Detail hesla - Diabetes mellitus 2. typu

Diabetes mellitus 2. typu



Slovníková definice
Diabetes vyskytující se typicky při rodinné zátěži, obvykle u pacienta s obezitou a dalšími složkami metabolického syndromu. Typická je celý život přítomná inzulinová rezistence a hyperinzulinémie a v době diagnózy vzniklý deficit sekrece inzulinu.


Plná definice

Epidemiologie

Představuje asi 95 % případů diabetu, typicky se vyskytoval po 60. roce věku. Dnes je běžný i před 40. rokem věku a v dospívání, zejména u obézních s fyzickou inaktivitou. U potomků dvou diabetiků se vyskytuje téměř ve 100 %, u potomků s jedním rodičem diabetikem cca v 50 % případů. Dnes je v ČR asi 7 % populace s diabetem 2. typu (latentně asi 10 % a ve stáří až 30 %).

Symptomatologie

Onemocnění probíhá dlouho asymptopmaticky, hyperglykémie může předcházet neuropatická bolest, častější infekce zejména kožní a močových cest, při hyperglykémii vzniklá polyurie a polydypsie, obvykle i mírný úbytek hmotnosti. Aceton v moči bývá negativní. Při dlouhodobém zanedbání příznaků může dojít k závažné hyperosmolalitě a k tzv. hypeglykemickému komatu se závažným ohrožením života.

Etiopatogeneze

Diabetik 2. typu má cukrovku obvykle v rodině, má tendenci narodit se malý (fetální malnutrice, small baby syndrom, Barkerův syndrom). V pubertě se objeví vyšší sympatikotonie a inzulinová rezistence. V dospělosti je pak typický rozvoj obezity a hypertenze. Přichází fáze porušené glykémie nalačno (impaired fasting glukose – 5,6 – 6,9 mmol/l) či porušené glukózové tolerance (glykémie 7,8 – 11mmol/l ve 2. hodině OGTT). Oba tyto stavy jsou již výrazně aterogenní a současně predikují rozvoj opravdového diabetu 2. typu. Ateroskleróza a často i diabetická neuropatie se vyvíjejí dokonce dříve než pacient splní výše uvedená kritéria diabetu. Naopak mikroangiopatické komplikace vznikají až při hyperglykémii.

Distribuce glykémie nalačno v populaci není dvojvrcholová a definice diabetu je dána dohodou, glykémie ohrožené a již skutečně diabetické populace se kontinuálně posouvá od 6 mmol/l k hodnotě nad 7 mmol/l a diagnóza je dána pouze definicí. Patogenetické děje zmíněné v dalších kapitolách přitom progredují postupně bez objevení nových jevů při přesáhnutí hranice 7 mmol/l.

Kritérium glykémie nalačno a glykémie druhé hodiny orálního glukózového tolerančního testu nemusí být ve shodě. U některých pacientů předchází diabetu porušená glukózová tolerance u jiných spíše porušená glykémie nalačno.

Zdravý organismus úzkostlivě udržuje stálou plazmatickou koncentraci glukózy. Komplexní homeostatický systém dovolí jen nepatrné kolísání glykémie v úzkém pásmu hodnot. U zdravých dospělých lidí jsou hodnoty glukózy v arteriální krvi udržovány průměrně na 5 mmol/l, maximální koncentrace po jídle obvykle nepřevyšují 9 mmol/l a koncentrace během fyzické námahy nebo mírného lačnění neklesnou pod 3 mmol/l. Potřeba glukózy pro energetický metabolismus je stálá. Nalačno ji zajišťuje jaterní glykogenolýza (75 %) a glukoneogeneze (25 %), při které jsou zpracovávány tříuhlíkaté aminokyseliny, resp. metabolity (pyruvát, laktát, alanin, glutamin a glycerol). Tvorba glukózy v játrech je po perorálním příjmu potravy (postprandiálně), který je nárazový, potlačena až téměř k nule a přijatá glukóza je vychytána játry (40 %) a svaly (60 %). Glukóza je přenášena krví k orgánům způsobem na inzulinu závislým (inzulindependentním) a nezávislým (noninzulindependentním). Nalačno vstupuje glukóza do buněk v inzulin nezávislých tkáních (mozek, krvinky, varlata) a po jídle nebo fyzické aktivitě také v inzulindependentních tkáních difúzí, která závisí jen na koncentračním spádu. Na inzulinu závislý transport se uplatní hlavně po jídle v inzulinsenzitivních tkáních (svaly, tuk, játra, střevo) a je zprostředkován glukózovými přenašeči GLUT4. Po vstupu do buňky je glukóza fosforylována enzymy glukokinázou nebo hexokinázou na glukózo-6-fosfát a dále metabolizována oxidativně (v Krebsově cyklu) a neoxidativně (tvorba glykogenu, glykolýza, vznik tříuhlíkatých prekurzorů).

