Detail hesla - Atopická dermatitida

Atopická dermatitida



Slovníková definice
Chronická svědivá zánětlivá dermatóza s hyperreaktivitou kůže, která je způsobena genetickou dispozicí k dysfunkci kožní bariéry a k neurohumorální dysbalanci – manifestuje se působením zevních vlivů na tento terén.

Plná definice

Epidemiologie

Ve střední Evropě je prevalence okolo 10 %, celosvětově 15-30 %, s mírnou převahou dívek nad chlapci. Do 6 měsíců věku vzniká 45 % případů, do 1 roku věku 60 % a do 5 let věku 85 % případů. Přibližně 70 % těchto dětí dosáhne remise onemocnění před dosažením dospělosti. Do dospělosti perzistuje až 30 % případů - nepříznivým ukazatelem je pozitivní rodinná anamnéza, časný vznik v kojeneckém věku, těžší průběh AD v dětství a přítomnost respirační atopie. Z laboratorních ukazatelů pak vysoké IgE v pupečníkové krvi a nulová alela genu pro filagrin.

Symptomatologie

Společnými klinickými rysy pro všechny projevy AD jsou chronický průběh, pruritus, xeróza a dermatitida - patofyziologicky porucha kožní bariéry a chronický kožní zánět s následnou senzibilizací vůči potravinovým alergenům a alergenům zevního prostředí obecně.

Porucha kožní bariéry s sebou nese poruchy hydratace, reparace a sklon k nespecifickému (nealergickému) zánětu kůže. Je také snížená syntéza antimikrobiálních peptidů, což vysvětluje náchylnost k bakteriální kolonizaci či infekci i k virovým infekcím.

Klinické projevy - pestré a proměnlivé u jednoho člověka, ovšem liší se i mezi jednotlivci, závisí na lokalizaci, stadiu a věku.

V současné době se AD nedělí striktně na jednotlivé formy podle věku (kojenecká, dětská a dospělých) či morfologie - projevy jsou vnímány jako kontinuální spektrum jedné choroby.

Z klinického hlediska jsou v kojeneckém věku nejčastěji projevy v obličeji a ve kštici, šíření na trup a extenzorové partie, v dětském věku jsou nejčastěji postiženy loketní a podkolenní jamky, zápěstí, okolí kotníků a nárty, v dospělosti dominuje postižení obličeje, krku, dekoltu a flexur.

Formy a lokalizace atopické dermatitidy

Forma

Projevy

Lokalizace

Flexurální

Erytém, papuly, excitace, lichenifikace

Flexury, extenzorové partie - hlavně u kojenců a batolat

Numulární

Oválná, penízkovitá ložiska

Převážně končetiny

Asteatotická

Suchá, rozbrázděná ložiska

Extenzorové partie končetin

Dyshidrotická

Zanořené drobné vezikuly, olupování

Dlaně, plosky, prsty

Neurodermiformní

Lichenifikovaná ložiska s papulami

Extenzorové partie předloktí a bérců, nárty, paty, kštice

Pruriginózní

Séropapuly a excoriované noduly

Končetiny, kštice, nad sternem

Urtikarielní

Urtiky různé velikosti

Bez predilekce

Erytrodermie

Povšechný erytém a deskvamace

Postižení celého intugumenta

Diagnostika je komplexní proces, založený na posouzení:

  • atopických chorob v osobní a rodinné anamnéze
  • objektivních a subjektivních obtíží pacienta se zaměřením na pruritus, xerózu a dermatitidu
  • klinického vyšetření - viz formy AD
  • dosavadního průběhu - frekvence exacerbací, délka remisí, počet hospitalizací, lázeňská léčba atd.
  • analýzy provokačních momentů - dráždivé vlivy z domácího a pracovního prostředí (hygienické a kosmetické prostředky, nevhodné oblečení, prašné prostředí, zapocení, mechanické dráždění, vzdušné alergeny - roztoči, pyly, zvířecí alergeny, potraviny, infekce, psychické faktory apod.)
  • sklonu ke kožním bakteriálním a virovým infekcím
  • vyloučení diferenciálních diagnóz
  • v klinických studiích se používají různé skórovací systémy - SCORAD, EASI, kritéria dle Hanifina a Rajky, tzv. kritéria nového tisíciletí (Bos a van Leent)

Diferenciální diagnostika

Infekční dermatózy - svrab, zavšivení, dermatitidy u HIV

Chronické dermatózy - seborhoická dermatitida, kontaktně alergická dermatitida, numulární dermatitida, psoriáza, dermatitis herpetiformis, prurigo

Vrozená onemocnění - Nethertonův syndrom

Poruchy imunity - Wiskottův-Aldrichův syndrom, hyper IgE syndrom, ataxie teleangiectatica

Metabolické vady - karence zinku (acrodermatitis enteropathica), nedostatek vitaminu B6, nikotinamidu, biotinu, fenylketonurie

Nádorová onemocnění - Mycosis fungoides, histiocytosis X

Terapie

Podle závažnosti má terapie stupňovitý charakter - od lokální léčby přes fototerapii po systémovou léčbu.

