Detail hesla - Anafylaxe u dětí

Anafylaxe u dětí



Slovníková definice
Akutní celková alergická reakce, která může vést až k úmrtí dítěte. Rozvíjí se během několika minut až hodin (u anafylaxe vyvolané potravinami do 30 minut) a je nejčastěji zprostředkována IgE protilátkami.

Plná definice

Epidemiologie

Potravinová alergie je u dětí nejčastější příčinou anafylaxe, zatímco u dospělých narůstá četnost anafylaxe vyvolané léčivými přípravky a hmyzím jedem. Potraviny způsobují až 80 % anafylaxí u dětí. Léčivé přípravky (zejména peniciliny a beta-laktamová antibiotika) stejně jako hmyzí jed jsou příčinou 5 % případů a u malého počtu anafylaxí není spouštěcí faktor rozpoznán (idiopatická anafylaxe).

Incidence anafylaxe u dětí ve vyspělých zemích stoupá, ve věkové skupině do 19 let dosahuje 70 dětí na 100 000 dětí za rok, přičemž u 5 – 15 dětí má těžký průběh. Incidence fatální potravinové anafylaxe je u dětí nízká – 0,006 úmrtí na 100 000 dětí mladších 15 let za rok.

Symptomatologie

Klinické příznaky anafylaxe jsou u dětí ve srovnání s dospělými odlišné. Zatímco u dětí převažují respirační příznaky, u dospělých se objevují více kardiovaskulární komplikace. První příznaky potravinové anafylaxe se manifestují v dutině ústní a hltanu – pachuť v ústech, svědění a otok rtů, sliznic dutiny ústní, patra, hltanu a porucha polykání. Největší pozornost je třeba věnovat obstrukci dýchacích cest a kardiovaskulárním příznakům (synkopa, palpitace a bolest na hrudi). Edém hrtanu se projevuje štěkavým kašlem, chrapotem a ztíženým polykáním. Mezi příznaky bronchospazmu patří záchvatovitý kašel, dušnost a pískoty. Hypotenze a šok jsou následkem oběhového selhání, srdeční arytmie a asfyxie. Ke GIT symptomům se řadí nauzea, kolikovitá bolest břicha, zvracení a průjem. Typickými kožními příznaky jsou zarudnutí kůže, kopřivka, angioedém a červená makulózní vyrážka. Podstatné je, že kožní příznaky mohou u těžké anafylaxe chybět. Prvním příznakem může být i bezvědomí. Úmrtí může nastat za několik minut, ale také za několik dnů i týdnů.

V posledních letech se častěji objevuje u mladých lidí, převážně dívek a žen ve věku 15 – 35 let, potravinová anafylaxe, která je vyvolána fyzickou námahou (food-associated exercise-induced anaphylaxis). K vyvolání anafylaxe je nutné spolupůsobení dvou faktorů – požití alergizující potraviny a zvýšená fyzická zátěž. V typickém případě fyzická námaha následuje za 2 – 4 h po požití potravinového alergenu (např. celer, mořští živočichové a pšenice). Samotné alergizující potraviny nepůsobí postiženým jedincům žádné obtíže.

Rizikové faktory těžké anafylaxe

Pravděpodobnost fatálního průběhu anafylaxe je vyšší, pokud se rozvine u dítěte s astmatem, alergií na lískové nebo vlašské ořechy a arašídy, pokud je opomenuto podání adrenalinu nebo je-li příliš pozdní. Každá další anafylaxe mívá obvykle těžší průběh a nezáleží přitom na tíži předcházející epizody. Rizikovou skupinou jsou také dospívající a osoby léčené beta-blokátory a ACE inhibitory. Atopie sama o sobě není predispozicí k anafylaxi, ale je spojena s jejím těžším průběhem.

Etiopatogeneze

Příznaky anafylaxe jsou vyvolány uvolněním biologicky aktivních látek (histamin, proteázy – tryptáza a chymáza, prostaglandiny, leukotrieny, cytokiny, chemokiny aj.) z mastocytů a bazofilních leukocytů. Nejčastěji se jedná o imunologickou reakci zprostředkovanou IgE, která se uplatňuje u potravinové alergie, alergie na jed blanokřídlého hmyzu, léčivé přípravky (např. peniciliny, cefalosporiny, inzulin, alergenové extrakty, vakcíny), krev a její deriváty. Na buněčné úrovni dojde k vazbě alergenu na specifické IgE, které jsou navázány na vysokoafinní receptory pro IgE na povrchu senzibilizovaných mastocytů a bazofilních leukocytů. Tento děj vede k agregaci a přemostění sousedních vysokoafinních receptorů pro IgE a signál je veden přes transmembránový receptor do buněk a způsobí jejich okamžitou degranulaci.

