Detail hesla - Edukace diabetiků

Edukace diabetiků



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Základní principy edukace diabetika

Prakticky u každého onemocnění platí, že poučení o příčinách onemocnění a principech léčby je součástí péče o každého pacienta. Nemocné obvykle poučujeme o režimových opatřeních, o principu podávání léků, o načasování jejich podávání a o prognóze onemocnění.

Edukace diabetika je specifická z několika důvodů:

- Jde o velmi závažné onemocnění, které je bez výrazné spolupráce pacienta samotného prakticky neléčitelné.

- Diabetes „nebolí“ a jeho projevy jsou po poměrně dlouhou dobu jen laboratorní, a proto je motivace pacienta dosažitelná jen opakovanou edukací. U jiných onemocnění nutí pacienta ke spolupráci v léčbě symptomy, jako např. bolest, teplota či jiné subjektivní příznaky onemocnění, kterých by se chtěl nemocný zbavit, a tím je motivován.

- Diabetes je příkladem onemocnění, které je typicky kontinuálně den ode dne monitorováno, ať už např. jde o monitoring glykemií, pohybu či hmotnosti. To klade na nemocného velké nároky, protože zodpovídá za každodenní samostatné rozhodování o léčbě (úpravy diety, úpravy dávek inzulinu apod.). Pacientova rozhodnutí o léčbě jsou vlastně prodloužením působnosti lékaře mimo ordinaci prostřednictvím edukace pacienta.

- Edukace diabetika je důležitým opatřením v rámci jednotlivých systémů zdravotní péče. Léčba diabetu a zejména jeho komplikací extrémně zatěžuje každý zdravotní systém. Náklady vynaložené na individuální a skupinovou edukaci a zdravotní výchovu populace ve vztahu k diabetu se tak logicky vrátí v úsporách na zdravotních výdajích.

Téma edukace diabetiků je velmi důležité právě v ordinaci praktického lékaře, neboť právě zde je léčena řada nemocných, kteří jsou v „pouhém“ riziku diabetu, a také diabetici v časné fázi diabetického syndromu. Právě v nedávné době bylo prokázáno, že časná léčba diabetiků 2. typu výrazně snižuje rizika na desítky let dopředu. Naopak některé nové studie s léčbou diabetiků v pokročilých fázích diabetického syndromu ukázaly, že normalizace glykemií u těchto pacientů přináší již určitá rizika.

Hovoříme-li o edukaci praktickým lékařem či diabetologem, máme na mysli i edukaci jeho zdravotní sestrou nebo v budoucnu i školeným edukátorem, pracujícím v dobré návaznosti a vzájemné důvěře s příslušnou ordinací. I v těchto situacích musí však edukaci pacientů ovládat i lékař, neboť se ho pacienti budou na problematiku ptát. Vzájemná důvěra je nutná, neboť diabetici jako závažně chronicky nemocní a motivovaní pacienti jsou všude ve světě z obchodních důvodů atakováni nevědeckými principy alternativní medicíny, potravinovými doplňky a podobně. Proto musí lékař dobře vědět, s kým spolupracuje, a měl by i dobře znát, které z těchto produktů inzeruje jemu blízká lékárna, aby věděl, s čím budou jeho pacienti konfrontováni při vyzvedávání léků.

Každý lékař by měl vědět, že edukace diabetiků vyžaduje řadu specifických podmínek:

- Dostatek času. Edukovat s tlakem přeplněné čekárny v zádech se nedá. Edukaci je vhodné soustředit do speciálních ordinačních hodin. To platí i o edukaci zdravotní sestrou. Opakování témat a opakované se vracení k problémům pacienta.

- Zpětná vazba v edukaci - tedy ověření, co nemocný zná, dokončení a opakování edukace v oblastech, které zná hůře. Vhodné je i kladení otázek připomínající zkoušení ve škole.

- Poznání osobnosti nemocného, tedy poznání, zda svému onemocnění přikládá dostatečný význam, zda a jak je motivován. K poznání osobnosti má praktický lékař znající nemocného i jeho rodinu někdy větší možnosti než diabetolog.

- Účinná edukace předpokládá vzájemnou důvěru a ochotu odpovídat na otázky a respektování osobnosti nemocného a jeho sociálního zázemí.