K normálnímu metabolismu glukózy je nezbytná normální sekrece inzulinu, normální účinek inzulinu v cílových tkáních (suprese produkce glukózy v játrech a stimulace odsunu glukózy ve svalech) a normální noninzulindependentní transport glukózy.

Za fyziologických podmínek probíhá sekrece inzulinu z B buňky ve 2 fázích, časné a pozdní. V časné fázi dochází k uvolnění inzulinu ze sekrečních granulí v několika minutách po sekrečním podnětu. Potom se vylučování inzulinu zmenší a zpomalí (pozdní fáze). Vrchol koncentrace v plazmě dosahuje asi za 30 minut, pak pozvolna klesá a za 2–3 hodiny se vrací k bazální hodnotě. I u nediabetika se sekrece inzulinu pozvolna snižuje, patrně pro vyčerpání B buněk.

Citlivost tkání na inzulin je rozdílná, nejcitlivější je tuková, méně citlivá je svalová tkáň. Inzulinová rezistence znamená významné snížení citlivosti tkání k působení inzulinu. Organismus se snaží překonat přítomnou inzulinovou rezistenci vyšší sekrecí inzulinu a hyperinzulinismem. I u diabetiků 2. typu je působení inzulinu nedostatečné. Převládají pochody, které jsou podporovány působením zvýšených kontraregulačních hormonů (zejména glukagonu), takže jsou přítomny následující abnormality.

1. Hyperglykémie , protože zvýšená glykogenolýza a glukoneogeneze v játrech zvyšuje jaterní výdej glukózy a vychytávání glukózy svalem je sníženo.

2. Zvýšené hladiny volných mastných kyselin jsou důsledkem lipolýzy.

3. Zvýšené hladiny triacylglycerolů jako důsledek nedostatku lipoproteinové lipázy, což má za následek zvýšení syntézy a snížení clearance VLDL.

4. Snížení syntézy bílkovin.

5. Jakmile překročí hladiny glukózy v krvi možnosti její maximální renální tubulární resorpce, vede hyperglykémie k dehydrataci, protože glukóza působí jako osmotické diuretikum.

Diferenciální diagnóza

Diagnóza diabetu 2. typu je obvykle jednoduchá. Obvykle není přítomen aceton v moči. Přechodná ketóza je však u diabetu 2. typu možná. Při progredujícím úbytku sekrece inzulinu je třeba zvážit diagnózu LADA diabetu.

Terapie

Režimová opatření

Dieta a fyzická aktivita jsou v léčbě diabetu 2. typu nejdůležitějším opatřením. Zatímco léčba perorálními antidiabetiky sníží glykovaný hemoglobin maximálně o 1–2 %, dokáží režimová opatření snížit glykovaný hemoglobin o několik procent až k normě.

U diabetu i u obezity musí být režimové změny a dieta podpořeny vhodnými psychoterapeutickými postupy vedoucími k upevnění dietních změn a fixaci upraveného životního stylu.

