Detail hesla - Diabetes mellitus 1. typu u dětí

Diabetes mellitus 1. typu u dětí



Slovníková definice
Diabetický syndrom způsobuje heterogenní skupina progresivních chronických onemocnění charakterizovaná poruchou sekrece nebo funkce inzulinu a následnými metabolickými změnami, které vedou ke klinickým symptomům a akutním i chronickým komplikacím. Diabetes mellitus 1. typu (T1DM) je onemocnění způsobené autoimunitním poškozením beta buněk Langerhansových ostrůvků slinivky (autoimunitní inzulitida) nebo idiopatickým procesem (zřídka), vedoucí k nedostatku inzulinu a rozvoji klinického obrazu cukrovky.

Plná definice

Epidemiologie

Více než 97 % případů diabetes mellitus v dětství je T1DM. Od začátku devadesátých let 20. století docházelo ke zvýšení incidence T1DM, v České republice o 0,85/100 000 dětí do 15 let/rok až do roku 2003, v současnosti hodnota stagnuje. Česká republika paří k zemím se střední incidencí, podle dat z roku 2003 kolem 18,5/100 000 dětí do 15 let/rok, tedy 250–300 nových případů ročně. Prevalence je 1,01/1000 dětí do 14 let věku. Ustupuje sezónnost výskytu (dříve častěji v chladných měsících) a také se vyrovnává výskyt ve věkových kategoriích. Přibývá batolat a předškolních dětí, zatímco v minulosti byla převaha dětí pubertálních a adolescentů.

Obecné riziko pro T1DM v populaci je 0,2 %, vzrůstá s výskytem T1DM v rodině – děti otců s T1DM 6 %, rodiče dětí s T1DM 5 %, sourozenci dětí s T1DM 6 %, u HLA identických sourozenců 12,9 %.

Etiopatogeneze T1DM

T1DM je autoimunním buňkami zprostředkovaným onemocněním u geneticky predisponovaných jedinců. Protilátky jsou průvodním nálezem. Dědičnost vloh pro T1DM je polygenní. 50 % determinuje HLA komplex, hlavně HLA II. třídy, např. na lokusech DRB1, DQA1 a DQB1. Z non-HLA je to polymorfismus genů pro inzulin, CTLA4 a PTPN22. Primárním antigenem mohou být Langerhansovy ostrůvky (ICA protilátky), inzulin (IAA protilátky), dekarboxyláza kyseliny glutamové (GAD 65), tyrozinkináza (IA2 protilátky). Při poškození 60–90 % betabuněk autoimunitním procesem dojde po preklinické asymptomatické fázi hyperglykemií k rozvoji diabetického syndromu.

Symptomatologie

Diabetický syndrom je charakterizovaný u dětí hmotnostním úbytkem, polyurií a polydypsií, při progresi dehydratací a ketoacidózou s Kussmaulovým dýcháním a acetonemickým zápachem z úst, v krajním případě s ketoacidotickým kómatem. Laboratorně je současně hyperglykemie ≥ 11,1 mmol/l při náhodném odběru nebo ≥ 7,0 mmol/l nalačno, glykosurie a obvykle ketonurie. U malých dětí hrozí vznik hyperglykemického hyperosmolárního stavu nebo kombinovaného kómatu. Stav má nepříznivou prognózu a je potřebné ho diagnostikovat. Kritériem je osmlolalita séra > 320 mOsm/kg při glykemii > 33,3 mmol/l.

Patologická hodnota při orálním glukózotolerančním testu (oGTT podle WHO; 1,75 g glukózy na 1 kg do celkové dávky 75 g): glykemie nalačno ≥ 7,0 mmol/l a za 2 hodiny ≥ 11,1 mmol/l u dětí zachycených při preventivních lékařských prohlídkách nebo při jiné příležitosti v asymptomatickém stavu.

Diagnostika

Diagnózu stanovujeme na základě klinických příznaků při hyperglykemii, glykosurii a ketonurii nebo na základě oGTT.

