Detail hesla - Diabetes a metabolický syndrom

Diabetes a metabolický syndrom



Slovníková definice
není k dispozici


Plná definice

Pojem tzv. metabolického syndromu se dotýká diabetologie z několika hledisek:

- Výskyt složek metabolického syndromu predikuje vznik diabetu 2. typu.
- U diabetiků 2. typu se obvykle řada složek metabolického syndromu vyskytuje.
- Pro zlepšení prognózy diabetu je nutno složky metabolického syndromu aktivně léčit.

V červnu 2008 slavil metabolický syndrom 20. narozeniny. Bylo tomu totiž 20 let, co Gerald Reaven na Americkém diabetologickém kongresu v tzv. Bantingově přednášce poprvé použil tento termín.

Metabolický syndrom je termín používaný dnes běžně v odborné literatuře i tisku. Bylo o něm též napsáno již mnoho monografií. Je to onemocnění skutečně velmi časté, podle různých definic je přítomno až u čtvrtiny dospělé populace a během života jím onemocní dokonce většina populace. V poslední době je toto onemocnění i přesně definováno.

Reaven pak v roce 1988 zahrnul pod pojem metabolický syndrom:

1. inzulinorezistenci (vyjádřenou zejména ve svalech)
2. poruchu glukózové tolerance, resp. diabetes
3. hyperinzulinismus
4. zvýšené lipoproteiny VLDL, resp. malé vyšší triglyceridy
5. snížený HDL-cholesterol
6. esenciální hypertenzi. 

Dnes je více používána modernější definice ATP III amerického národního cholesterolového programu. Ta vede k cca 30% výskytu syndromu u evropské dospělé populace. Pacient by měl podle této definice splnit alespoň tři z následujících pěti kritérií:

1. Obvod pasu u žen nad 88 cm, u mužů na 102 cm
2. Krevní tlak nad 130/85
3. Glykemie nad 6,0 mmol/l
4. Triglyceridy nad 1,7 mmol
5. HDL-cholesterol pod 1,25 mmol/l (50 mg) u žen a pod 1,0 mmol/l (40 mg) u mužů. 

V roce 2005 byla uveřejněna nová definice metabolického syndromu navržená společně Světovou i evropskou diabetologickou společností (IDF a EASD). Kritéria jsou ve většině ukazatelů přísnější než v definici ATP III.

Základní podmínkou je přítomnost abdominální obezity. Obvod pasu musí být nad dále uvedenou hranicí. Tato hranice je přitom odlišná pro některá etnika.

Muži

Ženy

Evropa a USA

94 cm

80 cm

Jižní Asie a Čína

90 cm

80 cm

Japonsko

85 cm

90 cm

Přítomnost alespoň dvou ze čtyř následujících složek:

- triglyceridy nad 1,7 mmol/l

- hypertenze, krevní tlak nad 130/85

- glykemie nad 5,6 nebo OGTT 2 hod. 7,8-11 mmol/l

- HDL-cholesterol pod 1,1 mmol/l pro ženy a pod 0,9 mmol/l pro muže.

Obě posledně uvedené definice jsou praktické a snadno použitelné. Poslední definice je však předmětem určité kritiky. Příliš zdůrazňuje jedno onemocnění - abdominální obezitu - a odchyluje se od původní Reavenovy koncepce syndromu inzulinové rezistence.

Diagnostický přístup k metabolickému syndromu je odlišný individuálně a v populačních studiích. U konkrétního nemocného však rozhodně neplatí, že by jeho rizika byla jiná, pokud kritéria metabolického syndromu o jednu složku splňuje či nesplňuje. Z hlediska detekce metabolického syndromu platí, že klíčové je zachytit jedince ohroženého metabolickým syndromem. V tomto smyslu víme, že záchyt jedné složky predikuje vznik dalších složek. Nejčastěji zachytáváme jako první složku metabolického syndromu již v dospívání či rané dospělosti vyšší triglyceridy. Toto zvýšení triglyceridů, zejména postprandiální, provází stejný oxidativní stres u jedinců splňujících kritéria metabolického syndromu i nesplňujících. Triglyceridemie je tedy závažným markerem rizika samostatně.

