Detail hesla - Diabetes a srdce

Diabetes a srdce



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Na rozdíl od dnes již spíše historických vztahů diabetu k endokrinologii se až posledních dvou desetiletích ukazuje výrazné spojení diabetologie s kardiologií klinickou i kardiologií preventivní. Cukrovka je totiž nejvýraznějším rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění a modifikuje i jejich průběh.

Tato problematika zahrnuje:

- Problematiku diabetu jako rizikového faktoru ICHS, tedy problematiku rozvoje aterosklerózy u diabetika.
- Problematiku diabetu u akutních koronárních syndromů.
- Problematiku intervenční a chirurgické léčby ICHS u diabetiků.
- Problematiku farmakologické léčby a prevence ICHS u diabetiků.
- Problematiku tzv. diabetické kardiomyopatie.
- Problematiku antiagregační léčby u diabetiků.
- Problematiku vztahů antidiabetické léčby a ICHS.

Riziko rozvoje aterosklerózy je u diabetika výrazně vyšší než v běžné populaci a dokonce 4x vyšší než u pacienta s metabolickým syndromem bez diabetu. Klíčovým opatřením v prevenci ICHS je tedy prevence diabetu 2. typu. Tu lze úspěšně realizovat redukcí hmotnosti, zvýšením fyzické aktivity, dietními opatřeními (viz příslušná kapitola) a podle studií i farmakoterapií. K farmakoterapii navozené prevencí diabetu patří léčba hypertenze ACE inhibitory a sartany. Farmakologická prevence diabetu 2. typu byla ve studiích úspěšně realizována metforminem, orlistatem, akarbózou, rosiglitazonem a pioglitazonem. Na rozvoji aterosklerózy u diabetiků se podílí systémový zánět, dyslipidémie, hypertenze, hyperglykemie, aktivace destiček a sklon k trombóze.

Z pacientů přijímaných s akutním koronárním syndromem má přes 50 % glykoregulační poruchu podle glykemické křivky a asi 25 % podle glykemie nalačno. Výška glykemie při přijetí na koronární jednotku predikuje dobře 30denní i roční mortalitu. Potřebu snížení glykemie inzulinem v intenzivní péči u akutních koronárních syndromů prokázala studie DIGAMI. I když další studie přinesly méně příznivé výsledky, přesto Evropská guidelines pro akutní koronární syndromy z roku 2007 uvádí nutnost docílit u diabetika co nejčasnější normoglykemie. Jaké optimální cílové glykemie by měl pacient v intenzivní péči dosáhnout, bude třeba upřesnit v dalších studiích.

Podle guidelines Americké diabetologické asociace 2010 platí pro hospitalizované pacienty zejména z kardiologického hlediska následující pravidla:

Pacienti v intenzivní péči:

- korekce hyperglykemie by měla být započata při glykemii nad 10 mmol/l
- po zahájení inzulinoterapie by měla být glykemie udržována mezi 7,8 mmol/l a 10 mmol/l
- o stejné cílové hodnoty léčby (mezi 7,8 mmol/l a 10 mmmol/l) se snažíme preprandiálně i u pacientů mimo intenzivní péči
- s ohledem na riziko hypoglykemie je nutné nové posouzení inzulinového režimu při glykemii pod 5,6 mmo/l a okamžitá úprava inzulinové léčby při glykemii pod 3,9 mmol/l. 

Symptomatologie koronárních příhod se u diabetiků liší od nediabetiků.

Je třeba si také uvědomit, že při horším vnímání bolesti podmíněném diabetickou viscerální neuropatií přicházejí diabetici na jednotku intenzivní péče či na katetrizační sál později než ostatní pacienti. Proto mají i vyšší prehospitalizační mortalitu. Celkem je mortalita diabetiků při akutních koronárních syndromech asi 2x vyšší než u nediabetiků.