Preklinická fáze T1DM se prokazuje při přítomnosti genetického rizika a protilátek intravenózním glukózotolerančním testem – porušená 1. fáze inzulinové sekrece.

Kombinací molekulárně genetického vyšetření (v ČR dostupné) a protilátek lze určit riziko T1DM u asymptomatických příbuzných prvého stupně dětí s T1DM.

Diferenciální diagnostika

DM 2. typu s inzulinovou rezistencí a následným selháním inzulinové sekrece se vyskytuje v závislosti na obezitě, etnické skupině, rodinné dispozici.

Geneticky podmíněné typy diabetu MODY (Monogene Diabetes in the Young) mají díky dostupné molekulární diagnostice a specifické farmakoterapii vzrůstající podíl mezi dětskými diabetiky. Rozdělují se na MODY 2 glukokinázový, který nevede k progresi do chronických komplikací a je charakterizovaný trvalou mírnou hyperglykemií mezi 5 a 8 mmol/l. Druhou skupinou jsou progresivní typy MODY tzv. „transkripčních faktorů“ (MODY 3, 1, 5 atd.), které se klinicky manifestují nejčastěji v pubertě, obvykle chronickými komplikacemi.

Neonatální diabetes je další skupinou monogenních onemocnění. Průběh může být transientní nebo permanentní. Pojí se např. s paternální idiosomií chromozomu 6, mutacemi genu Kir6.2 nebo genu SUR1. atd.

Mitochondriální diabetes – Wolframův/DIDMOAD syndrom

CFRDM (diabetes mellitus spojený s cystickou fibrózou) se vyskytuje u 5–20 % dětí s cystickou fibrózou v závislosti na věku.

Sekundární typy diabetu jsou nejčastěji vázány na léčbu kortikosteroidy.

Terapie T1DM

Terapie se dělí do 3 období, která mají své zvláštnosti a postupy.

Léčba diabetické ketoacidózy. pH < 7,3 a/nebo bikarbonát < 15 mmol/l. Dehydratace bývá 10%, deficit K+ 5–10 mmol/kg, Na+ do 8 mmol/kg. Hlavním terapeutickým cílem je opatrné navození anabolismu a normalizace vnitřního prostředí spolu s uhrazením intracelulárních ztrát minerálů. Zásadou je pomalá úprava s častými laboratorními a klinickými (vždy EKG monitoring – hypo/hyperkalemie) kontrolami stavu. Rehydrataci F1/1 následuje infuzní léčba společně s aplikací inzulinu v dávce 0,03–0,1 j/kg/hod. Denní potřeba tekutin je přibližně 110 ml/kg u dětí do 1 roku, 80 ml/kg u starších dětí, doplněné o předpokládanou ztrátu. Na+, K+, glykemii, osmolalitu séra a ketolátky stanovujeme zpočátku ve 2hodinových intervalech. Riziko edému CNS roste při překročení 4 litrů tekutin/24 hodin, příznakem jsou bolesti hlavy, nauzea, změny na očním pozadí. Rehydratace má být rozložena do 48–72 hodin.

Období převedení na subkutánní inzulin. S.c. inzulin je aplikován po vymizení ketolátek a normalizaci vnitřního prostření. Dítě a rodina jsou edukováni v teoretických a praktických znalostech – inzulinoterapii (inzulinové režimy, účinek inzulinů, úpravy dávek; skladování a transport inzulinu), dietě (vyvážená, racionální, regulovaná, dietní plán – 3 hlavní a 3 vedlejší jídla, vliv na glykemii, výměnné jednotky sacharidů, glykemický index potravin, vhodné a nevhodné potraviny), pohybu, měření glykemie glukometrem a stanovení glykosurie a ketonurie proužky, léčba hyper- a hypoglykemie, dny nemoci. Zacházení s glukometrem, inzulinovými aplikátory, podání inzulinu s.c., vedení deníku diabetika a samostatné vyhodnocení výsledků.