- Vhodné pomůcky, edukační materiály apod. S ohledem na to, že diabetiků u nás přibývá - jejich počet přesáhl 7 %, vyplatí se takové vybavení každému praktickému lékaři.

Edukace pacientů s diabetem má u nás velkou tradici, není však objevem českým. Věnuje se jí celá řada mezinárodních dokumentů. Již tzv. Saintvincentská deklarace z roku 1989 konstatuje, že „komplikace ohrožují život a kvalitu života a že jen diabetik, který spolupracuje může mít dlouhý a zdravý život“. I když jsou regionální rozdíly v prioritách edukace, cíl je všude stejný - snížit nemocnost a výskyt komplikací. U takto závažného onemocnění by měly existovat celostátní instruktážní a edukační programy pro všechny věkové skupiny nemocných i pro zdravou populaci. Měly by být odstraňovány překážky, které brání diabetikovi v rovném přístupu do společnosti.

Klasická diabetologická edukace obvykle obsahuje v několika lekcích následující okruh znalostí a dovedností:

- Úplná informace o potřebném stravovacím režimu, fyzické aktivitě a sportu (těmto tématům se budeme věnovat v následující kapitole).

- Časový plán užívání léků, popis významu užívání léků, vztah k jídlu a podobná témata. Mnoho těchto informací je v lékových příbalových letácích, které by měl lékař dobře znát.

- Aplikace inzulinu včetně dezinfekce kůže, používání dávkovače inzulinu a injekční stříkačky. Stříkačku by měl mít každý pacient k dispozici jako náhradní řešení při problému s inzulinovým dávkovačem. Diabetik musí znát principy skladování inzulinu.

- Úpravy léčby podle výsledků selfmonitoringu. Pacient může být vybaven schématy či tabulkami. Vždy je ale nutné probrání jeho záznamů o měřené glykemii a konkrétní diskuse o úpravách léčby. Monitorování však zahrnuje i sledování dalších parametrů kompenzace

- Kritéria kompenzace.

- Edukace v použití glukometru, a to konkrétního, podle toho, pro který osobní glukometr se pacient rozhodne.

- Edukace o hypoglykemiích a příznacích ketoacidózy (podrobně rozvádíme v kapitole o vztahu edukace ke komplikacím diabetu.

- Edukace o hrozících chronických komplikacích diabetu včetně syndromu diabetické nohy.

- Edukace o problémech zaměstnání a edukace v řízení motorového vozidla. Diabetik by neměl vykonávat zaměstnání s nepravidelnou pracovní dobou, neplatí to však vždy a je třeba toto doporučení posuzovat vždy individuálně. Řízení osobního vozidla by mělo být omezeno jen při riziku závažných hypoglykemií. Diabetik s možným rizikem hypoglykemie ale nesmí být profesionálním řidičem, zejména v hromadné dopravě.

- Edukace o vztahu diabetu k infekci a zhoršení kompenzace při infekčních onemocněních. Opatření v prevenci infekcí - vhodnost očkování, sledování asymptomatických infekcí, např. uroinfekce podrobně rozvádíme v kapitole o vztahu edukace ke komplikacím diabetu.

Způsob edukace je nutné přizpůsobit také věku a možnostem diabetika, odlišný přístup je nutný zejména u staršího diabetika. Pacienta obvykle informujeme o zvláštnostech v dietě, působení léků, lékových interakcích a riziku hypoglykemie ve stáří.

Nezbytnou součástí edukace je zpětná vazba. Ta při každé kontrole pacienta zahrnuje:

- analýzu záznamů (deníku diabetika)

- pohovor o změnách v nálezech nemocného a změnách v léčbě

- pohovor o individuálních problémech nemocného

- dotaz a vyhodnocení osobní hygieny, např. s ohledem na mykózy a praktickou péči o nohy.

Specifická edukace v diabetologii patří již do kompetence diabetologa. Patří k ní následující problémy:

- edukace v graviditě

- prekoncepční edukace

- edukace dítěte a mladého člověka s diabetem

- labilní diabetes s častými hypoglykemiemi

- edukace v léčbě inzulinovou pumpou

- edukace diabetika se závažnými specifickými komplikacemi (retinopatie, nefropatie) včetně edukace při transplantací pankreatu a ledviny

- edukace v souvislosti s indikací a následnou péčí u bariatrických výkonů.

