Detail hesla - Akutní lymfoblastická leukemie v dětském věku

Akutní lymfoblastická leukemie v dětském věku



Slovníková definice
Leukemie tvoří 25 – 30 % všech nádorových onemocnění v dětském věku s největším výskytem, ale i nejlepší prognózou ve věku 2–5 let. Leukemie v dětském věku jsou z 97 % akutní: 75 % představují akutní lymfoblastické leukemie – ALL, 20 % akutní myeloblastické leukemie – AML (lépe ale akutní nonlymfoblastické leukemie – ANLL), zbytek jsou nediferencované a víceliniové leukemie.

Plná definice
Etiologie

Etiologická příčina není dosud jasná. Jedná se zřejmě o kombinaci několika příčin, které se na vzniku mohou různě kombinovat: ionizační záření, některé chemikálie (zejména organická rozpouštědla), genetická dispozice, ale jsou diskutovány i vlivy infekce.

Historie

ALL patří mezi nejčastější nádorová onemocnění v dětském věku. Do poloviny 70. let minulého století šlo o onemocnění se 100% úmrtností, když první pokusy s léčebným ovlivněním v 50. letech minulého století vedly jen k prodloužení života. Přelom v léčbě znamenalo zavedení protokolů německé BFM (Berlin-Frankfurt-Münster) skupiny, které se v České republice postupně začaly používat od roku 1984. V České republice byla léčba ALL sjednocena v roce 1986, kdy se děti léčily podle protokolu ALL-BFM-83. Původně se děti léčily v deseti, v současné době v osmi centrech, na odděleních velkých nemocnic v Praze, Brně, Ostravě, Olomouci, Hradci Králové, Ústí nad Labem, Plzni a Českých Budějovicích.

V období 1986–1990 bylo dosaženo pětiletého bezpříznakového přežití ( event free survival, EFS ) v 62 %, přičemž předchozí používané protokoly měly EFS výrazně nižší (řádově poloviční). Následující protokol ALL-BFM-90 zlepšil pětiletý EFS na 71,3 %. Další léčebný protokol ALL-BFM 95, který byl používán v České republice v letech 1996 – 2002, zlepšil pětiletý EFS sice jen mírně na 71,8 %, ale bylo zde poprvé použito snížení preventivního ozáření na kranium a byla diferencována dávka používaných léků podle míry očekávaného rizika, když předchozí protokoly léčebnou dávku zvyšovaly. Od roku 1996 jsou děti mladší jednoho roku léčeny podle zvláštního protokolu, který zohledňuje věková specifika. Cílem protokolu ALL-BFM-95 bylo vytipování pacientů s pomalou odpovědí na iniciální léčbu a jejich přesunutí do skupiny s intenzivnější terapií. Léčebná studie ALL-IC-BFM-02 byla používána v letech 2003 – 2007. Šlo o projekt na mezinárodní úrovni, se zapojením řady i mimoevropských zemí. Bylo to zároveň v době, kdy se Česká republika stala plnoprávným členem BFM skupiny. Od října 2007 je používán protokol AIEOP-ALL-BFM-2000 (protokol Interim). V současné době probíhají přípravné práce na zahájení protokolu ALL-BFM-2009.

Hodnocení léčebné odpovědi na molekulární úrovni, detekcí tzv. minimální reziduální nemoci (MRN), umožnilo v devadesátých letech lépe definovat časnou odpověď na léčbu a přesněji charakterizovat skupinu pomalých responderů, více ohrožených relapsem. Rychlost poklesu a negativita MRN v prvních týdnech léčby se stala nejvýznamnějším prognostickým znakem. V druhé polovině devadesátých let se stala detekce MRN rutinní součástí léčebných protokolů a ve společné německo-italské studii ALL-BFM-AIEOP 2000 je dokonce rozhodujícím stratifikačním kritériem.

Klinický obraz a diagnostika

Klinický obraz závisí na mnoha faktorech, od typu leukemie přes stupeň infiltrace kostní dřeně až po postižení ostatních orgánů. Žádný příznak, který přivede dítě do ordinace lékaře, není možné vyloučit. Mezi nejčastější příznaky předcházející zjištění akutní leukemie patří únava, dechové obtíže, horečka, opakované infekce, krvácivé projevy, zvětšení uzlin, zvracení, nechutenství a nejrůznější bolesti (hlavy, kostí či břicha), z lékařských nálezů pak hepatomegalie, splenomegalie či hepatosplenomegalie.