Je nutná dlouhodobá úprava stravovacího režimu. Základní principy diet pro diabetiky 2. typu:

1. Pravidelnost v jídle – jídelníček je rozdělen do 3–4 jídel. Pravidelnost v jídle by neměla být realizována za každou cenu, tj. nemocný by se neměl do jídla nutit. Po určité nepravidelnosti by mělo následovat jídlo obvyklé velikosti. Při zachování přesnídávek a svačin, event. 2. večeře, kam jsou zařazeny nízkoenergetické potraviny – ovoce, zelenina – nejsou tak velké pocity hladu před hlavními jídly a 2. večeře omezí večerní a noční přejídání, např. při sledování televize.

2. Rovnoměrné rozdělení energie a sacharidů během celého dne, aby nedocházelo k hladovění a velkým výkyvům glykémií. U pacientů léčících se inzulinem je nutné obvykle zachovat obě svačiny a 2. večeři. Denní příjem energie a sacharidů je pak v dietě rozdělen do 3 třetin a v každé třetině je vždy zastoupeno jedno hlavní a eventuálně jedno vedlejší jídlo. Toto pravidlo může pacient snadno uhlídat pomocí výměnných jednotek potravin nebo rozděleného talíře, jak je uvedeno v regulované stravě.

3. Počítáme množství kJ i glycidů povolené v dietě, diabetické diety obézních diabetiků 2. typu obsahují obvykle 150 g uhlovodanů a méně, dieta diabetika 1. typu obsahuje od 150 g do 300 g sacharidů podle fyzické zátěže.

4. Strava splňuje zásady racionální výživy, má antisklerotický charakter s dostatkem vlákniny, vitaminů a minerálních látek, a proto se snažíme o co největší pestrost. Dbáme na každodenní zařazení ovoce a zeleniny, celozrnných výrobků, brambor, luštěnin.

5. Prakticky všichni diabetici 2. typu trpí obezitou a v současné době přibývá i obézních diabetiků 1. typu. Žijí v tzv. toxickém prostředí s nedostatkem pohybu a nadměrnou nabídkou jídla jako zbytek populace. Nejzásadnějším opatřením v redukční dietě diabetika je snížení obsahu tuku. Toto opatření řada obézních pacientů i po edukaci a absolvování mnoha diet podceňuje. Zdůrazňují např., že nesladí, přitom l kostka cukru váží cca 5 g a obsahuje 25 kcal/105 kJ a 5 g tržního tuku má cca 35 kcal/140 kJ. Kvantum kJ v dietách kolísá od 4000 kJ u diabetiků 2. typu redukujících hmotnost až po 8– 10 000 kJ u diabetika 1. typu s vysokou fyzickou aktivitou. Omezení kuchyňské soli je plně adekvátní u všech diabetiků, důvodem je jak častá kombinace s hypertenzí a otoky, tak stimulační efekt soli povzbuzující chuť k jídlu.

6. Důležitý je dostatečný příjem nízkoenergetických tekutin, 1,5 až 2,0 l denně, alkoholické nápoje nejsou vhodné pro velký energetický obsah.

7. Vhodný je individuální přístup k pacientovi v edukaci o dietě. Má zachovávat pokud možno stravovací zvyklosti pacienta, což se týká potravinových averzí a oblíbených kombinací jídel, samozřejmě v rámci příslušné redukční diety s vyloučením nevhodných potravin a technologických úprav.

Omezení energie a tuku v dietě docílíme např. uplatněním následujících pravidel:

1. Vyloučíme či výrazně omezíme volné tuky – na přípravu pokrmů,

na mazání, na maštění.

2. Vyřadíme všechny tučné potraviny – tučné sýry, uzeniny, tučná masa, paštiky, šlehačku, tučné moučníky, sušenky, mražené smetanové krémy, majonézu apod.

3. Omezíme příjem masa na doporučené hodnoty sacharidů a kJ, častěji zařazujeme ryby, drůbež.

4. Mléčné výrobky vybíráme pouze v nízkotučné variantě.

5. Rostlinné tuky neobsahují cholesterol a sacharidy, ale jsou zdrojem energie, a proto je i toto množství třeba korigovat v rámci diety .