Při praktickém provádění je vhodné snažit se i o rozšířené možnosti edukace včetně rodiny pacienta i případně o kolektivní způsob edukace (např. v rekondičních centrech).

Edukační program pro nové diabetiky je vhodnější provádět individuálně než kolektivně. Je možné indikovat také lázeňskou léčbu. Není však nad využití znalostí, které má v řadě případů praktický lékař o individualitě nemocného, o jeho rodině, možnostech a zázemí. Tyto znalosti zpravidla nemá diabetolog, ke kterému je nemocný poslán poprvé a nemá je ani specializovaný edukátor či lázeňský lékař. Výhodou těchto pracovníků naopak je, že obvykle mají na pacienta více času.

Jednou z nejdůležitějších součástí edukace je reagování na názory a pocity pacienta a podle toho individuální zaměření edukace. Edukaci je vhodné zakončit vydáním materiálů, ale vždy je třeba se příště vrátit k názorům a pocitům pacienta, které vznikly při jejich přečtení.

O edukaci je nutné vypracovat také záznam, který však není cílem edukace, spíše pomůckou v dalším průběhu edukačního procesu. Ne na posledním místě je tento záznam také dokladem o skutečně realizované edukaci, a tedy potvrzením, že pacient informace obdržel.

Zápis o edukaci by měl obsahovat individuální zhodnocení edukace u pacienta, plán pro příští edukaci a cíle edukace, resp. cíle léčby. Nemocný by měl mít stanovenu cílovou hmotnost při příští kontrole a podobně cílovou kompenzaci diabetu a dalších metabolických parametrů i cílové hodnoty fyzické aktivity a často i změny osobní hygieny, např. ve zmíněné péči o nohy.

K těmto cílům by se lékař měl vždy vrátit při příští kontrole. Cíle pak je vhodné korigovat, uvolnit či zpřísnit podle individuálního vyhodnocení možností nemocného.

Rozhodně je třeba včas vystihnout psychologické problémy nemocného, které nemocný se svým lékařem nezvládnou, a vyžádat si případně konzultaci s psychologem, resp. odeslat pacienta k psychologovi. Spolupracujícího psychologa by měla mít ordinace vždy. Psychologii diabetu jsou věnovány rozsáhlé monografie i samostatné konference, protože se jedná o problematiku velmi specializovanou.

Vyhodnocujeme-li výsledky edukace, pak bychom měli podle Americké diabetologické asociace uvážit dosažení sedmi výstupů:

  1. dosažení dostatečné fyzické aktivity
  2. úspěšnost tzv. menu planning (plánování diety)
  3. dostatečná compliance v medikaci
  4. pravidelné monitorování glykemie
  5. dosažení schopnosti řešit samostatně problémy
  6. dosažení redukce rizik
  7. úspěšné psychosociální přizpůsobení se chronické nemoci.

Po edukaci základní přistupujeme k tzv. edukaci pokračující. Nejedná se o strnulé schéma. Diabetik se setkává s novými fenomény, např. s novými potravinami, novými sporty, novými léky, novými situacemi, novými nemocemi. Proto se i vlády a světové organizace k edukaci vrací (Akropolská deklarace 1995, Lisabonská dohoda 1997, Istanbulské prohlášení 1999 a další). Otočecká deklarace z roku 2004 například konstatovala, že v EU je 7,5 % diabetiků a dalších 50 % diabetiků o své nemoci neví. Právě o tyto nemocné pečují praktičtí lékaři již dnes. A jako jedna z posledních následovala v roce 2006 Vídeňská deklarace.

Co by měl obsahovat zápis o edukaci v dokumentaci

  1. Obsah edukace, čemu se edukace věnovala
  2. Individuální zhodnocení edukace u pacienta a co z edukace vyplynulo.
  3. Stanovení cíle edukace, resp. cíle léčby.
  4. Zhodnocení výsledku minulé edukace

Edukace diabetika v dietě a fyzické aktivitě

Úspěšná léčba diabetika není možná bez využití dietoterapie a léčby fyzickou aktivitou. Na praktickou realizaci dietních opatření a na fyzickou aktivitu se ptáme diabetika při každé kontrole - kontrolujeme, zda byly splněny edukační cíle.

