Detail hesla - Nádory kojenců, batolat a mladších školních dětí

Nádory kojenců, batolat a mladších školních dětí



Slovníková definice
Heterogenní skupina nádorových onemocnění, vznikajících v důsledku postupných mutací genů, které vedou ke klonální proliferaci buněk s narůstajícím agresivním chováním. Většina nádorů v této věkové kategorii vzniká z neuroektodermu a mezodermu.

Plná definice
Epidemiologie

V prvním roce života jsou časté především embryonální nádory (neuroblastom, nefroblastom, retinoblastom, hepatoblastom, rabdomyosarkom, meduloblastom ) a germinální nádory (nejčastěji sakrokokcygeální teratom ). V předškolním věku se k nim přidávají akutní leukemie, nehodgkinské lymfomy a gliomy. U mladších školních dětí jsou nejčastějším zhoubným onemocněním akutní leukemie, nádory CNS (gliomy, meduloblastom) a rabdomyosarkom.

Symptomatologie

Klinické projevy nádorů spíše určuje jejich lokalizace než histologický typ (Tabulka 1). U nádorů CNS se projevy nitrolební hypertenze (bolesti hlavy, zvracení, diplopie, u malých dětí rozestup lebečních švů a zvětšování obvodu hlavy) kombinují s topickou neurologickou symptomatologií. Prvním příznakem mozkového nádoru může být epileptický záchvat, vzácně i porucha vědomí až kóma. U extrakraniálních nádorů může probíhat růst asymptomaticky a nádoru si všimnou buď náhodou rodiče, nebo lékař (hmatná rezistence, zvětšení objemu břicha, zvětšení varlete, nebolestivá lymfadenopatie). U dětí se mohou nádory projevovat také nespecifickými celkovými příznaky: změny chování, nechutenství, únava, úbytek na váze, bledost, intermitentní horečky.
Mediastinální nádory se projevují kašlem a opakovanými respiračními infekty. Abdominální nádor se může manifestovat gastrointestinálními poruchami (nechutenství, nauzea, průjem). Urogenitální nádory způsobují poruchy vyprazdňování moče, dysurii, hematurii.

Tabulka 1 Nejčastější klinické projevy extrakraniálních nádorů u dětí mladších 10 let

Lokalizace nádoru

Symptomatologie

Nádor

Hlava a krk

Exoftalmus, periorbitální hematomy, hmatná rezistence, chronická sekrece z ucha nebo z nosu, epistaxe, Hornerova trias

Neuroblastom, lymfom, sarkom

Hrudník

Bolesti na hrudníku, kašel, později dušnost, dysfagie

Neuroblastom, lymfom, 

sarkom

Břicho

Bolesti břicha, hmatná rezistence, nechutenství a zvracení, hepatomegalie, ikterus

Nefroblastom, neuroblastom, hepatoblastom

Malá pánev

Poruchy močení, hematurie, zácpa nebo inkontinence stolice

Sakrokokcygeální teratom, neuroblastom, sarkom

Paraspinální nádory

Bolesti zad, skolióza při míšní kompresi: motorická slabost, třes, poruchy chůze, snížený svalový tonus, paraparéza, poruchy sfinkterů

Neuroblastom, sarkom

Infiltrace kostní dřeně

Bolesti kostí, anémie, krvácení do kůže a sliznic

Neuroblastom, sarkom,

lymfom

Kožní metastázy

Promodrávající podkožní uzlíky (vzhledem připomínají borůvky)

Neuroblastom, sarkom



Etiopatogeneze

Při vzniku embryonálních nádorů se uplatňují převážně endogenní faktory (genetická zátěž, prenatální poškození). U některých dědičných nádorových onemocnění byly prokázány mutace „onkosupresorových“ genů v zárodečných buňkách. Příkladem je hereditární retinoblastom, který se vyvíjí při inaktivaci obou kopií RB genu. U nádorových onemocnění, která nejsou dědičná, se inaktivují obě kopie příslušného „onkosupresorového“ genu mutacemi v somatických buňkách, působením kancerogenů v průběhu nitroděložního vývoje nebo postnatálně. Časté jsou také delece, které mohou vést ke ztrátě příslušných alel (např. alterace genu p53, který tlumí proliferaci poškozených buněk: Li-Fraumeni syndrom ). V patogenezi neuroblastomu má významnou roli aktivace protoonkogenu N-myc, jehož amplifikace je přítomna u rychle progredujících onemocnění se špatnou prognózou.