Rozdíly v dietě diabetika 2. typu a v redukční dietě nejsou dnes velké. Jsou však zásadní rozdíly v dietě obézního diabetika 2. typu a klasického diabetika 1. typu. Zejména jde o doporučené množství sacharidů, energie a dalších živin na jednotlivá jídla a kvalitativní výběr potravin. Obecné zásady pro dietu diabetika 1. a 2. typu jsou stejné – racionální pestrá strava s dostatkem všech základních živin, minerálů a vitaminů. Diabetik 1. typu léčený inzulinem nebývá většinou obézní a je obvykle zaškolen na dietu s 225 g až 325 g sacharidů (tj. 1800 kcal//7400 kJ až 2440 kcal/10 200 kJ) se 6 jídly denně, tj. s vkládáním dopolední a odpolední svačiny a přidáním 2. večeře. I když dnes je, při tzv. selfmonitoringu glykémií a volnějším dávkováním diety a inzulinu, režim mírně uvolněn, byl dříve a je v zásadě dodnes diabetik 1. typu edukován k maximální pravidelnosti v jídle. To se týká časového rozdělení jídel a množství a výběru sacharidových potravin. Hlavním důvodem vkládání malých jídel je u diabetiků 1. typu působení inzulinových přípravků, které v době 2. až 3. hodiny po jídle stále působí a hrozí hypoglykémií. Diabetik 2. typu má v této době rovněž přetrvávající endogenní hyperinzulinémii, ale riziko hypoglykémie nehrozí.

Stejně jako u diabetu 1. typu je optimální edukační období krátce po zjištění diagnózy. V minulosti se stávalo a občas se stává i dnes, že diabetikovi 2. typu na dietě je dán standardní rozpis diety s 225 a více gramy sacharidů se 6 jídly denně. Reálně pak takový nemocný může skutečně jíst i podstatně více než jedl před zjištěním diagnózy a v domnění, že se léčí, si může škodit a dále zvyšovat svoji hmotnost. Diabetik 2. typu má malou tendenci ke ketóze a delší pauza mezi jídly mu nevadí. Vzhledem k neschopnosti metabolizovat větší dávku sacharidů naráz, rozdělujeme přísun sacharidů do menších porcí, ale pokud pacient není léčen inzulinem nebo deriváty sulfonylmočoviny, časové rozvržení stravy není striktní a malá jídla se mohou i vynechat.

Diabetik 2. typu má zvýšenou tendenci přibírat na hmotnosti s ohledem na celoživotní vývoj metabolického syndromu, a proto musí mít dietu méně energeticky bohatou. Diabetici 2. typu jsou většinou starší lidé s nižší fyzickou aktivitou a nižším energetickým výdejem, a proto musí být i příjem nižší.

Redukční diety nemívají obvykle více než 6300 kJ/1500 kcal a diabetická strava s obsahem 150 g sacharidů obvykle splňuje energetický požadavek na redukci.

Diabetikovi se delším lačněním glukózová tolerance horší, tj. přestávky mezi jídly by neměly být extrémní, racionální je požadavek na 3 až 5 menších jídel denně.Tolerance diabetika je typicky horší ráno než večer, což se dá řešit farmakologicky nebo snížením ranního příjmu sacharidů.V diabetické dietě se někdy používají tzv. glykemické indexy tj. potraviny obsahující vlákninu, po nichž je vzestup glykémie menší. Potraviny označené jako light mohou být vhodné pro obézní vzhledem k snížení energetického obsahu. Někdy mají sníženou energetickou hodnotu jen na úkor tuků a sacharidy sníženy nejsou.

Potraviny označené jako dia bývají slazeny náhradními sladidly, ale obsah energie nemusí být omezen, jelikož bývá zachován nebo i zvýšen obsah tuků. Nemusí tedy být vhodné pro obézní. U obou skupin potravin je nutné se seznámit se složením výrobku a zakalkulovat ho do příslušné diety.

