Detail hesla - Diabetes a neuropsychiatrická onemocnění

Diabetes a neuropsychiatrická onemocnění



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Ovlivnění hmotnosti psychofarmaky je dávným nepříjemným vedlejším účinkem zejména klasických neuroleptik a tricyklických antidepresiv. Tyto efekty dobře znají ze své praxe a anamnéz nemocných diabetologové i obezitologové.

Vzestup hmotnosti a vznik diabetu je ale také významný pro psychiatry.

V psychiatrické literatuře jsou uváděny různé žebříčky psychofarmak podle vlivu na vzestup hmotnosti. Od největšího vzestupu hmotnosti k nule se uvádí např. pořadí: klozapin, olanzapin, thioridazin, sertindol, chlorpromazin, haloperidol, risperidon, flufenazin, ziprasidon.

Vysoký vzestup hmotnosti po léčbě neuroleptiky je zejména velmi individuální. I po lécích, kde vzestup hmotnosti v souborech převažuje, se vyskytují nemocní s váhovým úbytkem. Např. i po atypických neuroleptikách, kde se typicky uvádí vzestup hmotnosti, cca 20-25 % pacientů hubne.

Prediktorem vyššího hmotnostního vzestupu po psychofarmakách jsou klasicky:

1. časný vzestup hmotnosti v prvních týdnech,

2. nízký počáteční BMI,

3. zvýšená chuť k jídlu.

Přírůstek hmotnosti je pravděpodobně vázán spíše na ovlivnění histaminových receptorů H1 a serotoninových receptorů S2c. Hmotnost tedy zvyšují spíše tzv. multireceptoroví agonisté (MARTA) - klozapin, quetiapin, olanzapin, a daleko méně pak haloperidol, risperidon a benzamidy.

Působí negativně i na další složky metabolického syndromu. Olanzapin zvyšuje hladinu triglyceridů a inzulinémii. Prokázán byl také vzestup leptinu. Vzestup triglyceridů koreluje se vzestupem hmotnosti.

Léky vyvolávající vzestup hmotnosti mají i aterogenní potenciál. Po olanzapinu byl v kanadské studii prokázán signifikantně vyšší celkový cholesterol, LDL cholesterol, nižší HDL cholesterol a přítomnost malých denzních LDL částic, vyšší triglyceridy, vyšší TNF-a, interleukin 6 a vyšší systolický i diastolický krevní tlak.

Vztahy diabetu 2. typu a schizofrenie existují nezávisle na léčbě psychofarmaky. U schizofreniků je diabetes asi 2-4x častější. Léčba pak výskyt diabetu dále modifikuje.

Byla popsána řada případů těžkého ohrožení života včetně úmrtí dia­betickou ketoacidózou za léčby neuroleptiky do 3-6 měsíců. Patogeneticky se předpokládá, že může jít i o přímé vlivy na beta-buňku. Pacient po vysazení psychofarmak na rozdíl od ketoacidózy u diabetu 1. typu obvykle po ústupu akutního stavu léčbu inzulinem nepotřebuje.

Emergentní situace s hospitalizací související s cukrovkou a ketoacidózou se vyskytují vzácně po všech atypických neuroleptikách.

Podání psychofarmak představuje i riziko pro selhání efektu perorálních antidiabetik. U pacientů na antipsychotikách je více než 2x vyšší pravděpodobnost, že u nich selže léčba antidiabetiky. Psychofarmaka jsou jasným rizikovým faktorem pro selhání inzulinové sekrece. Nebyl zde však zjištěn rozdíl mezi typickými a atypickými psychofarmaky.

Vliv psychofarmak na vznik diabetu je stále zkoumán a v poslední době přinesl nová fakta.

Rozsáhlá studie na téměř 20 tisících pacientech léčených typickými antipsychotiky a na téměř 40 tisících pacientech léčených atypickými antipsychotiky ukázala tato fakta:

  1. Vznik diabetu je významně závislý na věku pacienta.
  2. Muži jsou vznikem diabetu po antipsychotikách ohroženi více než ženy.
  3. Riziko vzniku diabetu při léčbě typickými a atypickými antipsychotiky bylo srovnatelné.
  4. Z atypických neuroleptik bylo riziko průměrné po olanzapinu, vyšší po risperidonu a nižší po quetiapinu.
  5. Nebyl zjištěn rozdíl rizik podle dávky léku, jen u quetiapinu riziko s dávkou stoupá.

