Detail hesla - Diabetes a hypertenze

Diabetes a hypertenze



Slovníková definice
není k dispozici


Plná definice

Diabetes a hypertenze se velmi často vyskytují společně a jak patogenezi, tak terapii hypertenze u diabetiků jsou věnovány samostatné monografie.

Hypertenze je u diabetiků 1. typu vázána na projevy diabetické neuropatie, a vyloučíme-li pacienty s diabetickou nefropatií, vyskytuje se u diabetiků 1. typu hypertenze stejně často jako u nediabetiků.

Esenciální hypertenze je stejně jako diabetes mellitus typu 2 součástí tzv. metabolického syndromu. Mezi oběma onemocněními existují vztahy epidemiologické a obě onemocnění mají i částečně společnou patogenezi. Typicky vzniká hypertenze několik let před vznikem diabetu 2. typu, ale známe i diabetiky bez hypertenze.

U diabetiků velmi důsledně léčíme hypertenzi, neboť tím snižujeme výrazně riziko zejména cévních komplikací mikro- i makrovaskulárních.

Korekce hypertenze u diabetiků 2. typu je podle studie UKPDS dokonce účinnější než korekce hyperglykemie v prevenci diabetických mikro- i makroangiopatických komplikací. Tzv. extenze studie UKPDS však prokázala, že léčba hypertenze ovlivňuje na rozdíl od korekce glykemie rizika cévní i mortalitní jen krátkodobě. Pokud v druhém desetiletí studie byly již obě skupiny léčeny stejně, pak

- korekce hyperglykemie v prvních letech (po zjištění diabetu) měla i přes stejnou kompenzaci diabetu v druhých deseti letech zásadní vliv na mortalitu a výskyt komplikací (fenomén metabolické paměti);

- korekce krevního tlaku vedla ke snížení mortality jen v první části studie, a pokud v obou skupinách byl v druhých deseti letech léčen krevní tlak již srovnatelně, nebyl již rozdíl v mortalitě a výskytu komplikací přítomen.

Lékem volby hypertenze při diabetu 1. typu jsou inhibitory ACE. Redukují progresi mikroalbuminurie i proteinurie (např. podle studie Japan IDDM).

Je nepochybné, že v antiproteinurickém účinku u diabetiků 2. typu jsou blokátory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II (sartany) poměrně ekvivalentní. Rozhodně neplatí, jak bylo uváděno v nedávné době, že by u diabetiků 2. typu byly sartany lékem volby. Naopak u inhibitorů ACE je účinek na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu prokázán a studie Benedict zároveň prokázala efekt na velmi časné fáze diabetické nefropatie. Podání inhibitorů ACE je tedy pravděpodobně výhodnější. U řady pacientů je třeba počítat s potřebou přidat další skupiny antihypertenziv. Pravděpodobně tedy platí, že u diabetiků obou typů je vhodné začínat léčbu primárně inhibitory ACE, pak přidat sartany, blokátory kalciového kanálu non-dihydropyridinového typu, diuretika, event. další skupiny antihypertenziv.

Při progresi renální insuficience nad 160 μmol kreatininu je vhodné nahradit hydrochlorothiazid furosemidem.V poslední době je však velmi významná i léčba tzv. přímým reninovým inhibitorem aliskirenem - viz kapitola o diabetické nefropatii.

Mikroalbuminurie je bohužel stále málo vyšetřována. Není výrazným rizikovým faktorem diabetické neuropatie jen u diabetiků, lze ji nalézt také u 8 % hypertoniků, přičemž více je přítomna u starších osob. Z epidemiologického hlediska je spojena spíše se systolickým, resp. středním krevním tlakem. Jak již bylo uvedeno, predikuje dobře i vznik kardiovaskulárních příhod, v tomto smyslu je diskutováno i snížení hranice mikroalbuminurie pod 20 μg/min. Její výskyt zvyšuje i obezita a další složky metabolického syndromu.

Při výběru antihypertenziv do kombinace přihlížíme u diabetika i k častým přidruženým onemocněním a také k dalším, v klinických studiích prokázaným, příznivým účinkům léku. U diabetiků 2. typu jsou tak například vhodné blokátory kalciového kanálu 2. generace, které mají příznivý vliv na krevní průtok ledvinami a nevadí u ischemické choroby dolních končetin. Většina diabetiků 2. typu jsou starší pacienti a senioři, u nichž jsou často v různé míře poškozeny kognitivní funkce.

Kalciový blokátor nitrendipin proniká hematoencefalickou bariérou, a výsledky studie Syst-Eur ukázaly jeho příznivý účinek v prevenci nejen mozkových příhod, ale i v prevenci rozvoje psychických změnu diabetiků, zejména demence. Významná je i volba perorálních antidiabetik. Bylo již uvedeno, že thiazolidindiony a metformin mají tendenci mírně snižovat krevní tlak. Největší pokles krevního tlaku z antidiabetik vyvolávají inkretinová analoga a v menší míře i DPP-4 inhibitory. Efekt těchto léků je až srovnatelný, což docílí s antihypertenzivy.