U jednotlivce dále platí, že složky metabolického syndromu mají rozdílnou váhu. Například přítomnost diabetu 2. typu zvyšuje kardiovaskulární riziko 4x více než přítomnost několika dalších složek dohromady. Definice s využitím prahových hodnot pro detekci metabolického syndromu rovněž nepostihují závažnost onemocnění u jednotlivce, která může být vyšší, je-li některá složka velmi vysoko nad prahovou hodnotou využívanou v definici.
U metabolického syndromu jsou dnes hlavní příčinou vzniku vlivy prostředí. Typická je absence pohybu a nadměrný kalorický příjem, to vše je typické pro sedavé zaměstnání. Tyto dva faktory zároveň působí typicky u jedinců, kteří mají v rodinné anamnéze složky metabolického syndromu - hypertenzi, diabetes a obezitu. Dodnes není jasné, zda může metabolický syndrom vzniknout i u jedince bez jakýchkoli genetických vloh.

Patogenetických teorií metabolického syndromu je několik. Patogeneze onemocnění je v mnohém nejasná, což opakovaně vede i k zpochybňování existence syndromu, Nepochybné je, že složky syndromu mají vzájemnou vazbu a přítomnost jedné z nich zvyšuje pravděpodobnost vzniku dalších. Zároveň je však pravděpodobné, že rizika vyplývající ze syndromu nejsou vyšší než součet rizik vyplývajících z jednotlivých složek, což nejvíce zpochybňuje pojem metabolického syndromu jako nemoci. Zásadní je však edukační význam pojmu metabolický syndrom pro detekci rizikového jedince a určení rizik populací. Z vlivů prostředí má vztah k syndromu také prožívání stresu. Významná je genetická zátěž, i když konkrétní geny nebyly identifikovány, resp. kandidátní geny jednotlivých složek se málo překrývají.

Patogenetické teorie vedou od genetického základu přes vlivy prostředí k výskytu složek metabolického syndromu. Je jich nejméně osm, ale pravděpodobně podle převahy určité složky se i klinicky takto vznikající „onemocnění“ liší:

I. Syndrom inzulinorezistence. Nejdříve byla za prvotní jev považována inzulinorezistence. Tu však část hypertoniků a ani část obézních nemá vyjádřenu. Inzulinorezistence je nejvíce vyjádřena ve svalu a játrech, je však přítomna ve všech buňkách organismu včetně mozku. Na modelech myší z knockoutem inzulinového receptoru v jednotlivých tkáních a orgánech lze ukázat úlohu různých orgánů v patogenezi metabolického syndromu. Dodnes však platí, že klinické projevy metabolického syndromu souvisí více s inzulinémií než s hormony tukové tkáně. Přes vývoj definic metabolického syndromu směrem k androidní obezitě tedy nelze pojem syndrom inzulinové rezistence zpochybnit.

II. Syndrom zvýšené sympatikotonie. Dalším významným jevem je zvýšená sympatikotonie, která souvisí s naladěním CNS a stresem. Jde o relativně nejčasnější projev syndromu v dospívání a provází zejména esenciální hypertenzi, která je významnou složkou metabolického syndromu.

III. Androidní obezita. V době klinických projevů syndromu je spojena s apoptózou tukových buněk, systémovým zánětem a změnou spektra sekretovaných hormonů tukové tkáně (snížená sekrece adiponektinu, převaha leptinu a prozánětlivých cytokininů). Redukce hmotnosti, ať již metodami bariatrické chirurgie, nebo antiobezitiky, vede ke komplexní intervenci většiny složek metabolického syndromu.

IV. Syndrom ektopického ukládání se steatózou jater a dalších orgánů je pravděpodobně vyvolán neschopností tukové tkáně absorbovat další tuk. Ten pak nejen mechanicky, ale také zejména funkčně ovlivňuje další orgány. Tukové buňky nejenom systémově sekretují látky, ale i lokálně ovlivňují buňky orgánů a také monocyty a další elementy krevního původu. Vedle obezity jako systémového onemocnění se uplatňuje i lokální „obezita“ orgánů.

