonista NMDA receptorů (N-methyl-D aspartátový receptor). Ovlivňuje i adrenergní, serotonergní a cholinergní mechanismy. Po podání ketaminu dochází k rychlé ztrátě kontaktu s okolím, analgezii a amnézii. Pacienti mohou mít otevřené oči a vyskytují se nechtěné pohyby končetin. Tento stav se nazývá tzv. disociativní anestezie. V období probouzení se mohou vyskytnout psychomimetické účinky. Ketamin jako jediné nitrožilní anestetikum zvyšuje krevní tlak, a proto je vhodný jako úvod do anestezie u šokových hypovolemických stavů. Ovlivnění dýchání je v obvyklé dávce klinicky nevýznamné, jsou zachovány reflexy horních cest dýchacích, ale občas může dojít k aspiraci. Dále je využíván v dětské anestezii, při opakovaných anesteziích rozsáhle popálených a v přednemocniční péči k analgezii na místě nehody.

Specifičtí a nespecifičtí antagonisté v anesteziologii

Tyto látky specificky či nespecificky tlumí některé nežádoucí účinky či nadměrné účinky použitých anestetických kombinací.

Naloxon je kompetitivní antagonista opioidů na všech typech opioidních receptorů. Je užíván k odstranění opioidy indukované respirační a kardiovaskulární deprese a sedace v pooperačním období.

Flumazenil antagonizuje všechny farmakologické účinky benzodiazepinů bez ovlivnění jejich biologické dostupnosti nebo kinetiky a má minimální účinek na CNS.

Neostigmin, jako inhibitor acetylcholinesteráry, se používá k antagonizaci účinků periferních nedepolarizujících myorelaxancií. Mezi jeho nežádoucí účinky patří vagotonie, salivace, břišní křeče a bronchokonstrikce. Z tohoto důvodu bývá podáván spolu s atropinem, který účinky acetylcholinu antagonizuje. Fysostigmin je používán k blokování anticholinergního syndromu navozeného některými léčivy, dále snižuje účinek nedepolarizujících myorelaxancií, ale stejně jako neostigmin prodlužuje a prohlubuje účinek depolarizujících myorelaxancií. Indikován je jako nespecifické antidotum u přetrvávající sedace nebo neklidu po celkové anestezii. Sugammadex je derivát gama-cyklodextrinu a používá se pro zrušení neuromuskulární blokády způsobené rokuroniem či vekuroniem. S těmito látkami tvoří komplex a tím redukuje množství neuromuskulárně blokující látky ve vazbě na nikotinové receptory v neuromuskulárním spojení.

Doxapram je nespecifické dechové analeptikum, které zvyšuje citlivost karotických chemoreceptorů na pokles parciálního tlaku kyslíku. Indikací podání je dechová deprese po opioidech při zajištění dostatečné ventilace.

Dantrolen působí přímo na kosterní svaly, inhibuje uvolnění vápníku ze sarkoplazmatického retikula. Používá se při terapii maligní hypertermie po inhalačních anesteticích a u maligního neuroleptického syndromu.

J. Slíva, M. Votava

Převzato z
Slíva J., Votava M.
Farmakologie. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: MUDr. Martin Votava, Ph.D. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.,

Design and code by webmaster