Diabetici používají náhradní sladidla. Vhodnější jsou bez energetické hodnoty, ta, která mají energetickou hodnotu, se musí započítat do celkové doporučené hodnoty kJ/kcal.

Je paradoxní, že tzv. diabetické potraviny nejsou pro diabetiky vůbec vhodné. Musíme si uvědomit, že mají energetickou hodnotu a obsahují i sacharidy, tuky, někdy i v nezmenšeném množství, proto je musíme započítávat do hodnoty jídelníčku. Pro diabetiky nejsou nezbytné a nemusí být tedy vyhledávány. Diabetologové jejich nákup i přísně zakazují. Mnohdy totiž vyvolávají dojem, že mohou být konzumovány v neomezeném množství.

Pokrmy připravujeme vařením, dušením, pečením, můžeme též grilovat, vhodná je úprava v mikrovlnné nebo horkovzdušné troubě. Volíme způsoby bez použití tuků při přípravě, jelikož se tak velmi sníží energetická hodnota pokrmu. Maso pro lepší chuť a barvu opékáme nasucho a pak dusíme. U některých nízkokalorických diet nepodáváme zahuštěné polévky, masa a zeleniny. Nepřipravujeme smažené pokrmy. Pokud je možno přidat tuk, vkládáme ho do hotových pokrmů, zamezíme tím přepalování tuků při přípravě a snadněji kontrolujeme množství tuku na porci.

Fyzickou aktivitu nemocného je třeba nejprve anamnesticky vyšetřit. Jen někteří diabetici nemohou cvičit, jsou to především nemocní s artrózami, se specifickými komplikacemi a pokročilým syndromem diabetické nohy, indikovaní k předoperační redukci před endoprotézou.

Je vhodné nemocné poučit o významu pohybu a jeho energetické náročnosti. Zvýšení fyzické aktivity by mělo využít dvou možností – zvýšení běžné fyzické aktivity i aktivního cvičení. Nemocného nutíme k maximu pohybu v běžných činnostech. Nemocný si má klást určité úkoly, např. chodit po schodech, nejezdit výtahem a autem, vystoupit z dopravního prostředku o zastávku dříve, dělat okliky. Vhodné je kalkulovat i běžné aktivity a dát si úkol v běžných činnostech spálit např. cca 2000 či 4000 kJ týdně.

Každá práce či fyzický a sportovní výdej má určitou energetickou hodnotu. Tento výdej energie závisí mimo jiné na tělesné hmotnosti. Pohyb obézního jedince je pochopitelně energeticky náročnější.

Minimálním cílem by mělo být spálení cca 4-6000 kJ týdně, optimálně rozděleno do 30minutových denních aktivit, nebo do hodinových aktivit alespoň 3–4krát týdně. Toto minimum je cca 30minutová ostrá chůze ob den.

I krátkodobě (desítky minut) vyvolává cvičení pokles inzulinémie. Tento pokles umožňuje vzestup volných mastných kyselin a jejich utilizaci odpadnutím antilipolytického efektu inzulinu. Byla‑li během zátěže udržována tzv. glykemickým clampem inzulinémie konstantní, pak se tento efekt nedostaví. Po zátěži se zlepší především na inzulinu závislá utilizace glukózy.

Chirurgická léčba obezity u diabetika

Dietní a režimovou léčbu obezity u diabetika 2. typu významně podpoří léčba bandáží žaludku či dalšími bariatrickými výkony. Po této operaci může až u 90 % pacientů s morbidní formou obezity vymizet cukrovka.

Léčba perorálními antidiabetiky

K léčbě perorálními antidiabetiky se přistupovalo, když aplikace dietních a režimových opatření nevede k dosažení výše uvedených cílových hodnot léčby. Dnes se zahajuje podle nových doporučení léčba metforminem prakticky u každého diabetika 2. typu a léčba pouhou dietou začíná být minulostí.

