Detail hesla - Diabetes insipidus

Diabetes insipidus



Slovníková definice
Vylučování velkého množství hypoosmolární moči. Rozlišujeme centrální DI (idiopatický, tumory, trauma, vrozený, infekce) vznikající jako následek snížené tvorby ADH a nefrogenní DI (vrozený, metabolický, polékový, chronické ledvinné nemoci), u kterého pozorujeme poruchu odpovědi ledvin na ADH. Je přítomná polyurie, polydipsie, dehydratace a projevy spojené s hypernatrémií. K diagnostice se využívá koncentrační zkouška. Léčba zahrnuje nalezení základního onemocnění a substituci ADH pomocí desmopresinu.

Plná definice

Onemocnění charakterizované nedostatečnou produkcí (diabetes insipidus centralis, DIC) nebo funkcí (diabetes insipidus renalis, DIR) antidiuretického hormonu (ADH)

Epidemiologie

Prevalence DIR se odhaduje přibližně na 1 : 100 000, etiologie DIC je heterogenní, vzniká často sekundárně v rámci jiných diagnóz a/nebo jejich terapie.

Symptomatologie

Základním klinickým projevem obou typů diabetes insipidus (DI) je polyurie a následná polydipsie . V důsledku extrémní diurézy může docházet k dehydrataci. U menších dětí někdy vídáme febrilní stavy tzv. nejasné etiologie objevující se typicky v časných ranních hodinách - jedná se o centrální teploty v důsledku dehydratace, které mizí ráno po zavodnění. Častým znakem diabetes insipidus je enuresis nocturna a nykturie, méně často neprospívání.

Etiopatogeneze

Diabetes insipidus centralis může vzniknout buď v důsledku vrozené vývojové vady mozku nebo poruchy metabolismu, nebo se vyvine v průběhu života v rámci chorob ovlivňujících strukturu či funkci hypotalamo-hypofyzární osy. Získaný diabetes DIC je podstatně častější než vrozený.

1. Příčiny hereditárního DIC

A) Mutace genu pro ADH nebo transportní bílkovinu neurofyzin - geny jsou lokalizovány na stejném lokusu 20. chromozomu, dědičnost je autozomálně dominantní, manifestace v různém věku.

B) Septo-optická dysplazie je definovaná jako kombinace ageneze septum pellucidum a uni(bi)laterální hypoplazie optických nervů. U těchto dětí často vídáme deficity i jiných hypofyzárních hormonů.

C) Jiné malformace CNS - syndrom empty sella, poruchy vývoje středočárových struktur (holoprosencefalie, schisencefalie)

D) Wolframův syndrom (synonymum DIDMOAD, akronym vzniklý z počátečních písmen diagnóz diabetes insipidus, diabetes mellitus, atrofie optiků a deafness/hluchota). Stav způsobený mutací genu pro wolframin (lokalizovaný na 4. chromozomu), dědičnost je autozomálně recesivní, jednotlivé symptomy se manifestují v různém věku, DIC je znakem typicky časným.

2. Příčiny získaného DIC

A) Tumory (jde o nejčastější příčinu DIC). Pro dětský věk jsou typické kraniopharyngeom , gliom optiku a germinom.

B) Infiltrace procesem vycházejícím z okolní tkáně - histiocytóza z Langerhansových buněk, leukemie, sarkoidóza, TBC.

C) Traumata - v případě kraniocerebrálních poranění se většinou jedná o tranzientní výpadek sekrece ADH. DIC většinou mizí v řádu měsíců.

D) Infekce - stavy po meningitidách či encefalitidách, mohou být tranzientní nebo permanentní.

E) Vaskulární - cévní anomálie (aneuryzmata, arteriovenózní malformace), krvácení do CNS.

F) Autoimunitní - velmi vzácný, vzniká v rámci autoimunitní hypofyzitidy .

G) Idiopatický - v případě, že jednoznačně neprokážeme příčinu, je nutno pomýšlet zejména na nádorovou etiologii (může jít o drobný nález unikající pozornosti zobrazovacích metod). Pravidelné kontroly pomocí MRI jsou proto u těchto dětí nezbytné.