Nutnost kombinované léčby - zklidnění zánětu, obnova kožní bariéry, odstranění infekce, snížení pruritu a ovlivnění imunologické dysbalance. Monoterapie je neúspěšná.

Diferenciovaná léčba dle věku, lokalizace, závažnosti a fáze onemocnění.

Individualizace léčby - přizpůsobená možnostem a prioritám daného pacienta.

Vyhledávání a eliminace provokačních faktorů a režimová opatření ke snížení/vyloučení kontaktu s prokázanými alergeny.

Terapie

1. linie

lokální

2. linie

fototerapie

3. linie

systémová

Další možnosti

Závažnost AD

Mírná až středně těžká (30-40 % pacientů)

Středně těžká (40-50 % pacientů)

Těžká (5-10 % pacientů)

Středně těžká až těžká

Léky a léčebné metody

Emolientia a keratolytika

UVB 311 nm, SUP, UVA

Antihistaminika

Odborná psychoterapie

Lokální kortikoidy a imunomodulátory

Balneofototerapie

Systémové kortikoidy *, cyklosporin A, imunosupresiva

Léčba ve stacionáři, hospitalizace

Ichtamol, antiseptika

Antihistaminika

Antibiotika, antivirotika

Lázeňská léčba, klimato- a talasoterapie

* Systémové kortikoidy - pouze „záchranná“ funkce, k akutnímu zklidnění, pro krátkodobé použití. Zcela nevhodné pro dlouhodobé použití, event. udržovací léčbu.

Lokální léčiva

Čím je onemocnění akutnější, tím větší roli hraje galenická forma léčiva, čím je chroničtější, tím větší úlohu hraje volba účinné látky.

U dětí zejména v kojeneckém a batolecím věku je rizikové použití kyseliny salicylové, borité a kamenouhelného dehtu → nebezpečí intoxikace; trifenylmetanových barviv - gentianová violeť, brilantová zeleň, metylenová modř, rivanol → methemoglobinemie, ve vyšších koncentracích nekrózy; soli stříbra na velké plochy → agranulocytóza, hyperbilirubinemie; u kojenců neomycin → ototoxicita; chloroxin (Endiaron), hexachlorofen, triklosan, chlorokresol → intoxikace; jód na velké plochy → intoxikace, neuropatie, retinopatie.

Zejména u malých dětí je vhodné krytí ložisek, např. gázovým obinadlem, speciálními obvazy, rukavičkami apod. - chrání před zevními vlivy, škrábáním a umožňuje lepší působení léčebných i podpůrných přípravků.

Emoliencia - prvořadá v péči o suchou kůži - zlepšují, některá i obnovují kožní bariéru, hydratují, upravují patologické pH, zvláčňují, promašťují. Obecně platí, že čím jsou mastnější a čím méně složek obsahují, tím lépe. Nevhodné jsou přípravky parfémované včetně ung. leniens (s geraniovou silicí), ung. Holt (s. tnc. carbonis detergent, geraniovou silicí a levomenolem) a Ondřejova mast (s kyselinou salicylovou a levandulovým olejem).

Vhodná emoliencia: Magistraliter základy - např. vazelína, synderman, pontin, kutilan, dermokosmetika - např. Atoderm, Dexeryl, Eucerin, Excipial, Exomega, Linola, Lipobase, Neutrogena ad.

Koupele - vhodné zejména u dětí: olejové, koloidní (otruby), hypermanganové, bylinné - doba koupele do 10 minut. Po očistné i léčebné koupeli se doporučuje do 3 minut aplikovat emoliencia nebo diferentní léčiva, dokud je kůže vlhká.

Lokální kortikosteroidy (KS): U dětí je standardem používat slabé resp. středně silné kortikoidy - například hydrokortison butyrát (Locoid), alklometason propionát (Afloderm), u těžkých forem AD v dětském věku středně silné až silné KS - například metylprednisolon aceponát (Advantan), flutikason dipropionát (Cutivate) či mometason furoát (Elocom), ovšem pouze krátkodobě.

Zásady léčby KS:

*U dětí do 3 měsíců je použití KS nevhodné.

*Fluorované KS by neměly být u dětí používány vůbec.

*KS aplikujeme pouze 1x denně - častější aplikace nepřináší větší efekt, ale jen větší riziko. Výjimečně v urgentních případech lze aplikovat po dobu 2-3 dnů 2x denně. Aplikovat pouze tenkou vrstvu.

*Po nástupu efektu - dojde-li ke zlepšení, ustupovat s aplikací KS obden, ob dva dny atd. (ústupová léčba) až do zhojení a vysazení. Náhlé vysazení KS vede k rebound fenoménu.

*Pokud nelze stav kompletně zahojit, doporučuje se přechod k intervalové léčbě - aplikace KS obvykle 2x týdně, resp. jednou za 3 dny. U stabilizovaných chroniků víkendová terapie - o víkendu KS, ve všední dny emoliencia, ichtamol, antiseptika.