Existují i jiné cesty degranulace mastocytů, které nejsou závislé na IgE, např. aktivace komplementu a koagulačního systému při substituční terapii intravenózními imunoglobuliny u dětí s přítomností protilátek IgG proti IgA, zásah do metabolismu arachidonové kyseliny vlivem acetylsalicylové kyseliny a nesteroidních antirevmatik nebo přímá degranulace buněk s uvolněním mediátorů anafylaxe např. po podání opiátů a rentgenových kontrastních látek. Mezi neimunologické faktory vyvolávající anafylaxi, u nichž zatím nebyl mechanismus aktivace mastocytů rozpoznán, patří zvýšená tělesná aktivita, expozice chladu a studené vodě.

Diagnostika

Stanovení diagnózy anafylaxe vychází z klinického obrazu a anamnézy. Spolehlivý diagnostický test pro anafylaxi neexistuje. Vzhledem k tomu, že většina potravinových anafylaxí je zprostředkována IgE, má význam průkaz specifických IgE proti domnělému potravinovému alergenu v časovém odstupu nejméně 3 týdnů po prodělané anafylaxi. Průkaz specifických IgE v séru nebo pozitivní výsledek kožního prick testu, které jsou v souladu s anamnestickými údaji, lze považovat za potvrzení diagnózy. Na druhé straně v populaci je velmi častá pozitivita specifických IgE na potravinové alergeny (až 60%) bez manifestace potravinové alergie a bez rizika anafylaxe. Při hodnocení rizika anafylaxe se v současnosti opíráme o významné klinické faktory zvyšující pravděpodobnost anafylaxe, mezi které patří věk (dospívající), průduškové astma, farmakoterapie (beta-blokátory, ACE inhibitory) a nadměrná fyzická zátěž. Laboratorní testy mají omezenou výpovědní hodnotu (koncentrace histaminu a aktivita tryptázy v séru).

Provedení expozičních potravinových testů je náročné z časových i organizačních důvodů, proto nejsou v běžné praxi příliš využívány. Jsou kontraindikovány u pacientů, kteří prodělali anafylaxi jednoznačně po požití určité alergizující potraviny a u kterých bylo potvrzeno klinicky významné zvýšení specifických IgE v séru. V indikovaných případech se expoziční potravinové testy provádějí jen na specializovaných pracovištích vybavených pro urgentní péči.

Diferenciální diagnóza

Příznaky, které odrážejí postižení dutiny ústní, hltanu a horních dýchacích cest, se neobjevují jen u potravinové anafylaxe, ale projevují se také u dětí se sezónní alergickou rýmou způsobenou pyly po požití čerstvého ovoce a zeleniny, ořechů, luštěnin a obilných produktů. Toto onemocnění je označováno jako orální alergický syndrom , který může dokonce několik let předcházet manifestaci sezónní alergické rýmy. Jde o zkříženou alergickou reakci mezi potravinami a pyly (např. pyl travin – jablko, rajské jablko, brambory atd., pyl břízy – jablko, lískový ořech, mrkev, celer, kiwi atd.), kterou nelze považovat za iniciální projev anafylaxe. Mezi onemocnění, která lze zaměnit za anafylaxi, patří i akutní generalizovaná kopřivka, exacerbace astmatu, synkopa a záchvat panické úzkosti.

Terapie

Lékem volby u anafylaxe je adrenalin, jeho okamžitá aplikace vede ve většině případů k záchraně života. Jednoznačnou indikací adrenalinu je jakýkoliv respirační nebo kardiovaskulární příznak (nejčastěji dušnost a hypotenze). Adrenalin 1:1000 (1mg/ml) se aplikuje intramuskulárně do zevní plochy stehna v dávce 10 mikrogramů na 1 kg hmotnosti (jednotlivá maximální dávka je 0,5 mg), a to bez ohledu na to, zda jde o ambulantního nebo hospitalizovaného pacienta. Důležité je, že neexistují kontraindikace podání adrenalinu u anafylaxe, která ohrožuje život. Nežádoucí účinky po podání intramuskulárního adrenalinu jsou lehké a přechodné (bledost, palpitace, bolest hlavy, třes a úzkost). Intramuskulární adrenalin lze podávat při nedostatečné klinické odpovědi i opakovaně v odstupu 5 – 10 minut. Tento postup vede většinou k vymizení příznaků anafylaxe nebo alespoň k přechodnému zlepšení klinického stavu do doby, než se podaří zajistit intravenózní přístup s kontinuálním podáním adrenalinu na jednotce intenzivní péče. V přednemocniční péči lze využít i adrenalin v autoinjektoru. Jako druhé v pořadí se intramuskulárně nebo intravenózně podává antihistaminikum, např. bisulepin v dávce 0,5 mg u dětí mladších 6 let a 1 mg u starších dětí a dospělých. Na závěr se intramuskulárně nebo intravenózně aplikuje glukokortikoid (např. hydrocortison 200 mg, methylprednisolon 40 mg nebo dexamethason 8 mg). Při bronchospazmu se používají opakované dávky salbutamolu pomocí inhalačního nástavce nebo nebulizátoru. Oxygenoterapie je indikovaná u všech pacientů s respiračními příznaky