Metformin je antidiabetikem volby zejména u obézních diabetiků. Prakticky celosvětově se již opustilo celé spektrum starších biguanidů. Nevyvolává závažnější hyperinzulinémii ani hypoglykémii. Působí především na úrovni jaterní (inhibice glukoneogeneze) a svalové (transport glukózy a neoxidační vychytávání). Významný je i metforminem vyvolaný útlum systémového zánětu. Nemá negativní vliv na tukovou tkáň a jeho podávání nevede k vzestupu hmotnosti. Je vhodný i pro kombinovanou léčbu s inzulinem. Riziko laktátové acidózy je minimální oproti starším biguanidům. Účinek metforminu obvykle nabíhá několik dnů a dávkování lze zvyšovat od dávky 2krát 500 mg až do limitních dávek 3krát 850 mg. Dnes lze s výhodou podávat i dávku 2krát 1000 mg v nových tabletách obsahujících 1 gram denně. V posledních letech znovu ústup od vyšších dávek metforminu nad 2 gramy denně a lepší kompenzace lze dosáhnout přidáním jiného antidiabetika (inzulinového senzitizéru nebo derivátu sulfonylmočoviny) k střední dávce Metforminu např. 2krát 850 mg.

Diskutována je i otázka efektu metforminu na hyperinzulinemické pacienty s metabolickým syndromem před propuknutím diabetu a na pacientky se syndromem polycystických ovarií s hyperinzulinémií. Tato otázka není uspokojivě dořešena a v indikaci metforminu je tč. zatím pouze již rozvinutý diabetes mellitus. V této indikaci vede metformin obvykle k mírnému poklesu hmotnosti, zatímco u diabetiků hmotnost velmi mírně stoupá.

Zásadní kontraindikací metforminu je vzestup kreatininu nad 130 umol/l.. Vhodné je i vysazení před kontrastním rtg vyšetřováním a před operací.

Jediným antidiabetikem, které lze použít u obou typů diabetu, je akarbóza.– inhibitor střevní glukosidázy. Tento lék je u nás bohužel málo dostupný pro nízkou úhradu pojišťovnou. Ostatní antidiabetika jsou určena výhradně pro léčbu diabetu 2. typu.

Sulfonylureová perorální antidiabetika (tabulka 1)nejsou primárně u obézních diabetiků 2. typu indikována. Obnovují sice časnou fázi sekrece inzulinu, celkově však vedou k hyperinzulinemii. Redukce hmotnosti se za této léčby nedaří. Pokud jsou v léčbě nutná, jsou na místě spíše nižší dávky, např. 2krát 2,5 až 3,5 mg glibenklamidu. Pokud se ovšem nepodaří přiblížit glykémii normě dietními, režimovými opatřeními či antiobesitiky, je na místě důsledmá léčba diabetu antidiabetiky či inzulinem. Ve smyslu studie UK PDS je na místě podání antidiabetik event. i inzulinu, i když je třeba počítat s hmotnostním vzestupem, který by měl být jen mírný. Tato opatření se zlepšením glykémie a glykovaného hemoglobinu prodlouží život nemocného a odstraní komplikace. V této, obvykle již poslední fázi léčby diabetika, není již někdy možné dosáhnout redukce hmotnosti. Glurenorm je používán málo a hodí se pro pacienty v mírné renální insuficienci. Moderní antidiabetika sulfonylureového typu lze podávat 1krát denně, patří sem glimepirid a gliklazid MR. Oba mají i mírné pozitivní cévní efekty. Po derivátech sulfonylmočoviny dochází obvykle k vzestupu hmotnosti. Jedinou výjimkou je právě glimepirid, u kterého byla opakovaně popsána mírná redukce hmotnosti. Glimepirid má i mírnou PPAR gama aktivitu. Toto účinné antidiabetikum s jednoduchým dávkováním je dnes snadno dostupné pod řadou různých názvů specialit.