Ambulantní sledování domácí léčby. Kontroly jsou u dobře kompenzovaných diabetiků každé 3 měsíce, reedukace, povzbuzování, vedení k přiměřené samostatnosti.

Nejjednodušší klinickou známkou dobré kompenzace je stabilní hmotnost nebo přiměřené prospívání v době růstu. Dále se orientujeme podle zaznamenaných glykemií a HbA1c. Cílové glykemie jsou individuální, obecně fyziologická glykemie nalačno je 3,3–6,6 mmol/l, edukační cíl je 4–7 mmol/l a 9 mmol/l za 1,5 hodiny postprandiálně.

Potřeba inzulinu a obvyklé inzulinové režimy : potřeba inzulinu ve fázi remise je < 0,5 j/kg/den, prepubertálně 0,8 j/kg/den, v pubertě 1–1,3 j/kg/den, v dospělosti 0,7 j/kg/den. Standardem je intenzifikovaný inzulinový režim (aplikace 3 dávek humánního inzulinu před hlavními jídly a na noc střednědobého NPH inzulinu v rozložení 25, 20, 20 a na noc 35 % z celkové denní dávky. Úpravy se provádějí podle výsledků. U malých dětí lze použít konvenční inzulinový režim, případně doplněný o dávku humánního inzulinu v době odpolední svačiny. Další schémata inzulinové léčby používají do kombinací krátkodobá a dlouhodobá inzulinová analoga podle individuální potřeby pacientů nebo léčba k ontinuální subkutánní infuzí inzulinu CSII (inzulinovou pumpou).

Léčba dlouhodobých komplikací: Při nefropatii (iniciálně mikroalbuminurie 30–300 mg/24 hodin) podáváme ACE inhibitory, retinopatie většinou nedosáhne proliferativního stadia, neuropatii léčíme vitaminy (kyselina thiooctová), bolestivé dysestezie lze ovlivnit gabapentinem, dyslipidemii korigujeme stejně jako ostatní postižení hlavně důslednou kompenzací základního onemocnění.

Rizika spojená s T1DM a jeho léčbou: Akutními riziky jsou ketoacidóza a hypoglykemie. K pozdním komplikacím patří mikroangiopatie (nefropatie, retinopatie a neuropatie – vegetativní a periferní), makroangiopatie – rozvoj a progrese aterosklerózy, vznik nestabilního diabetu (brittle DM) a metabolické změny (hypertriglyceridemie, dyslipidemie).

Sledování léčby T1DM: Při každé kontrole vyšetření glykemie, glykovaného hemoglobinu HbA1c, antropometrických údajů a krevního tlaku. Komplexní kontrola 1× ročně: oční vyšetření, ALT, AST, kreatinin, mikroalbuminurie, tyroidální funkce včetně protilátek, cholesterol a triglyceridy, skríning celiakie (např. tkáňová transglutamináza), stav pubertálního zrání, neurologické vyšetření.

Sdružená onemocnění

Zvláště další autoimunní onemocnění – celiakie (> 10 %), autoimunitní thyroiditida (protilátky ve 20–30 %, hypotyreóza v 10 %), Addisonova choroba (1,6 %).

Prognóza

Děti jsou celoživotně závislé na exogenním podání inzulinu. Prognóza závisí na dosažené kompenzaci.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Perušičová J. (ed.) Diabetes mellitus 1. typu. Geum, Praha 2007. 615 s. ISBN 978-80-86256-49-8
ISPAD consensus guidelines 2006–9009. Moderní dětská diabetologie. Galén, Praha 2009. 286 s. ISBN 978-807262-624-3
Lebl J., Průhová Š. Monogenní diabetes mellitus. Od diagnostiky k léčbě. Maxdorf, Praha 2009. 35 s. ISBN 978-80-7345-193-6

Design and code by webmaster