Detail hesla - Idiopatická trombocytopenická purpura

Idiopatická trombocytopenická purpura



Slovníková definice
Získané, autoimunitně podmíněné onemocnění s poklesem počtu krevních destiček pod 100 x 109/l. Příčinou je zvýšená destrukce trombocytů mediovaná autoprotilátkami spolu s narušenou tvorbou destiček v kostní dřeni. Klinickým důsledkem je zvýšení rizika nebo vznik krvácivých projevů. U velké části pacientů onemocnění probíhá asymptomaticky.

Plná definice

Akutní forma

Jde o transientní, většinou postinfekční trombocytopenii způsobenou zvýšenou periferní destrukcí krevních destiček. Výskyt je typický v dětství. V dospělosti se akutní forma vyskytuje vzácně. Typický je předchozí, většinou běžný virový infekt, pokles trombocytů následuje za 1-3 týdny.

Epidemiologie

Incidence 4 na 100 000 dětí bez rozdílu v pohlaví. Nejčastější výskyt mezi 2.-5. rokem.

Etiopatogeneze

V návaznosti na typicky předcházející infekci se předpokládá vznik imunokomplexů a produkce protilátek. Trombocyty s adsorbovanými virovými antigeny jsou imunologicky destruovány.

Klinické projevy

Typické kožní a slizniční krvácivé projevy (petechie, sufúze, ekchymózy, hematomy, epistaxe, krvácení z dásní) se při diagnóze vyskytují u 10 až 30 % případů. Hematurie a gastrointestinální krvácení postihuje méně než desetinu pacientů, krvácení do CNS je vzácné.

Diagnostika

Typický virový infekt v anamnéze. U pacientů s krvácivými projevy je počet Tr < 30 x 109/l. Trombocytopenie může být zjištěna u symptomatické formy při kontrolním vyšetření KO v odstupu po infektu. Charakteristické je zvýšení středního objemu trombocytů (MPV). Ostatní hodnoty krevního obrazu jsou v normě. V kostní dřeni je přítomno normální nebo zvýšené množství megakaryocytů, ostatní řady jsou zastoupeny přiměřeně. Častý je průkaz antitrombocytárních protilátek, vyšetření je ovšem nespecifické. Přežívání trombocytů je zkráceno, většinou je prokázána zvýšená sekvestrace trombocytů nad slezinou.

Diferenciální diagnostika

Stavy spojené se zvýšenou destrukcí trombocytů - Wiskott-Aldrichův syndrom, HIV-asociováná trombocytopenie, trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom, diseminovaná intravaskulární koagulopatie, IIb typ von Willebrandovy choroby, hypersplenismus. Stavy spojené se sníženou produkcí trombocytů - aplastická anémie, akutní leukémie, myelodysplazie, lymfomy, amegakaryocytární trombocytopenie, metastazující onemocnění.

Terapie

Indikace k léčbě vychází především z klinického stavu. 80% dětí nemá krvácivé projevy a není u nich třeba zahajovat léčebné postupy zaměřené na vzestup počtu destiček. K léčbě jsou indikováni pacienti s významnými krvácivými projevy, pacienti v rizikových situacích (chirurgický zákrok, CNS krvácení, vakcinace, sport). Počet Tr < 10-20 x 109/l je považován za rizikový, nicméně samotný počet není pro indikaci léčby rozhodující. V terapii se užívá podání některého z režimů založených na kortikosteroidech (Prednisolon orálně, HD-MP - vysoké dávky methylprednisolonu i. v., pulsní dexamethason), vysoce dávkované imunoglobuliny (HD-IVIG), anti-D imunoglobulin. Transfúze krevních destiček je indikována výjimečně - v případech život ohrožujícího krvácení. Splenektomie se u akutní ITP nepoužívá.

Prognóza

Prognóza onemocnění je dobrá. U velké části pacientů dochází ke spontánní remisi bez léčby. 80-90 % pacientů dosáhne remise s nebo bez léčby po 6 měsících. U 3-5% dětí nemoc přechází do chronické formy ITP. Závažné krvácení do CNS se vyskytuje u méně než 1 % pacientů.

Chronická ITP

Je onemocnění typické pro dospělý věk. Rozvoj trombocytopenie bývá na rozdíl od akutní formy pozvolný, nepředchází mu infekt. Klinické projevy jsou variabilní, krvácivé projevy bývají při počtech Tr > 30 x 109/l vzácné.

Epidemiologie

Není přesně známa. V USA je incidence uváděna 58-66 na 1 milion obyvatel. Postiženy bývají častěji ženy (1,7-3 : 1). Medián věku při diagnóze se pohybuje kolem 55 let.