Diabetici více než nediabetici profitují podle starších studií z časné intervenční léčby. Jakou metodu léčby zvolit, bylo a je předmětem řady studií. Nová studie BARI 2 nezjistila žádný významný rozdíl v počtu úmrtí a závažných kardiovaskulárních příhod mezi diabetiky, kteří prodělali urgentní revaskularizaci, a těmi, kteří byli léčeni intenzivní symptomatickou terapií. P řežití po 5 letech se významně nelišilo mezi skupinou, která podstoupila revaskularizaci (88,3 %), a skupinou, která byla léčena intenzivní symptomatickou terapií (87,8 %, p = 0,97), nebo skupinou léčenou inzulinovými senzitizéry (88,2 %) a inzulinovými sekretagogy (87,9 %, p = 0,89).

Farmakoterapie diabetika s ICHS by měla zahrnovat léčbu statiny a volbu antihypertenzíi ze třídy ACE inhibitorů či AT1 blokátorů. Diabetici jsou obvykle považováni za pacienty v pásmu středního kardiovaskulárního rizika s cílovou hodnotou LDL cholesterolu pod 2,6 mmol/l, v sekundární prevenci jsou pak v pásmu vysokého rizika s cílovou hodnotou LDL pod 1,8 mmol/l. Studie s ACE inhitory prokázaly snížení kardiovaskulárního rizika diabetiků v pásmu o 0-22 %, studie s blokátory AT1 receptorů o 0-12 %.

Patogeneticky klinicky nejméně jasnou jednotkou je tzv. diabetická kardiomyopatie.

Za hlavní projev tzv. diabetické kardiomyopatie je považováno srdeční selhání.

Již Framinhamská studie ukázala, že srdeční selhání je 2x častější u diabetiků a až 5x častější u diabetiček. Diabetes je u pacientů se srdečním selháním lepším, a tedy výraznějším predikátorem mortality než u ischemické choroby srdeční. Mechanismy vzniku diabetické kardiomyopatie jsou stále diskutovány, zahrnují celulární, intersticiální i funkční poruchy navozené hyperglykemií. Teorie zahrnují i oxidativní stres a změny energetiky kardiomyocytů. Významná je i zvýšená aktivita proteinkinázy C. Její možné ovlivnění je předmětem výzkumu a je možné, že nová farmaka ovlivní přímo tento faktor v prevenci a léčbě diabetické kardiomyopatie. Mezi další faktory patogeneze patří porucha homeostázy kalcia v kardiomyocytech a aktivace systému renin-aldosteron. Specifická léčba diabetické kardiomyopatie dnes neexistuje, existují však potenciální možnosti jejího farmakologického ovlivnění v budoucnosti.

Rovněž dysfunkce destiček je významným fenoménem v patogenezi postižení srdce u diabetiků. Významné je dnes léčebné ovlivnění destičkových funkcí aspirinem či clopidogrelem.

V primární prevenci ICHS je aktuálně doporučováno podání 75-162 mg aspirinu u diabetiků 1. a 2. typu ve vysokém kardiovaskulárním riziku - tedy u starších 40 let nebo s dalšími rizikovými faktory (rodinná anamnéza ICHS, hypertenze, kouření, dyslipidémie nebo albuminurie).

V sekundární prevenci ICHS je uvedená dávka aspirinu doporučována paušálně u všech diabetiků.

Clopidogrel je dnes doporučován především pacientům netolerujícím aspirin.

Kombinace clopidogrelu s aspirinem není podle studie CHARISMA efektivnější než samotný aspirin. U diabetiků je častější rezistence k aspirinu i clopidogrelu. Pacienty se suspekcí na tuto rezistenci je třeba odeslat na specializované pracoviště.

Antidiabetická léčba může zásadně ovlivňovat výskyt kardiovaskulárních komplikací diabetu.

Významné poznatky v této oblasti přinesla studie UKPDS. V této studii bylo od roku 1977 až do roku 1997 sledováno přes 5 000 pacientů s nově zjištěným diabetem 2. typu. Medián sledování byl 10 let (rozpětí 6 až 20 let). Po ukončení studie byli všichni pacienti léčeni již otevřeně a nezávisle na původním designu studie s využitím všech moderních antidiabetik. Následovalo tak ještě desetileté monitorování kompenzace a stavu pacientů v letech 1997 až 2007. Medián sledování tak činil celkem 17 let (rozpětí 16 až 30 let). Výskyt diabetické makroangiopatie byl v první části studie nižší v intenzivně léčené skupině, a to jak při zlepšené kompenzaci glykemií, tak při zlepšené kompenzaci krevního tlaku.