Thiazolidindiony jsou perspektivní skupinou antidiabetik. Působí na metabolické receptory PPAR gama. Cíleně působí na inzulinovou rezistenci, diferenciaci adipocytů, ale mají pozitivní vliv i na betabuňku. Jsou řazeny do nové skupiny tzv. inzulinových senzitizérů.

Ovlivňují postreceptorové děje a váží se na jaderné receptory PPAR gama. Jejich mechanismus působení je periferní, zejména ve svalové a tukové buňce. U nás je běžně používán rosiglitazon a bohužel méně pioglitazon, který má i příznivý efekt na plazmatické lipidy, protože je současně PPAR alfa a gama agonistou.

V minulých letech se indikace ve Spojených státech a v Evropě významně lišily, ve Spojených státech bylo možné podávat tyto léky i v monoterapii a také v kombinaci s inzulinem. Až od prosince 2006 je i v Evropě možné podávání v monoterapii i v kombinaci s inzulinem, pokud není tolerován nebo je kontraindikován metfromin.

Stále běžněji se užívají tzv. rychlá sekretagoga (glinidy) odvozené od části molekuly glibenklamidu. Stimulují časnou fázi sekrece inzulinu. Běžně začíná být používán nateglinid a repaglinid.

U obézních diabetiků 2. typu je velmi efektivní používání antiobezitik orlistatu, sibutraminu i rimonabantu. Orlistat zlepšuje kompenzaci diabetu nezávisle na poklesu hmotnosti. Sibutramin zlepšuje výrazně kompenzaci diabetu u tzv. responderů – pacientů, kteří reagují poklesem hmotnosti. U diabetiků působí oba léky i mírné snížení krevního tlaku a zlepšení profilu plazmatických lipidů.

Tab. 1: Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti sulfonylureových antidiabetik používaných v ČR

Preparát

maxim. plazm. koncentrace

poločas (hod.)

trvání účinku (hod)

metabolity

vylučování

glibenclamid

4

10

20-24

slabě akt.

50% močí, 50% stolicí

glipizid

2-3

2-4

15-24

inaktivní

80% močí, 20% stolicí

gliclazid

3-5

6-12

17-24

inaktivní 30% stolicí

70% močí, 30%stolicí

gliquidon

2-4

4-5

24

slabě akt.

40% močí, 60% stolicí

glimepirid

2,5

5,8

24

60%močí, 40% stolicí

Mnoho let je diskutováno využití glukagon like peptidu-1. Ten snižuje glykémii, aniž by vyvolával hypoglykémie, chrání betabuňku, upravuje sekreci inzulinu a působí i na centrální nervový systém a trávicí trakt. Překážkou byl jeho krátký poločas. Dnes je konečně v klinickém testování řada léků, které působí buď jako analoga GLP-1 (exenatid, liraglutid), nebo blokádou dipeptidázy-4 (sitagliptin, vildagliptin) prodlužují výrazně působení endogenního GLP-1. Tyto léky se dokonce mohou stát lékem první volby u diabetu 2. typu

Léčba inzulinem

Inzulinoterapie diabetiků 2. typu je často nutná.

Měla by nastat v situaci vyčerpání dietních a režimových opatření a vyčerpání veškerých možností obezitologické léčby a antidiabetické léčby.

Často však dochází k tomu, že lékaři podávají inzulin neindikovaně a dosahují až přes 100 jednotek denně a přitom lze pacienta edukovat v režimu a inzulin vysadit.

V případě objektivního selhání veškeré léčby je však nasazení inzulinu plně indikováno. V úvahu přichází dvě léčebné strategie.

V praxi používáme většinou nejprve strategii první a až po jejím selhání strategii druhou, jsou však pravděpodobně zaměnitelné.