Tabulka 2 uvádí přehled vrozených malformací a syndromů, které jsou spojeny s výraznou náchylností ke vzniku nádorů. Děti s uvedenými vadami by měly být onkologicky dispenzarizovány.

Tabulka 2 Asociace vrozených malformací a syndromů s nádorovými chorobami

Vrozená malformace/ syndrom

Nádor

Malformace urogenitálního ústrojí

Nefroblastom, Ewingův sarkom

Aniridie

Nefroblastom

Hemihypertrofie ± Beckwithův- Wiedemannův syndrom

Nefroblastom, hepatoblastom, adrenokortikální karcinom

Li-Fraumeni syndrom

Sarkomy, adrenokortikální karcinom

Syndrom dysplastických névů

Melanom

Downův syndrom

Leukemie, retinoblastom

Klinefelterův syndrom

Leukemie, germinální nádory, karcinom mammy

Neurofibromatóza

Gliomy mozku a optického nervu, meningeomy,

Tuberózní skleróza

Hamartomy mozku, plic, ledvin

Von Hippelova-Lindauova angiomatóza

Karcinom ledviny, feochromocytom, ependymom

Retinoblastom

Osteosarkom, Ewingův sarkom



Diagnostika


Včasná a přesná diagnostika je základním předpokladem úspěšné léčby. Na základě anamnestických údajů a fyzikálního vyšetření je při podezření na nádorové onemocnění možné doplnit základní hematologické a biochemické vyšetření, ultrasonografii postižené oblasti, popř. nativní rentgenové snímky. Prostý rentgenový snímek hrudníku je na prvním místě při podezření na nádory plic, mediastinální nádory, nádory hrudní stěny. Rentgenové vyšetření skeletu provádíme při podezření na primární kostní nádory a metastázy extraskeletálních nádorů. Ultrazvukové vyšetření je metodou první volby u nádorů parenchymových orgánů nebo při postižení měkkých tkání. Moderní diagnostika dětských nádorů zahrnuje i speciální laboratorní vyšetření, bez nichž není možné určit biologické vlastnosti nádoru, zjistit prognostické faktory a stanovit vhodný léčebný postup. Další podrobná diagnostika (včetně biopsie a určení histopatologického typu nádoru, stanovení rozsahu onemocnění) by proto měla proběhnout již na specializovaném pracovišti dětské onkologie.

Pro zjištění klinického stadia mají zásadní význam podrobná zobrazovací vyšetření (CT, MRI, popř. FDG-PET). U nádorů metastazujících do kostní dřeně (neuroblastom, alveolární rabdomyosarkom, lymfomy) se provádí aspirace kostní dřeně, popř. trepanobiopsie. Pro přesnou diagnózu nádorového onemocnění je vždy nezbytná bioptická excize z infiltrované tkáně.

Terapie

Léčba dětských nádorových onemocnění probíhá ve specializovaných centrech dětské onkologie. Od konce 70. let minulého století se léčebné protokoly utvářejí v rámci národních a mezinárodních prospektivních studií. Způsob léčby určuje histopatologický typ nádoru, rozsah onemocnění a známé biologické a klinické prognostické faktory. Většina dětských nádorů má velmi dobrou přirozenou citlivost k chemoterapii, systémová chemoterapie se kombinuje s léčbou lokální − chirurgickou nebo radioterapií.

