Detail hesla - Diabetes a bariatrická chirurgie

Diabetes a bariatrická chirurgie



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Nejefektivnějším léčebným opatřením v léčbě diabetu 2. typu jsou dnes výkony bariatrické chirurgie. Léčí nejen obezitu, ale i další složky metabolického syndromu.

Diabetes 2. typu mizí po bandáži žaludku až v 50 % a po bypassových výkonech až v 90 % případů. Pravděpodobně právě obejití duodena a horního jejuna u bypassových výkonů je nejefektivnější v navození úplné remise diabetu.

Diabetes však mizí i po experimentálních výkonech typu tzv. ileální transpozice (našití části ilea za duodenum bez resekce či zkratu) a duodenojejunálním sleeve (zakotvení igelitové trubice v pyloru a omezení kontaktu tráveniny se stěnou duodena a horního jejuna). Pro vymizení diabetu jsou navrženy dvě hypotézy:

- Horní střevní hypotéza předpokládá, že diabetes vymizí po snížení sekrece látek z duodena a horního jejuna po nižší stimulaci tráveninou.

- Dolní střevní hypotéza předpokládá, že časný kontakt stráveniny s ileem způsobí sekreci antidiabeticky působících peptidů (GLP-1 či PYY).

V každém případě je mechanismus efektu bariatrické chirurgie na vymizení diabetu zřejmě inkretinový. V nebližších letech bude nepochybně více diabetiků operováno, ale zároveň tento výzkum stimuluje farmaceutický výzkum a v budoucnu budeme zřejmě léčit diabetes látkami inkretinové povahy či jejich antagonisty, které dnes ještě neznáme.

Bohužel je na bariatrické výkony odesíláno v Evropě i u nás poměrně málo pacientů z těch, kteří jsou podle guidelines indikováni. Přes skvělé výsledky operací mnoha typů lékaři bohužel bariatrické výkony málo indikují.

Pro efekty na diabetes a další složky metabolického syndromu se dnes mění název bariatrická chirurgie na metabolická chirurgie.

Spektrum bariatrických výkonů

- výkony restriktivní (zmenšení žaludku - bandáž žaludku, adjustabilní bandáž žaludku, sleeve gastrectomy neboli tubulizace žaludku);
- maladsorpční (biliopankreatická diverze);
- kombinované (několik typů gastrického bypassu).

Víceméně platí, že největší preventivní vliv a zároveň největší léčebný vliv na cukrovku mají výkony malabsorpční, na druhém místě jsou výkony kombinované a na třetím místě výkony restriktivní.

Indikace pro bariatrický chirurgický výkon dle nových evropských guidelines

1. obezita s BMI nad 40 či nad 35, při závažných komplikacích lze odeslat pacienty i s BMI nižším;
2. selhání konzervativních léčebných postupů;
3. spolupracující pacient vhodný k výkonu z hlediska psychologického - netrpící bulimií, schopný dlouhodobé dispenzarizace;
4. osobní anamnéza BMI vyššího než 35 při závažných komplikacích. 

Každý pacient musí být před operací vyšetřen odborníkem se zkušenostmi v indikaci bariatrické chirurgie a psychologem. Nutná je i dispenzarizace pacienta ve specializovaném centru. Přes tyto náklady lze prokázat i významnou ekonomickou efektivitu - tedy pokles celkových nákladů na léčbu pacienta i po započítání nákladů na operaci a sledování.

Obézní pacienti i pacienti s metabolickým syndromem se často dotazují na liposukci. Je to kosmetický výkon a neléčí obezitu ani diabetes. Liposukce tedy nemá žádný vliv na metabolický syndrom a jeho komplikace.

Rozsáhlou studií s bariatrickými výkony je skandinávská studie SOS (Swedish Obese Subjects Study). Celkem 2010 pacientů podstoupilo chirurgický výkon pro obezitu (gastrickou bandáž, gastroplastiku, gastrický bypass) a 2037 pacientů bylo sledováno jako kontroly. Za dva roky došlo k 32x větší redukci vzniku diabetu vůči kontrolám a po osmi letech k 5x vyšší redukci vzniku diabetu. Zajímavý je vliv na jinou složku metabolického syndromu - esenciální hypertenzi. Po dvou letech došlo k redukci výskytu hypertenze 2,6x a po osmi letech byl výsledek v obou skupinách srovnatelný. To ukazuje rozdílnou vazbu obou složek metabolického syndromu na hmotnost. Redukce hmotnosti bariatrickým výkonem je vůbec nejefektivnější opatření v prevenci a léčbě diabetu.

Pokud diabetes nevymizí, dojde zcela jistě k významné redukci potřeby inzulinu a antidiabetik. Bariatrický výkon lze indikovat i u obézního diabetika 1. typu, velmi dynamická úprava inzulinoterapie však vyžaduje zkušenost s tímto typem pacientů.

Důležité pro praxi

- posoudit indikaci bariatrické chirurgie podle evropských guidelines u každého diabetika 2. typu;
- včas odeslat pacienta do specializovaného centra se zkušenostmi s indikací výkonu;
- využívat bariatrickou chirurgii i pro prevenci diabetu 2. typu.

Převzato z
Svačina Š.
Diabetologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce

Design and code by webmaster