V dietní edukaci volíme jednu ze dvou strategií, přičemž první z nich je vhodnější:

 1. Analyzujeme současné dietní návyky nemocného před vznikem diabetu a eliminujeme kalorické složky stravy s cílem redukovat hmotnost alespoň o 5-10 %. V dietě omezujeme zejména živočišný tuk a k navození redukce hmotnosti často musíme snížit energetický obsah až pod 4-5 tisíc kJ. U takto přísných diet je obvykle redukce příjmu sacharidů dostatečná. Jednou z důležitých otázek je dotaz na to, o kolik pacient jí méně, než jedl doposud. Pokud uvede, že jí více, jde o hrubou edukační chybu. To se obvykle stávalo, když pacientovi byl vydán leták s kaloričtější diabetickou dietou, např. 175 g uhlovodanů, a on nebyl předtím zvyklý jíst 6x denně.

2. Pak nasazujeme druhou strategii - diabetickou dietu s regulací příjmu kJ i cukrů a s co nejrovnoměrnějším rozložením povolené dávky glycidů do jednotlivých jídel do sumární dávky cca 150 až 175 g apod. podle typu diety.

Druhou strategii volíme obvykle po dosažení cílové hmotnosti. Je zásadní chybou nasadit nekontrolovaně pacientovi diabetickou dietu a při příští kontrole zjistit, že jí více než před nasazením diety. Dieta by vždy měla mít antisklerotický charakter s omezením živočišného tuku, smažených a propečených potravin a zejména nasycených a transmastných kyselin. Jejich příjem zvyšuje aterogenezi asi 1,4x. Mezi výrazně aterogenní potraviny patří i propečená pečiva a uzeniny.

Z náhradních sladidel jsou vhodnější sladidla bez energetické hodnoty (sacharin, aspartam). Ta, která mají energetickou hodnotu, se musí započítat do celkové doporučené hodnoty kJ / kcal.

V edukaci o fyzické aktivitě dbáme o dostatečnou intenzitu zátěže po dobu nejméně 30 minut 3x týdně.

Podle přítomnosti komorbidit volíme vytrvalostní zátěž vhodného typu, např. chůzi či rotoped. Pacienta je možné zaškolit v tzv. rekondičních centrech. Režimová edukace diabetika 2. typu je realizovatelná obvykle i praktickým lékařem či internistou. Naopak edukace diabetika 1. typu patří do specializovaných diabetologických ordinací.

Sval je klíčovým orgánem v patogenezi diabetu a pravděpodobně se stane i významným cílem farmakoterapie diabetu. Sport u diabetika má významné efekty kardiovaskulární a menší efekty metabolické. Fyzická aktivita je u diabetika někdy spojena s rizikem hypo- i hyperglykemie. Vypracována jsou schémata pro dávkování inzulinu i glycidů při sportu.

Hlavní efekt sportu u diabetika je kardiovaskulární. Fyzická aktivita v léčbě diabetika je popsána v samostatné kapitole.

Edukace v prevenci diabetu 2. typu a v prevenci komplikací diabetu

Počet diabetiků v celém světě i u nás enormně narůstá. Je paradoxní, že praktické možnosti snížení výskytu diabetu 2. typu jsou známé, ale málo uplatňované.

Nejenže lze vytipovat ohroženou populaci, ale opatření je vhodné cílit i na celou společnost. Diabetem jsou nejvíce ohroženi příbuzní diabetika 2. typu (riziko 50-100 %, že diabetes během života vznikne), hypertonici (riziko až 2x vyšší než v celé populaci), obézní (riziko závislé na stupni obezity - při obezitě II. a III. stupně riziko rovněž 50-100 %). Dále sem patří pacienti se zvýšenou glykemií nalačno či porušenou glukózovou tolerancí (riziko rovněž 70 až 100 %). V naší populaci je obecné riziko vzniku diabetu 2. typu během života náhodně vybraného jedince asi 30%. Významné jsou možnosti farmakologické prevence - léčba hypertenze léky ze skupiny ACE inhibitorů a AT1 blokátorů na jedné straně a preventivní podávání léků, které měly efekt na snížení výskytu diabetu 2. typu ve studiích (metformin, orlistat, akarbóza, rosiglitazon a pioglitazon) na straně druhé - podrobně viz výše.