1. Nemocnému nasadíme večerní dávku inzulinu. Toto podání vede k výhodnému nočnímu hormonálnímu profilu, k supresi volných mastných kyselin a potlačení glukoneogeneze. V kombinaci s denním podáním perorálních antidiabetik buď biguanidového, či sulfonylmočovinového typu pak lze dosáhnout dobré kompenzace diabetu. Večerní dávka inzulinu by neměla překročit 20–30 jednotek – obvykle se podává 8 až 16 jednotek depotního inzulinu. Bylo prokázáno, že kombinace s metforminem vede k menšímu vzestupu hmotnosti.

2. Zejména tehdy, když již sekrece inzulinu vyhasíná, je vhodné přistoupit k terapii inzulinem 3 až 4 dávkami inzulinu. Večerní dávka si přitom ponechává svůj význam v supresi noční glukoneogeneze. Denní dávky krátkodobě působícího inzulinu by neměly překročit 10 až 12 jednotek a celková dávka inzulinu by měla být do 50–60 jednotek. Denní dávky přitom závisí na kompenzaci pacienta. Potřeba inzulinu diabetika 2. typu v dobré kompenzaci je malá. Při jakékoli dekompenzaci, např. při interkurentní infekci či dietní chybě, potřeba inzulinu stoupá.

3. V posledních letech je diskutován význam postprandiální hyperglykémie a zdá se, že pro diabetiky 2. typu by mohla být významná terapie analogy inzulinu a inhalačním inzulinem. Tento postup by mohl dobře kompenzuje defekt časné sekrece, který diabetik má.

Průběh

Diabetes 2. typu je provázen stejnými chronickými komplikacemi jako diabetes 1. typu, tedy diabetickou makro- i mikroangiopatií.

Historicky byla cílem léčby diabetu normalizace glykémií. Dnes je pohled na diabetika daleko komplexnější a cílem léčby je zabránění rozvoji komplikací diabetu. Velmi důležitá je také kontrola krevního tlaku a hladiny lipidů. Cíle léčby jsou uvedeny v tabulce 2. Glykovaný hemoglobin HbA1c je nejvýznamnějším ukazatelem kompenzace diabetika. Nelze ho ale využít v diagnostice diabetu. Postihuje průměrnou kompenzaci diabetika v období posledních 2–3 měsíců. Do roku 2005 byly starší metodikou stanované hodnoty přibližně o 2 % vyšší a tento způsob vyjádření je dosud běžný ve většině zemí. U nás platí pro cíle léčby nové hodnoty dle IFCC. Za velmi špatnou kompenzaci diabetu považujeme hodnoty nad 6 %.

Tab. 2: Cíle léčby diabetu

Glykémie nalačno pod 7 mmol/l (postprandiálně do 9 mmol/l)

HbA1C do 4,5 %

TK pod 130/80 (s nefropatií 120/75)

LDL-cholesterol pod 2,5 mmol/l (v sek. prevenci až pod 2,0 mmol/l)

Triglyceridy pod 1,7 mmol/l

Mikroalbuminurie negativní

Při nadváze a obezitě redukce hmotnosti alespoň o 5 – 10 %
Splnění cílů léčby vyžaduje pravidelnou kontrolu diabetika – tabulka 3.

Tab. 3: Frekvence kontrol diabetika

Laboratorní kontroly

glykémie a TK při každé kontrole po 1 – 3 měsících dle stavu kompenzace

lipidy, HbA1c 2 – 3krát ročně,

kreatinin a mikroalbuminurie, kožní a hluboké čití, oční pozadí 1krát ročně,

Selfomonitoring glykémií: u DM1 denně, u DM2 dle potřeby

Prognóza

Závisí na dosažení cílů léčby. V 90. letech byla životní prognóza diabetika 2. typu cca 10 let. Prakticky každý diabetik 2. typu má již při zjištění diabetu pokročilou ischemickou chorobu srdeční. Dnes se ukázalo, že prognózu diabetika zlepšuje výrazně léčba statiny a korekce krevního tlaku.


Autor: Prof. MUDr Štěpán Svačina, DrSc., MBA

Design and code by webmaster