Hlavní komplikací hypertenze jsou cévní mozkové příhody. Ty jsou u diabetiků asi třikrát častější. Ve vyspělých zemích jsou mozkové příhody jednou z nejčastějších příčin smrti a bývají na prvním místě co do příčin invalidity. Jejich výskyt stoupá zejména kvůli vzestupu incidence hypertenze a diabetu. Významným rizikovým faktorem je i postprandiální glykemie, proteinurie a mikroalbuminurie a také systolická hypertenze starších pacientů. Podle novějších publikací se zdá, že jde skutečně o vliv diabetu a hypertenze. Sama inzulinová rezistence není rizikovým faktorem mozkových příhod.

Podle finské studie přežívá pět let po iktu 20 % diabetiků a 40 % nediabetiků. Pětina diabetiků s iktem má diabetes diagnostikován až při iktu. Diabetes je tedy pro vznik iktu i pro jeho špatnou prognózu významným rizikovým faktorem. Na rozdíl od akutních koronárních příhod nebylo prokázáno, že by korekce hyperglykemie při iktu přesvědčivě zlepšovala prognózu nemocných. Logické je, že hyperglykemie při mozkové příhodě vede k větší produkci laktátu a podporuje vznik nekróz, a dokonce zhoršuje prognózu po rekanalizaci tepny. Význam korekce hyperglykemie v akutní fázi iktu není ale zatím doložen studiemi. Jak bylo uvedeno, výskyt mozkových příhod redukuje léčba inhibitory ACE. U diabetiků 2. typu ve studii MicroHope redukoval ramipril riziko iktu u diabetiků o 33 %. O inhibitorech ACE se uvažuje i v sekundární prevenci mozkových příhod u normotenzních diabetiků. Inhibitor ACE ve studii Progress dosáhl 43% redukce iktu. Ve studii LIFE redukoval losartan významně počet iktů i mortalitu.

Při kombinaci hypertenze s obezitou či diabetem je vhodné v prevenci kardiovaskulárních příhod dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku. Výhodné je zejména podávání inhibitorů ACE a při systolické hypertenzi podávání blokátorů kalciových kanálů. U hypertoniků byl prokázán obecně vyšší výskyt nádorů a dále vyšší výskyt kolorektálního karcinomu. Vyšší výskyt byl prokázán dokonce u příbuzných hypertoniků. Je pravděpodobné, že léčba inhibitory ACE mírně snižuje výskyt nádorů u hypertoniků, a naopak léčba diuretiky riziko mírně zvyšuje.

Další možnou komplikací hypertenze i diabetu 2. typu je syndrom spánkové apnoe. Syndrom spánkové apnoe se stává p ostupně jednou z významných složek metabolického syndromu.

Historicky se toto onemocnění považovalo především za onemocnění doprovázející obezitu. Dnes je prokázáno, že spánková apnoe má jednu z nejvyšších vazeb právě na inzulinorezistenci. Internista, diabetolog či praktický lékař by na onemocnění měli vždy při výskytu složek metabolického syndromu pomyslet.

Obézní pacient často vyděsí své okolí zástavou dechu ve spánku. Nejde o onemocnění benigní a vznik arytmií při poklesu krevní tenze kyslíku je častý. Diagnostika je neurologická za použití spánkové polygrafie. Pokud pacient toleruje léčbu kontinuálním (CPAP) či bifázickým (BPAP) přetlakovým dýcháním, je vybaven přístrojem pro domácí léčbu. Velmi významným zjištěním poslední doby je zlepšení metabolické kompenzace (pokles glykemií i zlepšení krevního tlaku) při neurologické léčbě CPAP či BPAP.

Je dokonce možné, že absence nočního poklesu krevního tlaku může být primárně vyvolána neklidným spánkem při syndromu spánkové apnoe. Celkem tedy může být syndrom spánkové apnoe i příčinou hypertenze u diabetiků, obézních a pacientů s metabolickým syndromem.

Při běžném klinickém vyšetření je jednou z časných známek syndromu spánkové apnoe výskyt bilaterálních otoků. Léčba spánkové apnoe významně sníží systolický, diastolický i střední krevní tlak.

Důležité pro praxi

- léčbu hypertenze u obou typů diabetu zahajujeme ACE inhibitory;
- většina diabetiků s hypertenzí vyžaduje v léčbě kombinaci několika antihypertenziv;
- u hypertoniků stejně jako u diabetiků nezapomínáme na monitorování mikroalbuminurie;
- při výskytu proteinurie vždy zvážíme, zda pacient splňuje preskripční omezení pro léčbu přímým reninovým inhibitorem aliskirenem.

Převzato z
Svačina Š.
Diabetologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: Redakce

Design and code by webmaster