Detail hesla - Peritonitida

Peritonitida



Slovníková definice
Zánět pobřišnice. Důsledek infekce peritoneální dutiny mikroorganismy, působení dráždivých chemikálií nebo obojím. Infekční peritonitida se dělí na primární, sekundární a terciální. Peritonitida komplikující peritoneální dialýzu je další klinickou kategorií. Objevuje se v průměru jednou ročně u pacienta léčeného touto dialyzační metodou.

Plná definice

Primární peritonitida

Označuje se také jako spontánní bakteriální peritonitida (SPB). Bakteriální infekce není v tomto případě jasně spojena s nitrobřišním procesem. Většinou se jedná o komplikaci postihující nemocné s jaterní cirhózou a ascitem. Může se vyskytovat i u dětí s nefrotickým syndromem, ale i u zcela zdravých malých dětí. Mikroorganismy způsobující SPB mají svůj původ v naprosté většině případů ve střevě. Nejčastějším patogenem je E. coli, následují K. pneumoniae, S. pneumoniae, jiné streptokoky a enterokoky. V dětském věku je nejčastějším původcem S. pneumonie. Příčina přestupu bakterií do ascitické tekutiny není dosud přesně známa, ale předpokládá se role řady faktorů (zvýšená translokace bakterií přes stěnu střevní, porucha imunity u cirhotika, snížená opsoninová aktivita ascitické tekutiny aj.). Klinické projevy SPB jsou velmi rozmanité, často mírné a netypické (běžná absence břišní symptomatologie). Nejčastějším příznakem je horečka. Bolest v břiše a známky peritoneální iritace mohou, ale nemusí být přítomny. Časté jsou další projevy jaterní dekompenzace (hepatorenální syndrom, jaterní encefalopatie, krvácení z varixů). Základní diagnostický význam má cytologické a mikrobiologické vyšetření ascitické tekutiny. Diagnóza SPB je potvrzena, pokud je koncentrace leukocytů v ascitu vyšší než 0,5 × 109/l nebo neutrofilních granulocytů vyšší než 0,25 × 109/l, anebo při pozitivním výsledku bakteriální kultivace ascitu. K léčbě se používají nejčastěji cefotaxim nebo norfloxacin. Po atace SBP je na místě antibiotická profylaxe, která musí být buď celoživotní, nebo do transplantace jater či trvalého vymizení ascitu v důsledku zavedení spojky mezi portálním a systémovým řečištěm.

Sekundární peritonitida

Je možnou komplikací řady procesů, probíhajících v dutině břišní, při kterých dojde k poruše integrity slizničních bariér (perforovaný apendix, žaludeční vřed, divertikulární absces, cholecystitida, penetrující poranění břicha aj.). Jedná se velmi často o smíšenou infekci řadou aerobních a anaerobních mikroorganismů, které mají svůj původ v trávicím traktu. Při perforacích žaludku nebo tenkého střeva se často izolují kandidy. Příčinou asi 20% nitrobřišních infekcí jsou enterokoky. Poměrně častý je i průkaz Pseudomonas aeruginosa. Klinické projevy sekundární peritonitidy jsou kombinací potíží vycházejících z primárně postiženého orgánu (žaludek, střevo, žlučník) a známek difúzní peritonitidy (palpační citlivost, bolest v břiše). Častá je horečka a hypotenze. Při zánětlivých procesech v malé pánvi je častá iritace tračníku a s ní spojený průjem. Léčba spočívá v kombinaci chirurgického zákroku a podávání kombinace antibiotik účinných proti aerobům a anaerobům. Příkladem empirické léčbě jsou kombinace gentamicinu a klindamicinu, cefalosporinů druhé nebo třetí generace (nebo chinolonů) s metronidazolem.

Terciální peritonitida

Jedná se o pozdní stadium zánětu pobřišnice, které se vyvíjí po léčbě sekundární peritonitidy a které je charakterizováno perzistencí nebo rekurencí projevů sepse a multiorgánového selhání. Z peritoneálního exsudátu se přitom buď nepodaří izolovat žádné mikroorganismy, nebo jen málo agresivní patogeny (např. koaguláza-negativní stafylokoky) nebo typické nozokomiální patogeny (enterokoky, kandidy, pseudomonády, Enterobacter spp.), které jsou často polyrezistentní na antimikrobiální léky. Klinické projevy jsou stejné jako u sekundární peritonitidy, častá je zejména horečka a hypotenze. V rámci léčby se provádí dlouhodobá drenáž peritoneální dutiny. Volba vhodného antibiotika je závislá na výsledku kultivace peritoneálního exsudátu.

Intraperitoneální abscesy

Jedná se o lokalizované hnisavé procesy postihující především preformované vychlípeniny pobřišnice. Dělí se podle lokalizace na subfrenické, subhepatální, parakolické, mezikličkové aj. Vznikají jako důsledek primární či sekundární peritonitidy nebo přímým šířením infekce z primárně postiženého orgánu. Nejčastějšími původci jsou Bacteroides fragilis, E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., anaerobní koky, enterokoky a S. aureus. Diagnostika je založena na použití zobrazovacích metod (ultrazvuk, počítačová tomografie). Základem léčby je chirurgický zákrok a kombinovaná antibiotická terapie. Příkladem empirické kombinace antibiotik je užití cefalosporinů druhé nebo třetí generace spolu s aminoglykosidy a metronidazolem.


Autor: Prof. MUDr Petr Husa CSc.


Literatura:
1.Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R.: Mandell, Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth Edition. Philadelphia, Churchil Livingstone 2002.
2.Gorbach D.L., Falagas M., Mylonakis E., Stone D.R.: The 5-Minute Infectious Diseases Consult. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2001, 527 pp.

Design and code by webmaster