V. Syndrom nízké porodní hmotnosti. U nemocných je v anamnéze často nízká porodní hmotnost (small baby syndrome, Barkerův syndrom). To vede k domněnce o vlivu určitého naprogramování organismu. Jako by ten, kdo měl nízkou porodní hmotnost, byl naprogramován k výskytu například diabetu 2. typu či hypertenze ve stáří.

VI. Syndrom systémového zánětu. Dnes víme, že zdrojem systémového zánětu je především tuková tkáň. Je přítomen oxidační stres, endoteliální dysfunkce, porušena je sekrece NO, a určitým markerem zánětu je kromě CRP i tzv. asymetrický dimetlarginin. Relativně novým zánětlivým onemocněním s nedávno popsanými jasnými vazbami na metabolický syndrom je i psoriáza a se systémovým zánětem souvisí pravděpodobně i deprese a vazba kouření na složky metabolického syndromu.

VII. Nutrigenetické a nutrigenomické vlivy. Vznik metabolického syndromu souvisí s nutričními vlivy. Ty mohou být různě vyjádřeny u jedinců s různou genetickou výbavou - pojem nutrigenetika - nebo mohou nutriční vlivy přímo regulovat expresi genů - pojem nutrigenomika. Tak výživa ovlivňuje vyjádření jednotlivých složek metabolického syndromu.

VIII. Sarkopenie a sarkopenická obezita. Absence pohybu a úbytek svalových vláken jsou důležité v rozvoji inzulinorezistence i systémového zánětu. U starší obézní populace má sarkopenie k metabolickému syndromu větší vztah než BMI či obvod pasu.

V různém pořadí a s různou závažností se během života objevuje narušení několika patofyziologických systémů:

1. porucha glykoregulace (porušená glykemie nalačno, porušená glukózová tolerance až po diagnózu diabetu 2. typu, častý je i textační diabetes);
2. porucha utilizace a tvorby lipidů s hypertriglyceridemií, nízkým cholesterolem HDL, přítomností malých částic LDL; popsáno je současně nízké vstřebávání cholesterolu v trávicím traktu a vystupňovaná endogenní sekrece, což vede prakticky k normální hladině celkového cholesterolu;
3. zvýšení sympatikotonie a krevního tlaku;
4. kumulace zejména viscerálního tuku s obezitou, steatózou jaterní a svalovou;
5. prokoagulační stav s poruchou fibrinolýzy;
6. tzv. systémový zánět s vyšší hladinou CRP, vyšší sedimentací, hyperurikemií;
7. relativní sterilita, často i projevy syndromu polycystických ovarií a hirsutismu;
8. výskyt některých nádorů (např. gynekologické nádory a kolorektální karcinom);
9. sklon k depresi, horší spolupráce v režimové léčbě;
10. syndrom spánkové apnoe.

Patogeneze onemocnění je v mnohém nejasná, což opakovaně vede i k zpochybňování existence syndromu. Nepochybné je, že složky syndromu mají vzájemnou vazbu a přítomnost jedné složky zvyšuje pravděpodobnost vzniku dalších složek.
Zároveň je však pravděpodobné, že rizika vyplývající ze syndromu nejsou vyšší než součet rizik vyplývajících z jednotlivých složek, což nejvíce zpochybňuje pojem metabolického syndromu jako nemoci.
Zásadní je však význam edukační pro detekci rizikového jedince a určení rizik populací. Z vlivů prostředí majících vztah k syndromu je nízká fyzická aktivita, vysoký dietní příjem energie a prožívání stresu. Významná je genetická zátěž, i když konkrétní geny nebyly identifikovány, resp. kandidátní geny jednotlivých složek se málo překrývají.

Metabolický syndrom je onemocnění s velmi vysokým výskytem. V našich podmínkách může postihovat až přes 30 % populace, použijeme-li některou z výše uvedených definic. Platí však, že výskyt jedné složky metabolického syndromu predikuje vznik dalších složek. Nejdříve se v dospívání obvykle objeví hypetriglyceridémie, později zvětšení obvodu pasu. Alespoň jednu složku metabolického syndromu získá během života až 80 % populace.

Převzato z
Svačina Š.
Diabetologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce

Design and code by webmaster