Diabetes insipidus renalis vzniká v důsledku mutace genu kódujícího V2 receptor ADH nebo genů pro akvaporiny. Obojí způsobí rezistenci buněk sběrného kanálku na ADH. Dědičnost je autozomálně recesivní.

Diagnostika

Základem pro stanovení diagnózy diabetu insipidu je pečlivá anamnéza, která sama o sobě může s velkou pravděpodobností rozlišit mezi DI a ostatními příčinami syndromu polyurie/polydipsie. Při jejím odebírání se kromě množství přijatých tekutin zaměříme na typ tekutin, které dítě pije, a zjistíme přítomnost nočního pití. Pro diabetes insipidus je typická imperativní polydipsie, která vede k pití prakticky jakýchkoli tekutin bez ohledu na sociální bariéry.

Při vstupním vyšetření je třeba vyloučit ostatní příčiny polyurie (viz odstavec diferenciální diagnóza). Mezi základní laboratorní vyšetření patří biochemické vyšetření moči, glykemie, kalemie, kalcemie (chronická hypokalemie, resp. hyperkalcemie působí refrakternost V2 receptorů na ADH s následným rozvojem polyurie), hladina kreatininu v séru, osmolalita séra a moči, sonografie urotraktu. V případě, že pomocí těchto vyšetření nejsme schopni stanovit diagnózu, je třeba provést koncentrační test s odnětím tekutin. Hladina ADH v séru se rutinně nestanovuje; ADH má v séru velmi krátký poločas a jeho koncentrace je charakterizována extrémním kolísáním. Proto musíme v diagnostice DI využít dynamické testy - test s odnětím tekutin a desmopresinový test (provedení obou testů viz další kapitola).

Pomocí testu s odnětím tekutin rozlišíme DI od tzv. psychogenní polydipsie (návykové pití). Pokud prokážeme diabetes insipidus, je nutné doplnit desmopresinový test k odlišení obou typů DI. U dětí s diagnostikovaným DIC provedeme v první řadě MRI mozku k vyloučení organické příčiny. Finální diagnostiku DIR provádíme pomocí molekulárně genetického vyšetření.

Diferenciální diagnóza

Při vyšetřování dítěte s polyurií musíme vzít do úvahy následující stavy:

1. Diabetes mellitus - vyloučíme pomocí glykemie a glykosurie. V případě časného záchytu diabetes mellitus 1. typu může být glykemie nalačno ještě v normě nebo pouze lehce zvýšená. Glykosurie je však u těchto stavů nálezem konstantním.

2. Hypokalemie (např. v rámci Bartterova syndromu) a hyperkalcemie (např. při adenomu příštítných tělísek).

3. Onemocnění ledvin doprovázené ztrátou koncentrační schopnosti - vyloučíme pomocí sérového kreatininu, chemickým, cytologickým a mikrobiologickým vyšetřením moči.

4. Psychogenní polydipsie - stav typický pro batolata a předškolní děti. Pro rozlišení mezi psychogenní polydipsií a DI je klíčový důkladný odběr anamnézy, zejména s ohledem na preferenci tekutin - děti s psychogenní polydipsií vždy pijí pouze tekutiny, které jim chutnají. DI od psychogenní polydipsie s konečnou platností odliší test s odnětím tekutin.

Dynamické testy používané pro diferenciální diagnostiku diabetu insipidu

1. Test s odnětím tekutin

Protokol: Test provádíme vždy za hospitalizace, trvá 14 hodin, začátek nejčastěji v 18.00 hodin, konec v 8.00 hodin, u mladších dětí a při výrazné polyurii indikujeme kratší test se začátkem ve 24.00 hodin nebo později. Pacient je bez jídla i pití, důležité je udržení compliance. Při ukončení provedeme odběr osmolality séra a moči ve stejnou dobu.