Lokální imunomodulátory (TIM, inhibitory kalcineurinu): protizánětlivé účinky na úrovni slabých až středně silných KS, nemají tachyfylaxi, rebound fenomén a atrofogenní potenciál jako KS. Mají antipruriginózní účinek. Příznivě ovlivňují erytém, infiltraci, exkoriace a lichenifikaci, příznivě modifikují dlouhodobý průběh AD. Při intermitentním používání signifikantně snižují frekvenci akutních exacerbací AD.

Na trhu v současnosti 1% pimecrolimus (Elidel cr) a 0,03% tacrolimus (0,03% Protopic ung) pro děti od 2 do 18 let hrazeny pro mírnou až středně těžkou formu AD a 0,1% tacrolimus

(0,1% Protopic ung) pro středně těžkou až těžkou AD od 16 let.

Aplikace při prvních příznacích aktivace AD a v akutní fázi 2x denně, ve fázi odhojování 1x denně. Z dlouhodobého pohledu se aplikují intermitentně nebo se přechází na intervalovou léčbu.

Lokální antibiotika: Pro redukci osídlení zlatým stafylokokem, při známkách impetiginizace - dle citlivosti ze stěru na bakteriologické vyšetření.

Např. kyselina fusidová (Fucidin), mupirocin (Bactroban), retapamulin (Altargo).

V případě indikace je nutno používat antibiotická externa denně souvisle, minimálně po dobu 14 dnů.

Fototerapie

Indikována u chronických, event. subakutních forem AD. Používá se úzkopásmové UVB světlo o délce 311 nm, širokospektré UVA nebo kombinace pásem UVA/UVB - SUP. Odpověď na léčbu je individuální. Výrazně snižuje zejména pruritus a následně i spotřebu lokálních KS. U dětí odpovídá věková hranice pro indikaci přibližně začátku školního věku - závisí na schopnosti spolupráce dítěte, typu fototerapie a závažnosti ekzému.

Systémová léčba

U AD nesourodá skupina léčiv - zásadními léky jsou imunosupresiva, dále sem patří antihistaminika případně imunomodulátory a systémové protiinfekční léky - antibiotika, antivirotika a antimykotika.

Antihistaminika

Klinická odpověď je individuální a variabilní - do patogeneze AD nezasahují podstatným způsobem. Mají význam při současné respirační a potravinové alergii - antihistaminika 2. a 3. generace. Antipruriginózní efekt mají spíše sedativní antihistaminika 1. generace, anxiolytika a tricyklická antidepresiva. Někdy se osvědčuje kombinace antihistaminik se stabilizátory mastocytů - ketotifenem, u potravinových alergií kombinace s kromoglykátem sodným. Jako slibná ke zvládnutí svědění se jeví skupina léků ovlivňujících neuropeptidy a jejich receptory v kůži - jsou ve stadiu klinického výzkumu.

Antibiotika

U prokázaných fokusů, impetiginizace a v případech, kde se masivní kolonizace stafylokokem podílí na těžkém průběhu AD - přeléčení celkovými antibiotiky dle citlivosti. Používají se především antistafylokoková antibiotika a makrolidy.

Imunosupresiva

Jen u těžkých refrakterních případů, kde kombinace lokální léčby s fototerapií nevede k efektu.

Léčba imunosupresivy je zatížena výraznými nežádoucími účinky - před zahájením je nutno pečlivě zvážit poměr rizik léčby ku prospěchu pacienta.

Nutné jsou pravidelné laboratorní a klinické kontroly.

K lékům první linie se v systémové léčbě řadí kortikoidy a cyklosporin A, do druhé methotrexát.

Celkově podávané kortikoidy jsou vzhledem ke svým nežádoucím účinkům považovány za léky pouze „záchranné“, k akutnímu zklidnění a zcela nevhodné k dlouhodobé léčbě.

U dětí se podává dávka odpovídající 0,5-1 mg prednisonu/kg/den v sestupném režimu - ne déle než jeden měsíc. Efekt je promptní a výrazný. Vzhledem k farmakokinetice - vylučování z oběhu - vydrží supresivní efekt u velmi těžké AD cca dva týdny, proto je třeba mít připravený další léčebný plán, např. přechod na fototerapii nebo cyklosporin A.

Cyklosporin A - v současné době lék první volby v systémové léčbě AD. Počáteční dávka je obvykle 3-5 mg/kg/den rozdělená do dvou denních dávek. Po dosažení stabilizace či zhojení se dávka titruje na nejnižší účinnou dávku. Pokud nenastane efekt do 3 měsíců, nemá smysl v léčbě pokračovat. Celková doba léčby by v kontinuálním režimu neměla přesáhnout 1 rok, doporučují se spíše intermitentní schémata. Relapsy po ukončení léčby jsou pravidlem, rebound fenomén však nastává minimálně.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Benáková N. Atopická dermatitida v roce 2009, Česko-Slovenská dermatologie, 2009, 2, 65-85
Čapková Š. Léčba atopické dermatitidy v roce 2008, Farmakoterapie, 2008, Suppl. 3, 22-31
Paller AS, Mancini A., Hurwitz clinical pediatric dermatology, Elsevier Inc., Philadelphia, USA, 2006, 49-80

Design and code by webmaster