Riziko vzniku diabetu po antipsychotikách

Konvenční antipsychotika  Rel. riziko  P menší než
 Celkem  3,5 0,0001
 Haloperidol  3,1 0,0001
 Thioridazin  4,2 0,0001
Atypická antipsychotika    
 Celkem  3,1 0,0001
 Clozapin  3,3 0,007
 Olanzapin  3 0,0001
 Quetiapin  1,7 0,002
 Risperidon  3,4 0,0001

Novou třídou antipsychotik jsou parciální agonisté dopaminu. Tato významná skupina velmi účinných antipsychotik je dnes reprezentována zejména aripiprazolem. Parciální agonisté se v případě přítomnosti silného agonisty chovají jako antagonisté, v případě nepřítomnosti silného agonisty jako slabší agonisté. To má neobyčejné léčebné výhody. V různých místech centrálního nervového systému je u pacientů se schizofrenií různá dopaminová aktivita. Tam, kde je aktivita vystupňovaná, tlumí aripiprazol pozitivní příznaky schizofrenie, a tam, kde je nedostatečná, tlumí aripiprazol svým agonismem negativní příznaky schizofrenie. Z toho vyplývá i snížení dalších negativních účinků: nedochází ke změnám QT intervalu a k projevům extrapyramidovým a k hyperprolaktinémii. Stejně významné je zde i snížení metabolického rizika pacientů se schizofrenií. Nedochází ke změnám glykemie a lipidogramu. Hmotnost se během roční léčby prakticky nemění.

O změnách cholesterolu i triglyceridů po podání psychofarmak pojednává dnes také rozsáhlá literatura. S ohledem na pravděpodobnou patogenezi metabolického syndromu by bylo divné, kdyby efekt antipsychotik na hmotnost a diabetes byl izolovaný. Atypická neuroleptika vyvolávají často změny sérových lipidů. Zvyšuje se hladina triglyceridů a inzulinémie. Vzestup triglyceridů koreluje se vzestupem hmotnosti. Po antidepresivu amitriptylinu dochází k vzestupu solubilního receptoru tumor necrosis faktoru alfa.

Léky vyvolávající vzestup hmotnosti mají i aterogenní potenciál.

V lipidových parametrech jsou prokázány extrémní vzestupy, analogické závažným hyperglykemiím. Kazuisticky byl popsán vzestup triglyceridů po zotepinu až na 120 mmol/l, který se po vysazení léčby normalizoval, a normalizace po vysazení léčby. Jiná studie prokázala vzestup triglyceridů po atypických neuroleptikách u třetiny pacientů.

Pro úplnost je třeba dodat, že z látek příbuzných psychofarmakům zvyšují cholesterol některá antiepileptika, např. carbamazepin.

U diabetiků 2. typu je častější výskyt deprese. Deprese je častější i u diabetiků 1. typu.

Pravděpodobně nejčastěji používanou skupinou antidepresiv u pacientů s depresí jsou selektivní blokátory reuptake serotoninu (SSRI). Depresivní pacienti za této léčby často hubnou. Po několika měsících se tento výhodný efekt obvykle zastaví a dochází k vzestupu hmotnosti.

Zajímavým antidepresivem je bupropion. Psychiatři jsou upozorňováni, že nemá být podáván, pokud byl úbytek hmotnosti známkou deprese. Je to totiž antidepresivum, po kterém se často hubne.

Souhrnně je možno o antidepresivech a změnách hmotnosti a diabetu říci: nechceme-li vzestup hmotnosti, použijeme bupropion, tianeptin, moklobemid, preparáty třezalky, reboxetin nebo nefazodon. Když naopak nechceme, aby depresivní pacienti dále hubli, použijeme mirtazapin a paroxetin. Některá antidepresiva, zejména ta, která snižují hmotnost, mohou zlepšovat kompenzaci diabetu i dyslipidémie (inhibitory SSRI, moklobemid), časté je i snížení krevního tlaku - tedy relativně komplexní působení na metabolický syndrom.

Z neurologických onemocnění má nejvýznamnější vztah k diabetu mozková příhoda, která je typickou komplikací diabetické makroangiopatie. Mozkové příhody mají u diabetiků horší prognózu a častější recidivy.

V poslední době bylo nalezeno mnoho významných vztahů diabetu k Alzheimerově chorobě. S tou typicky souvisí kombinace mírného diabetu 2. typu a hypertenze ve středním věku, což je významně silnější rizikový faktor než obě onemocnění samostatně.

U antihypertenziva - kalciového blokátoru nitrendipinu - bylo popsáno významné snížení incidence Alzheimerovy demence.

Kompenzace diabetu ani vznik diabetu ve vyšším věku na průběh Alzheimerovy demence vliv nemá.

Závažná kumulace a vysoká frekvence hypoglykemií vede k typickému kognitivnímu deficitu, který se může po dosažení vyrovnané kompenzace do značné míry i upravit. Důležitým opatřením je prevence hypoglykemií.

Důležité pro praxi

- v prevenci vzniku diabetu po psychofarmakách jsou nutná důsledná dietní a režimová opatření;
- celá řada psychofarmak, antiepileptik i antidepresiv je aterogenní. Rizika lze však významně odstraňovat systematickou edukací pacientů v dietě a fyzické aktivitě;
- při volbě antidepresiv u diabetika volíme látky, které nezvyšují hmotnost;
- mírný diabetes 2. typu a hypertenze ve středním věku jsou významnými rizikovými faktory Alzheimerovy choroby;
- u diabetiků věnujeme velkou pozornost primární i sekundární prevenci mozkových příhod a jejich včasné diagnostice a léčbě;
- časté hypoglykemie mohou vést k závažnému kognitivnímu deficitu.

Převzato z
Svačina Š.
Diabetologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce

Design and code by webmaster