V extendované části studie UKPDS byla kompenzace diabetu i krevního tlaku v obou větvích studie srovnatelná. Ještě po těchto deseti letech byl však výskyt diabetické mikro- a makroangiopatie i celková mortalita nižší v antidiabetiky intenzivně léčené skupině. Jako by si tedy organismus diabetika pamatoval léčbu v časné fázi onemocnění - fenomén metabolické paměti. Efekt antihyperglykemické léčby na snížení mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací je tedy nejen časný, ale i pozdní, a nejdůsledněji tedy musíme léčit diabetiky 2. typu po zjištění diagnózy.

Již v minulosti byly pozitivní cévní efekty popsány u metforminu (např. ve výše zmíněné studii UKPDS), který je dnes antidiabetikem první volby. Od počátku využití glitazonů se zdálo podle studií na zvířatech pravděpodobné, že glitazony mají pozitivní cévní efekty. Studie PROACTIVE s pioglitazonem překvapivě zjistila jen nesignifikantní pokles kardiovaskulárních příhod o 10 % (p = 0,095). Signifikantně poklesly jen některé sekundární sledované parametry - o 16 % celková mortalita, výskyt nefatálního infarktu myokardu a cévní mozkové příhody (p = 0,027). Po zjištěném alespoň částečně signifikantním pozitivním efektu pioglitazonu na kardiovaskulární onemocnění v této studii překvapila celý svět tzv. Nissenova metaanalýza studií s rosiglitazonem. Byla provedena retrospektivní metaanalýza 40 malých a dvou velkých klinických studií DREAM a ADOPT ve srovnání s kontrolní skupinou léčenou jinými léky než rosiglitazonem. V rosiglitazonové skupině bylo popsáno 86 případů infarktu myokardu ve srovnání se 72 případy u kontrolní skupiny, dále 39 úmrtí z kardiovaskulárních příčin ve srovnání s 22 případy u kontroly. Míra pravděpodobnosti infarktu po terapii rosiglitazonem byla stanovena 1,43 (1,03-1,98, P = 0,03) a riziko kardiovaskulárního úmrtí nesignifikantně 1,64 (0,98-2,74, P = 0,06). Míra pravděpodobnosti úmrtí ze všech příčin byla nesignifikantní 1,18 (0,89-1,55, P = 0,24).

Bezprostředně po této publikaci byla provedena předběžná analýza probíhající studie RECORD. Jednalo se o velkou, dlouhodobou, randomizovanou studii, jejímž cílem bylo zjistit bezpečnost léčby rosiglitazonem v kombinaci se sulfonylureou nebo metforminem. Předběžná zpráva zahrnula data 4 447 účastníků sledovaných průměrně 3,75 let, přičemž zjištěné riziko kardiovaskulárního úmrtí bylo 0,83 (0,5-1,36, P = 0,46), riziko infarktu myokardu 1,17 (0,75-1,82, P = 0,5) a riziko kardiálního selhání 2,24 (1,27-3.97, P = 0,006). I letošní kompletní publikace výsledků studie RECORD po 5 letech (9) nezjistila rozdíly ve výskytu kardiovaskulárních úmrtí, infarktu myokardu a cévních mozkových příhod při léčbě rosiglitazonem. Riziko vzniku srdečního selhání bylo při léčbě glitazony asi 2x vyšší.