Klinicky významnější jsou však zatím opatření režimová a v těch pacienta edukujeme.

Opatření jsou cílená na změnu životního stylu včetně změny diety a zvýšení fyzické aktivity. Tato opatření jsou na první pohled levná a v prevenci diabetu 2. typu velmi účinná. Adherence pacientů k těmto změnám je však nízká. Pokud byla změna životního stylu ve studiích úspěšná, šlo o opatření velmi nákladné, spojené s pravidelnými konzultacemi s lékařem a dietní sestrou a současně s kontrolovanou fyzickou aktivitou, např. v tzv. rekondičních centrech.

Nejefektivnějším opatřením v prevenci diabetu 2. typu je změna fyzické aktivity a diety, které vedou k redukci hmotnosti. Obézní byli dříve přesvědčováni k co největší hmotnostní redukci. Dnes se snažíme o tzv. mírný hmotnostní úbytek o 5-10 %, který má největší význam pro snížení metabolických komplikací obezity a zároveň je reálný pro každého pacienta. Nejvíce bývá v této souvislosti citována studie Williamsona, který sledoval přes 40 000 amerických žen, u nichž vedla redukce hmotnosti o 5-10 % během dvanácti let téměř k 50% snížení výskytu diabetu 2. typu. Rovněž pravidelná fyzická aktivita nejméně 4x týdně vede ke snížení výskytu diabetu až o 50 %. Pacienty tedy vedeme v edukaci k redukční dietě s trvalým snížením hmotnosti o 5-10 % a k fyzické aktivitě vytrvalostního typu nejméně 30-60 minut 4x týdně podle intenzity (ostřejší chůze, rotoped, běh).

Na výskyt diabetu 2. typu mají významný vliv i kvalitativní změny diety. Vyšší příjem rostlinných tuků a polynenasycených mastných kyselin snižuje výskyt cukrovky. Vyšší příjem saturovaných tuků a transmastných kyselin naopak zvyšuje výskyt cukrovky a prohlubuje inzulinovou rezistenci. Také příjem potravin s nižším glykemickým indexem a vyšším obsahem vlákniny vede ke snížení výskytu cukrovky 2. typu .

Příjem cukru nehraje ve vzniku diabetu žádnou roli. Prakticky každý pacient při diagnóze cukrovky spontánně řekne, že se cukry nepřejídá a že neví, proč dostal cukrovku. Veřejnost tedy spojuje vznik cukrovky s nadměrným příjmem cukru.

V edukaci máme tedy rezervy a je třeba přesvědčit veřejnost o vztahu cukrovky především k vyššímu příjmu energie obecně a k příjmu živočišného tuku. Ořechy obsahují více polynenasycených mastných kyselin a riziko diabetu rovněž snižují, podobně snižuje riziko diabetu i pití kávy a mírný příjem alkoholu.

Nejzávažnějším diabetogenním faktorem v naší dietě jsou výrobky z tzv. sekundárně zpracovaného masa (uzeniny, paštiky, mleté maso, hamburgery). Jedna klobása denně zvyšuje např. riziko diabetu téměř dvakrát.

Celkově shrnuje možnosti dietní prevence diabetu 2. typu

Dietní postupy snižující výskyt diabetu 2. typu

- zábrana vzniku obezity, resp. redukce hmotnosti alespoň o 5 %

- snížení příjmu saturovaných tuků a transmastných kyselin

- snížení příjmu zejména druhotně zpracovaného masa.

- zvýšení příjmu polynenasycených mastných kyselin

- záměna živočišného tuku za rostlinný alespoň ze 2 %

- příjem potravin s nižším glykemickým indexem a vlákniny

- příjem kávy, ořechů a malého množství alkoholu

V českých podmínkách tato pravidla stručně znamenají jíst ovoce a zeleninu a omezit příjem živočišného tuku.

