Detail hesla - Antiepileptika

Antiepileptika



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Epilepsie je onemocnění charakterizované opakujícími se záchvaty patologické mozkové aktivity, což je doprovázeno klinicky závažnými symptomy, jako jsou např. poruchy vědomí, abnormální motorická aktivita (křeče apod.), vegetativní, somatosenzorické či psychické poruchy. Záchvaty mohou být ložiskové, tzv. parciální, postihující izolované mozkové oblasti, či generalizované, které jsou doprovázeny ztrátou vědomí, a v průběhu záchvatu je ovlivněn celý mozek. Dle původu lze záchvaty rozdělit na primární, bez zjištěné příčiny, a sekundární, nejčastěji vzniklé v důsledku úrazu, zánětu, nádoru či toxického postižení CNS.

Cílem léčby epilepsie je prevence epileptických záchvatů pomocí co nej menší dávky a co nejmenšího počtu antiepileptik. Z tohoto důvodu je zejména zde nutná pečlivá titrace dávky, která se postupně zvyšuje až na minimální účinnou při sledování nežádoucích účinků této léčby. O nasazení konkrétního antiepileptika rozhoduje zejména typ záchvatů, komorbidita pacienta, jeho další medikace, věk, pohlaví a možnost otěhotnění. Dávkování je určeno zejména biologickým poločasem antiepileptika a mělo by být pokud možno co nejméně časté vzhledem ke spolupráci pacienta.

Základem léčby epilepsie je monoterapie jedním ze základních antie pileptik. Pokud dochází k selhání léčby, nahradí se jiným antiepileptikem, rovněž v monoterapii. Nutná je také revize diagnózy a typů záchvatů, neboť nesprávná diagnóza může být pochopitelně příčinou selhávání léčby. Změna antiepileptik probíhá pozvolně, původní antiepileptikum se podává v menších dávkách za současného podávání terapie nové. V případě selhání dalších monoterapií se přistupuje ke kombinační léčbě dvěma, výjimečně více antiepileptiky. Tato kombinační léčba však významně zvyšuje riziko vzniku nežádoucích účinků této léčby a vzniku závažných lékových interakcí. Pokud kombinační léčba nepřináší významné zlepšení průběhu nemoci, je lepší pokračovat v monoterapii, která byla doposud nejúčinnější. Lékové interakce antiepileptik jsou velmi časté a závažné, neboť mnoho těchto látek ovlivňuje jaterní metabolismus (indukce cytochromu P450).

Započetí, změna a pochopitelně i vysazení antiepileptické léčby musí být provedeno pod dohledem specialisty. Rychlé vysazení antiepileptik může vyvolat záchvaty z vysazení, a proto musí být snižování dávky pozvolné a v některých případech může trvat i měsíce. V případě užívání více antiepileptik se vysazují postupně po jednom.

Užívání antiepileptik je spojeno s vyšším výskytem vrozených malformací plodu a je i pravděpodobné, že nemoc samotná působí teratogenně. Mezi nejrizikovější antiepileptika patří karbamazepin, lamotrigin, oxkarbazepin, fenytoin a valproát. Z toho důvodu musí být ženy, které užívají antiepileptickou terapii a chtějí otěhotnět, převedeny pokud možno na bezpečnější antiepileptika, musí být informovány o rizicích a pečlivě sledovány v průběhu těhotenství (např. sledování hladin alfa-fetoproteinu či ultrazvukové vyšetření v druhém trimestru). Jako prevence defektu neurální trubice se doporučuje podávání kyseliny listové před a v průběhu těhotenství. Kojení je možné během užívání většiny běžných antiepileptik.

Antiepileptika snižují patologicky zvýšenou mozkovou aktivitu nejčastěji ovlivněním základních iontových kanálů či systémů, které jsou zodpovědné za převod nervového vzruchu. Jedním z nejdůležitějších mechanismů účinku je inhibice napěťově řízeného sodíkového kanálu. Tímto způsobem působí např. fenytoin, karbamazepin, lamotrigin či valproát. Napěťově řízený T-typ vápníkových kanálů inhibuje např. ethosuximid, gabaergní inhibiční systém „posilují“ např. benzodiazepiny, valproát, vigabatrin, barbituráty či tiagabin. Felbamát, valproát či lamotrigin pak inhibují systém excitačních aminokyselin, jako je např. glutamát.