Tabulka 1 Hodnocení testu s odnětím tekutin u dětí

Osmolalita séra

(mosm/kg)

Osmolalita moči

(mosm/kg)

Interpretace

Další krok

normální (280-295)

vysoká, vylučuje poruchu koncentrace (podle věku > 500 u kojenců,

> 600 u batolat,

> 750 u starších dětí)

psychogenní polydipsie

režimová opatření, event. psychologická dispenzarizace

vysoká ( > 295 )

hypo(izo)stenurie

diabetes insipidus

desmopresinový test

normální (280-295)

vyšší než osmolalita séra, ale nevylučuje poruchu koncentrační schopnosti ledvin (295-500, resp. 600, resp. 750, dle věku)

suspektní nespolupráce pacienta, event. vzácný parciální diabetes insipidus

opakovat test jiný den nebo dle klinického stavu test prodloužit

2. Desmopresinový test

V literatuře lze nalézt více protokolů tohoto testu, po ukončení výroby preparátu Adiuretin gtt. je standardizován pouze test s aplikací desmopresinu i.v. nebo s.c. v dávce 0,5 μg/m2 u kojenců a 2 μg/m2 u větších dětí. Provádí se vždy za hospitalizace, přes den, trvá 4 hodiny, po kterých provedeme paralelní odběr osmolality séra a moči.

Tabulka 2 Hodnocení desmopresinového testu u dětí

Osmolalita séra

(mosm/kg)

Osmolalita moči

(mosm/kg)

Interpretace

Další krok

normální (280-295)

vysoká (podle věku

> 500 u kojenců,

> 600 u batolat,

> 750 u starších dětí)

diabetes insipidus centralis

pátrání po příčině DIC

vysoká ( > 295 )

hypo(izo)stenurie

diabetes insipidus renalis

DNA analýza

Terapie

Terapie DIC je substituční. V klinické praxi používáme preparát Minirin® (Ferring, Švédsko), jehož účinnou látkou je syntetický analog desmopresin (v literatuře je možné se též setkat se zkratkou DDAVP - 1-desamino-8-D-argininvasopresin). Vyrábí se ve formě klasických tablet, dále jako sublingvální tablety ve formě lyofilizátu (Minirin® Melt) a ve formě nazálního spreje. Dávkování je velmi individuální, frekvence nejčastěji 2-3x denně. Nezbytnou součástí terapie je přesné bilancování tekutin.

Efektivní terapie DIR není možná, základem léčby je striktní bilancování tekutin. V některých případech používáme terapii hydrochlorothiazidem v kombinaci s amiloridem, pacienti s lehčími mutacemi mohou profitovat z terapie desmopresinem.

Průběh

Průběh DIC je zásadním způsobem ovlivněn základním onemocněním a jeho terapií. Komplikace mohou nastat v pooperačních obdobích, kdy často dochází k dekompenzacím s kolísáním sérové osmolality v důsledku de- či hyperhydratace s rizikem edému mozku. Obtížná jsou i období intenzivní chemoterapie vyžadující hyperhydrataci. U těchto pacientů je nezbytné důsledně dbát na udržování vyrovnaných bilancí tekutin. V mezidobích zůstává dávka desmopresinu relativně stabilní, s postupným zvýšením v průběhu růstu.

DIR je geneticky podmíněné onemocnění se stacionárním průběhem. S komplikacemi se někdy setkáváme v letních obdobích a při nedostatečném přísunu tekutin (např. při zvracení). V těchto případech je třeba dbát na dostatečnou hydrataci a eventuálně včas zahájit parenterální rehydrataci.

Prognóza

Prognóza obou typů DI závisí na frekvenci komplikací (metabolické rozvraty) a jejich léčbě. V případě stabilního průběhu není morbidita ani mortalita těchto pacientů zásadněji ovlivněna. Prognóza pacientů se sekundárním DIC závisí na stabilitě a komplikacích základního onemocnění.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Baylis PH, Thompson, CJ. Diabetes insipidus and hyperosmolar syndromes. In: Beckerm KL. Principles and practice of endocrinology and metabolism. 3. vydání, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001.
Votava F. Diferenciální diagnostika polyurie - polydipsie. In: Lebl J (ed.). Dětská endokrinologie, Galén, 2004.
Partsch CJ, Mönig H, Sippell WG. Endokrinologická funkční diagnostika. 5. vydání, česky Galén, 2008.

Design and code by webmaster