Velmi důležitá je skutečnost, že výrazné diabetogenní riziko má většina psychofarmak. Bylo prokázáno, že u pacientů s psychickým onemocněním je edukace rovněž velmi úspěšná. Mnozí lékaři se přitom velmi mýlí, domnívají-li se, že tyto psychicky nemocné pacienty nelze edukovat, a výrazně je tím poškozují.

Edukace v prevenci chronických komplikací diabetu

V prevenci chronických komplikací diabetu jsou zásadní režimová opatření, tj. dieta a fyzická aktivita (podrobně jsou rozebraná v druhém odstavci o edukaci). Důležité je však rovněž seznámení pacienta s cíli léčby. Pacienta musíme seznámit s účinností antidiabetik, která snižují glykovaný hemoglobin obvykle maximálně o 1 až 2 %. Pouze důsledná režimová opatření spolu s bariatrickou chirurgií a samozřejmě inzulin sníží glykovaný hemoglobin ještě více. Tato informace zpravidla pacienta motivuje k pravidelnému užívání léků a zejména k větší adherenci k režimovým opatřením.

Pacient by se měl dále zcela zřetelně dozvědět, že výskyt komplikací diabetu významně snižuje nejen korekce glykemie, ale také důsledná léčba hypertenze, dyslipidémie a obezity. Rozhodně by měl znát i cílové hodnoty léčby a měl by se jich snažit aktivně i s podporou lékaře dosáhnout. Neměli bychom být dotčeni ani v případě, že pacient sám požaduje léčbu, která mu v této snaze pomáhá, a formou diskuse pátrá po případných příčinách neúspěchu léčby.

V prevenci tzv. diabetické nohy musí pacient především pečovat o své končetiny a sám aktivně na nich sledovat výskyt subjektivních či objektivních známek onemocnění, zejména poruch integrity kůže. Pacient by měl své končetiny pravidelně vyšetřovat. Měl by být upozorněn na skutečnost, že poruchy vnímání bolesti při diabetickém postižení nervů mohou vést k oslabenému vnímání bolesti.

To platí i u tak závažných diagnóz, jako je infarkt myokardu či náhlá příhoda břišní. Proto musí diabetik vědět, že by se měl obrátit na lékaře, kdykoli má nějakou atypickou symptomatologii, a že nemoci se u něho mohou projevovat v důsledku odlišného vnímání bolesti zcela jinak než u jeho příbuzných či známých.

Stejně důležitá je edukace v prevenci akutních komplikací diabetu.

Hypoglykemie je nejčastější komplikací léčby inzulinem a limituje i možnosti léčby perorálními antidiabetiky a inzulinem. Je hlavní příčinou obav pacientů a jejich rodin z inzulinové léčby. Pacient by měl znát symptomy hypoglykemie. Měl by vědět, co je častou příčinou hypoglykemie (vynechání jídla) a jak hypoglykemii řešit (komplexní sacharidy, sušenky, sladký nápoj; nevhodná je čokoláda). Pacient by měl být veden k zaznamenávání hypoglykemií a k podrobné diskusi o jejich příčinách při kontrole u lékaře.

Měl by být také upozorněn, že i hypoglykemie po perorálních antidiabetikách je závažná a často vyžaduje hospitalizaci a přehodnocení léčby. Pacienti s hypoglykemií bez varovných příznaků patří do péče diabetologa a neměli by být dispensarizováni praktickým lékařem.

Pacient by měl být dostatečně seznámen i s prevencí hyperglykemických příhod a ketoacidózy. Měl by znát i projevy těchto závažných diagnóz, které mohou vést až ke kómatu a k ohrožení života. Je mu třeba zdůraznit, že nesmí tyto příznaky bagatelizovat a musí co nejrychleji vyhledat lékařskou pomoc. Sem patří zejména acetonový foetor, na který může být pacient upozorněn okolím, nauzea a bolest břicha (časté známky ketoacidózy) a výraznější polyurie a polydipsie (známka závažné hyperglykemie).

Důležité pro praxi:

- vedení záznamů o edukaci a důsledné uplatnění zpětné vazby, tedy ověření znalostí pacienta;
- využití edukace v prevenci diabetu a jeho komplikací;
- omezení zejména příjmu živočišného tuku a dosažení pravidelné fyzické aktivity.

Převzato z
Svačina Š.
Diabetologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: Redakce

Design and code by webmaster