Nefroblastom, germinální nádory, retinoblastom, hepatoblastom a embryonální rabdomyosarkom jsou nádory, u kterých může mít chemoterapie kurativní účinek i při rozsáhlém postižení. U nádorů CNS má hlavní význam léčba chirurgická; chemoterapie a radioterapie je doplňkovou léčebnou metodou. Děti s neuroblastomem zařazujeme do tří léčebných skupin. Příznivé prognostické faktory jsou lokalizované onemocnění, věk pacienta do jednoho roku v době stanovení diagnózy a biologické znaky (aneuploidie DNA, nepřítomnost amplifikace onkogenu N-myc). Děti s nízkým rizikem onemocnění jsou po operaci buď pouze sledovány (I. klinické stadium), nebo se léčí dvojkombinací cytostatik, po dobu přibližně 5 měsíců. Úspěšnost léčby se pohybuje mezi 95−98 %. Pacienti se středním rizikem jsou léčeni kombinací chirurgické léčby a chemoterapie, event. radioterapie. V současnosti se daří vyléčit téměř 75 % dětí. Pacienti s vysoce rizikovým neuroblastomem (diseminace nádoru do vzdálených lymfatických uzlin, kostí, kostní dřeně, jater nebo jiných orgánů, nepříznivá biologie) mají i přes intenzivní léčbu prognózu nejistou. Dlouhodobě přežívá pouze 20−30 % nemocných.

Stručná charakteristika jednotlivých typů embryonálních nádorů

Neuroblastom vychází ze sympatické nervové tkáně (dřeň nadledvin, paravertebrální ganglia). Roční incidence je 6−8 onemocnění/1 milion dětí mladších 15 let. Nejčastěji se vyskytuje v prvních pěti letech života, průměrný věk při diagnóze jsou 2 roky. Biologicky je velmi variabilní, s různým stupněm diferenciace (neuroblastom, ganglioneuroblastom, ganglioneurom ) a s možností spontánního vyzrávání. Příznaky se liší podle lokalizace nádoru (Tabulka 1). Neuroblastom metastazuje do lymfatických uzlin, kostí, kostní dřeně a jater, v době stanovení diagnózy má detekovatelné metastázy více než polovina pacientů. Neuroblastom produkuje katecholaminy, jejichž metabolity ( kyselinu vanilmandlovou a homovanilovou ) lze detekovat v moči. Z nespecifických nádorových markerů bývá v séru dětí s neuroblastomem zvýšená neuron-specifická enoláza (NSE), laktát dehydrogenáza (LD) a ferritin. Mezi vstupní zobrazovací vyšetření patří rentgenový snímek a sonografické vyšetření postižených oblastí, počítačová tomografie, magnetická rezonance a scintigrafie pomocí 123I MIBG (metajodobenzylguanidin).

Nefroblastom (Wilmsův nádor) je maligní embryonální smíšený nádor ledviny, u 7−10 % nemocných může být bilaterální. Roční incidence je 8 případů/1 milion dětí mladších 15 let, maximum výskytu je mezi 2. a 3. rokem života. Histologicky se kromě nejčastějšího trifázického nefroblastomu (metanefrogenní blastém, tkáň epiteliální a stromální) vyskytují prognosticky nepříznivé varianty: anaplastický typ, sarkom ze světlých buněk a rabdoidní nádor ledviny. Nefroblastom metastazuje do regionálních lymfatických uzlin, do plic (85 %) a do jater (15 %). Roste většinou asymptomaticky, rodiče si náhodou všimnou vyklenutí bříška. Může se projevit i prolongovanými subfebriliemi, nechutenstvím a nauzeou. Hematurii nebo hypertenzi mívá jenom 20 % pacientů. Základem léčby nefroblastomu je chemoterapie, která nádor zmenší a usnadní jeho operaci. Následuje operace, která je úvodní modalitou při závažné anemizaci nebo hrozící perforaci nádoru. Radioterapie je nezbytná po perforaci nádoru, neradikální operaci, při postižení paraaortálních uzlin a u histologicky nepříznivých typů nefroblastomu. Léčebné výsledky jsou u lokalizovaných onemocnění více než 90%, u vyšších klinických stadií kolem 60 %.