Etiopatogeneze

Periferní destrukce trombocytů je mediována protilátkami proti jednomu nebo více povrchových destičkových glykoproteidů (GPIIb-IIIa, GPIb-IX, GPIa-IIa). Místem největší trombocytární destrukce bývá slezina. Antitrombocytární protilátky se mohou účastnit inhibice megakaryopoezy, suprese megakaryocytární maturace v kostní dřeni, potenciace intramedulární destrukce. U 40 % případů se může uplatňovat alternativní destrukce trombocytů mediovaná cytotoxickými T-lymfocyty.

Klinické projevy

Kožní a slizniční krvácivé projevy jsou stejné jako u akutní ITP. Ženy mívají nezřídka silné či prolongované menstruační krvácení. Krvácivé symptomy mohou být potencovány antiagregačními léky (Aspirin).

Diagnostika

Diagnóza je založena na vyloučení sekundární příčiny trombocytopenie. Základem je posouzení anamnézy s přítomností krvácivých projevů, příslušné fyzikální vyšetření a komplex laboratorních vyšetření. V krevním obraze je typická izolovaná trombocytopenie (Tr < 150 x 109/l), periferní nátěr vyloučí tvorbu shluků destiček (pseudotrombocytopenie) a přítomnost krevních nádorových či dysplastických elementů. Ostatní testy nejsou pro diagnózu dostatečně specifické či senzitivní, diagnostikou jistotu mohou ovšem posílit. Jedná se následující testy - průkaz antitrombocytárních protilátek (MAIPA, PAIg), zvýšené počty retikulovaných trombocytů, normální hladina trombopoetinu, zkrácené přežívání značených trombocytů. Kostní dřeň by měla být vyšetřena u všech pacientů starších 60 let nebo při selhání léčby 1. linie (vyloučení dysplazie).

Diferenciální diagnostika

Obdobná jako u akutní ITP se zdůrazněním možnosti myelodysplazie, splenomegalie vč. kongestivní formy, polékové trombocytopenie, sepse, systémových onemocnění.

Terapie

Rozhodnutí o zahájení terapie je vždy individuální, vychází z klinického stavu, životního stylu, povahy zaměstnání, tolerance případné léčby a preferencí nemocného. Vždy je nutno zhodnotit riziko možného krvácení a rizika infekčních komplikací spojených s léčbou. U nemocných s Tr > 30 x 109/l je dlouhodobá mortalita stejná jako v ostatní populaci. U symptomatických pacientů s takovými počty léčba většinou indikována není. U pacientů s Tr < 5-10 x 109/l nebo významným krvácením je indikována léčba za hospitalizace (HD-IVIG, HD-Methylprednisolon, Anti-D, event. trombonáplav). U ostatních nemocných je používána ambulantní terapie prednisonem 1,0 mg/kg p. o. Iniciální léčba je úspěšná u 2/3-3/4 pacientů, v dlouhodobé remisi zůstane ale jen 20 % léčených, u kterých byla inic. léčba ukončena. U ostatních dochází k recidivě trombopenie. Další možností léčby je u těchto pacientů provedení splenektomie. V současnosti je pro možnost pozdního dosažení remise snaha o odložení indikace splenektomie alespoň po 12 měsících od dg. Do této doby lze využít opakované podání HD-IVIG, HD-MP, Anti-D, Rituximabu, Danazolu). U pacientů, u kterých dojde k selhání léčby 1. linie, splenektomie nebo jsou potřebné neúměrně vysoké dávky kortikoidů k udržení bezpečných počtu trombocytů, jde o chronickou persistentní ITP. Léčba těchto stavů je svízelná a bývá provázena již významně vyšší morbiditou a mortalitou a horší odpovědí na další léčbu. V těchto případech lze opakovat iniciální léčbu nebo použít některý z následujících imunosupresivních léků - Danazol, Rituximab, Dapson, Cyklofosfamid, Azathioprin, Cyklosporin, Mykofenolát mofetil, Kolchicin, HD-Cyklofosfamid, kombinovaná chemoterapie, INF- a , Campath.

Komplikace

K nejčastějším komplikacím patří vedlejší účinky léčby kortikoidy a infekční komplikace při imunosupresivní terapii. Obávanou komplikací jsou postsplenektomické infekce (pneumokokové, hemofilové, meningokokové). Proto by měla být vždy zajištěna jejich adekvátní profylaxe (vakcinace nebo ATB).

Prognóza

Asi 75 % pacientů dosáhne kompletní remise buď léčbou kortikoidy, nebo splenektomií. Zbylá čtvrtina nemocných vyžaduje pro perzistentní formu ITP další léčbu, která je spojena s horší odpovědí, vyšším rizikem komplikací a vyšší mortalitou.


Autor: Hluší Antonín Pospíšilová Dagmar,


Literatura:
1. British Society for Haematology. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. British Journal of Haematology, 2003, 120, 574-596
2. Cines D.B., Bussel J.B.: How I treat idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Blood, 2005; 106: 2244-2251
3. Loscalzo J., Schafer A.L.: Thrombosis and Hemorrhage, 3th ed. Philadelphia, Lippincott Williams  Wilkins, 2003, 476-495

Design and code by webmaster