Fenytoin je jedno z nejstarších antiepileptik, působí na tonicko-klonické a parciální záchvaty. Má úzký terapeutický index a vysoce individuální a variabilní biologickou dostupnost, což může způsobovat zvýšený výskyt nežádoucích účinků u některých pacientů i při běžném dávkování. Nežádoucích účinků je celá řada, mezi nejtypičtější patří hyperplazie dásní, hirsutismus, megaloblastová anémie či osteomalacie.

Karbamazepin je lékem volby u parciálních záchvatů a některých typů tonicko-klonických záchvatů. Dále se používá jako stabilizátor nálady a pro léčbu některých typů neurogenních chronických bolestí. Obdobně jako fenytoin indukuje cytochrom P450 a má řadu nežádoucích účinků. Mezi nejčastější patří ataxie, únava, poruchy vidění. O něco lepší bezpečností profil mají jeho deriváty oxkarbazepin a eslikarbazepin.

Vaproát sodný je vzhledem k širokému spektru účinku jedním z nejčastěji používaných antiepileptik. Je účinný u tonicko-klonických, myoklonických či atonických záchvatů i u absencí postihujících děti. Valproát má lepší bezpečností profil než předešlá antiepileptika a rovněž jeho sedativní účinky jsou mírnější. Valproát se dále používá v léčbě manických stavů u bipolární poruchy.

Lamotrigin se používá zejména u parciálních záchvatů a u primárních či sekundárně generalizovaných tonicko-klinických záchvatů. Je možno ho použít v monoterapii i v kombinované terapii. Používá se i jako thymoprofylaktikum u bipolární poruchy. Z nežádoucích účinků může lamotrigin způsobovat závažné kožní reakce, zejména u dětí, dále jsou přítomny ospalost, ataxie či bolesti hlavy.

Fenobarbital se používá k léčbě epilepsie už více než sto let. Je účinný zejména u tonicko-klonických záchvatů, nicméně pro svůj nepříznivý bezpečnostní profil se v této indikaci používá dnes již minimálně. Má výrazné sedativní účinky a je induktorem jaterních enzymů. Mezi jeho hlavní indikace patří léčba epilepsie u dětí a u pacientů, u kterých selhala či nemohou být použita antiepileptika volby. Primidon je prekurzor fenobarbitalu a stále se používá v některých indikacích, víceméně shodných s použitím fenobarbitalu.

Ethosuximid se používá zejména u epileptických záchvatů typu absence, včetně netypických. U ostatních typů záchvatů je jeho účinnost minimální.

Benzodiazepiny se používají zejména intravenózně ke zvládnutí status epilepticus, nicméně se dají použít i u generalizovaných a parciálních záchvatů. Jde o relativně bezpečná léčiva, na jejich působení však rychle vzniká tolerance, proto jsou pro dlouhodobou léčbu nevhodná. Používá se zejména klonazepam, diazepam či lorazepam.

Z dalších novějších antiepileptik jsou k dispozici gabapentin, pregabalin, vigabatrin, tiagabin, topiramát, zonisamid, lacosamid, levetiracetam, stiripentol či sultiam. Tato léčiva se používají zejména jako přídatná terapie k lékům první volby, což bývá nejčastěji valproát, karbamazepin či lamotrigin. Jejich indikací jsou nejčastěji parciální záchvaty s nebo bez sekundární generalizace. Gabapentin a pregabalin mohou být dále používány k léčbě neuropatické bolesti. Topiramát je jedním z mála těchto novějších antiepileptik, které se může používat i v monoterapii. Dále se používá jako profylaxe migrény. Vigabatrin se rovněž používá v monoterapii infantilních spasmů (Westův syndrom).

J. Slíva, M. Votava

Převzato z
Slíva J., Votava M.
Farmakologie. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: MUDr. Martin Votava, Ph.D. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.,

Design and code by webmaster