Ke stanovení diagnózy vede provedení souboru vyšetření: KO + diferenciálního rozpočtu, ale zejména vyšetření aspirátu „kostní dřeně“ zaměřené na morfologii, povrchové buněčné znaky a cytogenetiku. Další vyšetření jako např. RTG, ultrazvukové vyšetření, opakované vyšetření biochemie séra a některá další pomáhají upřesnit rozsah nemoci a slouží k zjištění a monitorování stupně toxicity.

Většinou je v periferním krevním obraze počet leukocytů výrazně zvýšený, nejsou výjimkou ani hodnoty leukocytů vyšší než 100 x 109/l, ale naopak se můžeme setkat i s významně sníženým počtem leukocytů. Při vysokých počtech leukocytů vždy s nálezem blastických elementů, při nedostatku leukocytů mohou nádorové elementy (blasty) v periferním krevním obraze i chybět. Dalším typickým, ne však vždy vyjádřeným nálezem je různý stupeň anémie, samostatně či v kombinaci s nedostatečným počtem trombocytů.

Podle morfologického obrazu aspirátu kostní dřeně rozlišujeme akutní lymfoblastickou leukemii, podle FAB klasifikace na L1, L2 a L3. Povrchové antigeny (CD znaky) a cytogenetické vyšetření pomáhají v přesném zařazení akutní lymfoblastické leukemie do B, T a Non B non T buněčná linie, které je důležité pro optimální léčbu.

Léčba

Počáteční léčba (indukce remise, konsolidace a pozdní intenzifikace probíhá vždy ve specializovaném centru) trvá řádově podle typu použitého protokolu cca 4–7 měsíců a je zatížena velkým množstvím komplikací od závažných po méně závažné. V indukční fázi léčby je čtyři týdny podáván prednison, opakovaně metotrexát intratekálně, dále čtyřikrát v týdenním intervalu vikristin a daunorubicin a osmkrát asparagináza. Následuje podávání merkaptopurinu spolu s dvěma podáními cyklofosfamidu, čtyř sérií po čtyřech podáních cytosin arabinosidu s dvěma podáními metotrexátu intratekálně. V konsolidační fázi u pacientů s nízkým s středním rizikem je podáván opět merkaptopurin a čtyři dávky vysokodávkovaného metotrexátu s následným podáním leukovorinu. Pozdní intenzifikace sestává z podávání dexametazonu, opět podávaného vicristinu, dále doxorubicinu a čtyř dávek asparaginázy následované cyklofosfamidem a dvěma týdny podávání thioguaninu, spolu s dvěma cykly podávání cytosin arabinosidu a dvou podání metotrexátu intratekálně. Preventivní ozáření mozku je v současnosti prováděno pouze u pacientů s T lymfoblastickou

leukemií a u pacientů vysokého rizika. Samozřejmostí je podpůrná léčba krevními deriváty, farmakoterapie antibiotiky, antimykotiky a léčba vzniklých komplikací.

Udržovací léčba probíhá ve spolupráci s praktickými lékaři, s pravidelnými kontrolami v centru v intervalu 3–5 týdnů, po dobu 104 týdnů od začátku léčby a sestává z denního podávání mekaptopurinu spolu s podáváním metotrexátu v týdenních intervalech. Nutnost docházení ke kontrolním vyšetřením je víceméně doživotní, s postupně se prodlužujícími intervaly kontrol. Od druhého roku po ukončení léčby a v dalších letech řádově po několika měsících až po jedenkrát ročně. Důvodem dlouhodobého sledování je snaha o včasné odhalení relapsu či vzniku sekundární malignity.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 4th edition, Philip Lanzkowsky, 2005,
Elsevier Academic Press, ISBN-10: 0-12-088524-7, p.415–452
Starý J. Výsledky léčby dětí s akutní lymfoblastickou leukemií dle protokolu BFM 83 v České republice. Čs Pediat 1993; 48: 391–397.
Starý J. et al. Zlepšení výsledků léčby dětí s akutní lymfoblastickou leukemií podle protokolu ALL-BFM 90 v České republice. Čas Lék čes 2003; 142: 404–409
Starý J. Historie a současnost léčby akutní lymfoblastické leukémie u dětí. Trans Hemat dnes 2005; 11: 170–175.
Dále materiály Pracovní skupiny pro dětskou hematologii a onkologii

Design and code by webmaster