a hypotenzí . Při těžké anafylaxi s tachykardií a hypotenzí je nutné rychle doplnit objem cirkulující tekutiny infuzemi s minerály (např. fyziologický roztok v počáteční dávce 20 ml/kg po dobu 10 – 20 minut i opakovaně). Riziko pozdní fáze alergické reakce (6 % případů, z toho polovina s těžkým průběhem) je důvodem hospitalizace nemocného po dobu 24 h, a to i v případech, kdy se podaří akutní fázi dobře zvládnout. Kalcium se ve farmakoterapii anafylaxe již nepoužívá.

Základem léčby potravinové anafylaxe je poučení o důsledném odstranění potravinových alergenů ze stravy včetně kontroly složení potravin na etiketách výrobců a upozornění na riziko zkřížené alergie (např. mezi rybami mořskými a sladkovodními, jejichž maso obsahuje stejný hlavní alergen – parvalbumin) a náhodného požití alergizující potraviny mimo domov.

Protišokový balíček Každé dítě, které prodělalo anafylaxi, musí být vybaveno léky ke zvládnutí další možné epizody, tzv. protišokovým balíčkem. Je třeba naučit děti a jejich rodiče rozpoznat první příznaky anafylaxe a nacvičit s nimi použití adrenalinu v autoinjektoru. Protišokový balíček obsahuje adrenalin v autoinjektoru (Epipen Junior 0,15 mg nebo Anapen Junior 0,15 mg pro děti o hmotnosti 15 – 30 kg a Epipen 0,3 mg nebo Anapen 0,3 mg pro děti o hmotnosti > 30 kg a dospělé), Dithiaden 1 tbl. a Prednison 2 tbl. à 20 mg (1mg/kg), salbutamol (Ventolin inh. sus., Ecosal inh.sus.) s inhalačním nástavcem a návod k použití. Mezi jednoznačné indikace k předpisu autoinjektoru s adrenalinem patří anafylaxe s respiračními a kardiovaskulárními příznaky, anafylaxe vyvolaná fyzickou námahou a idiopatická anafylaxe. Děti, které prodělaly těžkou anafylaxi, mají k dispozici dva autoinjektory.

Průběh

Charakteristickým rysem anafylaxe je interindividuální a intraindividuální variabilita klinických projevů. Tíže anafylaxe je různá a kolísá od mírných příznaků, které spontánně vymizí v důsledku působení endogenního adrenalinu, angiotenzinu II a endotelinu, až po úmrtí během několika minut po expozici alergenem na globální respirační insuficienci nebo kardiální selhání. Platí, že každá následující anafylaxe má těžší průběh. Počet příznaků je také měnlivý, může jít o několik málo symptomů až po postižení celého organismu.

Prognóza

Rychlé stanovení správné diagnózy a zahájení adekvátní farmakoterapie má zásadní význam pro prognózu, protože pozdní podání adrenalinu je spojeno s rizikem úmrtí na anafylaxi

Ne vždy je snadné rozpoznat anafylaxi podle klinických příznaků. Nesprávné zhodnocení symptomů může nastat při první epizodě anafylaxe, zejména u dětí v prvních letech života, u dětí s dušností a afonií nebo bezvědomím a chybí-li kožní příznaky. Podle rozboru případů potravinové anafylaxe, které skončily úmrtím dítěte, se příznaky objevily za krátkou dobu po požití potraviny (3 – 30 minut) a u všech dětí se objevil těžký bronchospazmus. U poloviny případů následovalo latentní období a teprve potom nastala globální respirační insuficience (20 – 150 minut).

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Muraro A, Roberts G, Clark A et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007; 62: 857–871.
Petrů V, Krčmová I. Anafylaktická reakce. Farmakoterapie pro praxi. Vol.18. Praha, Maxdorf 2006: 31–73.
Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/ Food Allergy Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391–397.
Simons FER. Anaphylaxis: recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 625–636.

Design and code by webmaster