V minulých letech byly publikovány výsledky dalších studií (ACCORD, ADVANCE) a byla analyzována i data starší studie (VADT). Ve studii ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) byl sledován výskyt kardiovaskulárních příhod u diabetiků 2. typu ve vysokém riziku -10leté trvání nemoci. Celková mortalita byla překvapivě 257 v intenzivní a 203 ve standardní větvi (HR 1,22; CI 1,01, 1.46; p = 0,04), kardiovaskulární mortalita pak 135 v intenzivní a 94 ve standardní větvi (HR 1,35; CI 1,04, 1,76; p = 0,02). Pokles Hb A1c pod 6 % během v průměru 3,5 roků u diabetiků s trváním diabetu 2. typu nad 10 let zvýšil mortalitu a neredukoval počet kardiovaskulárních příhod. Intenzivně léčená větev studie byla proto zastavena. Nebyl zjištěn žádný vztah k podávané medikaci. Studie ADVANCE sledovala 11 140 pacientů s diabetem 2. typu po dobu 5 let. Hb A1c poklesl ze 7,3 % na 6,5 % DCCT (po 3,5 letech). Prokázána byla zejména 21% redukce diabetické nefropatie, ale žádná redukce a také žádné zvýšení kardiovaskulárního rizika. Studie VADT sledovala pacienty od prosince 2000. Intenzivní snížení Hb A1c pod 7 % podle DCCT nemělo signifikantní vliv na výskyt kardiovaskulárních příhod. Byl zde trend k celkové redukci KV příhod bez úmrtí.

V uvedených studiích byli na rozdíl od studie UKPDS zařazeni diabetici s delším trváním nemoci. U nově zjištěných diabetiků 2. typu jsou tak kardiovaskulární efekty antihyperglykemické léčby přesvědčivé, při delším trvání diabetu jsou buď sporné, nebo nepřítomné.

Sledování působení antidiabetik na cévní stěnu (např. u pioglitazonu a rosiglitazonu) ukazuje přímé pozitivní efekty na šíři intimy karotid, ale sledování klinických výstupů typu kardiovaskulárních příhod či data mortalitní jsou pokládány za významnější.

Nedávno byla publikována rozsáhlá metaanalýza sledující efekt snížení glykemií antidiabetiky na kardiovaskulární příhody a mortalitu. Bylo zahrnuto pět studií s 27 802 pacienty. Intenzivní snížení glykemií vůči standardní léčbě snížilo riziko kardiovaskulárních příhod na 0,90 [95% CI, 0.83 to 0.98], ale nesnížilo počet úmrtí z kardiovaskulární příčiny - relativní riziko 0.97 [CI, 0.76 to 1.24], ani celkovou mortalitu - relativní riziko 0.98 [CI, 0.84 to 1.15].

Nová antidiabetika třídy inkretinových analog (exenenatid a liraglutid) mají v experimentu řadu pozitivních efektů na cévní stěnu, mimo jiné rovněž snižují krevní tlak.

Tyto efekty ukázala pro exenatid i citovaná studie ACCORD, kde mortalita při podání exenatidu byla významně snížena. V této studii měli pacienti léčení inzulinem naopak mortalitu vyšší. Nešlo však o opravdovou randomizaci a je možné předpokládat, že šlo o pacienty s delším trváním diabetu a primárně závažnějším stavem. Léčba inzulinem prokázala snížení kardiovaskulárních komplikací u diabetiků 2. typu již ve studii UKPDS. Rovněž u diabetu 1. typu je podle studie DCCT a dalších známo, že snížení glykemií snižuje výskyt mikro- a makrovaskulárních komplikací. Na rozdíl od diabetu 2. typu nebyl efekt snížení výskytu mikrovaskulárních a makrovaskulárních korekcí glykemie u diabetiků 1. typu nikdy zpochybněn.

Problematiku lze uzavřít v tom smyslu, že pozitivní kardiovaskulární efekty má pravděpodobně léčba inkretinovými analogy, metforminem a inzulinem. Efekt ostatních antidiabetik je z kardiovaskulárního hlediska pravděpodobně neutrální.

Důležité pro praxi

- u každého diabetika pomýšlíme vždy na možnost vzniku akutní koronární příhody;
- s ohledem na přítomnost diabetické neuropatie, která mění klinické příznaky, věnujeme vždy pozornost i velmi nespecifickým projevům onemocnění srdce;
- u hospitalizovaných diabetiků v intenzivní péči zahajujeme inzulinoterapii při glykemii nad 10 mmol/l a udržujeme ji mezi 7,8 mmol a 10 mmol/l;
- u diabetiků je výrazně vyšší riziko srdečního selhání;
- antidiabetika vždy volíme podle přítomnosti kardiovaskulárního onemocnění a dáváme přednost lékům s potenciálně pozitivním působením na cévní stěnu.

Převzato z
Svačina Š.
Diabetologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce

Design and code by webmaster