Hepatoblastom je maligní nádor jater, průměrný věk při stanovení diagnózy je 1 rok, častější je u chlapců. Roční incidence je 1−2 případy/1 milion dětí. Histologicky se rozeznávají čtyři typy: embryonální, fetální, smíšený (epiteliální a mezenchymální) a malobuněčný. Hepatoblastom bývá jednoložiskový, postihuje zpravidla pravý jaterní lalok a metastazuje nejčastěji do regionálních uzlin a do plic. Klinicky se projevuje zvětšením břicha při hepatomegalii, asi polovina nemocných mívá bolesti břicha. Vysoké hodnoty a -fetoproteinu (AFP) má 90 % dětí s hepatoblastomem. Pro prognózu pacienta má zásadní význam operace (lobektomie, rozšířená lobektomie, trisegmentektomie) v kombinaci s chemoterapií. Léčebné výsledky se pohybují kolem 80 % úspěšnosti.

Retinoblastom je maligní nádor vycházející ze sítnice, 20−30 % dětí má nádor oboustranný. Incidence je 1 případ /18 000 dětí, retinoblastom se nejčastěji manifestuje mezi 1. a 2. rokem života. Přibližně u 10 % nemocných se jedná o familiární výskyt onemocnění. Retinoblastom se zpočátku projevuje bělavým reflexem v zornici, později je patrná šedobělavá zornice (leukokorie). Při infiltraci oblasti makuly vzniká strabismus. Při zvýšeném nitroočním tlaku se objeví zarudnutí a bolestivost oka. Nádor může metastazovat do kostní dřeně, do mozku a jater. Diagnózu stanoví oftalmologické vyšetření, rozsah nádoru upřesní MRI vyšetření orbity a mozku. Léčba (chemoterapie, kryoterapie, fotokoagulace, enukleace, radioterapie) jsou specializovanou záležitostí dětských onkologů, oftalmologů, event. radioterapeutů. U intraokulárních retinoblastomů je pětileté přežití 90−100 %, u pokročilejších nádorů pouze 10 %.

Rabdomyosarkom je agresivní nádor vycházející z primitivních mezenchymálních buněk. Vyskytuje se nejčastěji mezi 2. až 5. rokem života, roční incidence je 5 případů/1 milion dětí. Primární nádor bývá nejčastější v oblasti hlavy a krku (40 %), méně časté je postižení uropoetického systému (20 %), končetin (20 %) a trupu (7 %). V době stanovení diagnózy má detekovatelné metastázy přibližně 25 % dětí (nejčastěji v plicích, lymfatických uzlinách, ve skeletu nebo v kostní dřeni). Klinické projevy se liší podle lokalizace nádoru a rozsahu onemocnění. Léčba je komplexní, zahrnuje neoadjuvantní chemoterapii, operační výkon a podle radikality operace radioterapii a vždy pooperační chemoterapii. Příznivými prognostickými faktory jsou: embryonální typ rabdomyosarkomu, velikost primárního nádoru do 5 cm, nepostižené regionální lymfatické uzliny, věk pacienta 1−9 let, primární nádor v orbitě nebo v urogenitální oblasti (s výjimkou nádorů močového měchýře a prostaty). Podaří se vyléčit téměř 80 % těchto pacientů. Naopak děti s alveolárním typem RMS a pacienti s metastazujícím onemocněním mají i přes intenzivnější léčbu naději na vyléčení menší než 20 %.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: Redakce


Literatura:
Ka Wan Chan, R. Beverly Raney, Jr. Pediatric Oncology (M.D.Anderson Cancer Care Series), Springer 2005.
Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. Paediatric Oncology, 3rd edition, Arnold 2004.
Koutecký J, Kabíčková E, Starý J. Dětská onkologie pro praxi, Triton 2002.

Design and code by webmaster