Detail hesla - Podchlazení

Podchlazení



Slovníková definice
Hypotermie (podchlazení) je definována jako pokles tělesné teploty pod 35 °C. Tělesnou teplotu měříme v konečníku, nebo v jícnu, neboť zde se její hodnota nejvíce přibližuje teplotě tělesného jádra. Těžká hypotermie je akutní stav vyžadující neodkladnou intenzivní péči.

Plná definice
Etiologie

U zdravých lidí vzniká hypotermie nejčastěji vlivem nepříznivých zevních podmínek (pobyt v chladném prostředí, zvláště při mrazivém větru, vdechování chladného vzduchu, plavání ve studené vodě atp.). Podchlazení je často spojeno s požitím alkoholu, event. tlumivých drog. Jeho vznik usnadňuje také snížená intenzita metabolismu (malnutrice, hypotyreóza). Hypotermií jsou tedy více ohroženi bezdomovci, chroničtí alkoholici, podvyživení nemocní, ale také pacienti s hypotyreózou. V takových případech je prognóza postiženého horší než u izolované hypotermie.

Patogeneze

Ústřední roli v regulaci tělesné teploty má termoregulační centrum v hypotalamu, které aktivuje mechanismy vedoucí ke zvýšené produkci a snížení ztrát tepla. Poklesu tělesné teploty brání především svalový třes a kožní vazokonstrikce. Překročí-li ztráty tepla určitou mez, kompenzační mechanismy začínají selhávat, sníží se aktivita enzymatických systémů, metabolických pochodů, klesá průtok krve mozkem a snižuje se spotřeba kyslíku. Tato skutečnost umožňuje úspěšné obnovení mozkové činnosti i poměrně dlouho po zástavě oběhu. Vazokonstrikce kožních cév vede k centralizaci oběhu, což má, spolu s chladovým poškozením tubulů ledvin, mimo jiné za následek zvýšení diurézy (tzv. chladová diuréza). Organismus je schopen kompenzovat ztráty tepla až do teploty jádra asi 33 °C.

Klinický obraz

Klinické projevy závisejí na stupni poklesu tělesné teploty a na délce trvání hypotermie. Tělesnou teplotu měříme obvykle rektálně, problém může být s přesným určením teploty, protože běžné lékařské teploměry měří pouze do 34–35 °C. U těžších případů hypotermie měříme teplotu tělesného jádra pomocí speciálních teploměrů zavedených do jícnu, rekla nebo močového měchýře (zde je teploměr součástí močového katetru).
Při teplotě tělesného jádra 35–33 °C se dostavuje pocit chladu, výrazný třes, v důsledku vazokonstrikce má podchlazený bledá a chladná akra, objevuje se akrocyanóza. Teplota okolo 33–31 °C je spojena s ospalostí a paralýzou pohybu. Při poklesu teploty pod 31 °C ustupuje třes, krevní tlak je výrazně snížen, klesá dechová frekvence, je bradykardie 30–40/min., nastupuje komatózní stav. Při teplotě 28 °C a nižší je pacient v hlubokém kómatu s nevýbavnými reflexy, třes chybí, svalstvo je rigidní. V nejtěžších případech budí pacient dojem mrtvého (tzv. zdánlivá smrt). K smrti podchlazením dochází při teplotě 18–21 °C.
U pacienta v těžké hypotermii dokumentujeme na EKG četné poruchy rytmu včetně komorových arytmií, rozšiřuje se komplex QRS, prodlužují se intervaly PQ a QT, někdy se objevuje tzv. Osbornova vlna J. Laboratorně často prokazujeme laktátovou acidózu, vážnou komplikací je rozvoj DIC (snížení trombocytů a fibrinogenu, prodloužení INR a APTT, zvýšení D-dimerů).

Léčba

První pomoc

Dbáme především na prevenci dalších ztrát tepla (odstraníme mokrý oděv, přiložíme teplou přikrývku, pacienta chráníme před větrem). Při zástavě dechu a oběhu zahajujeme kardiopulmonální resuscitaci. Máme-li možnost, zajistíme i.v. přístup. V případě středně těžké nebo těžké hypotermie transportujeme nemocného do zdravotnického zařízení. Pokud je podchlazený kardiopulmonálně kompenzovaný, je možná hospitalizace na interním oddělení. V případech těžké hypotermie by měl být nemocný umístěn na jednotku intenzivní péče. Je-li pacient v bezvědomí, je vhodný transport na ARO.

Terapie za hospitalizace


• Léčba musí být intenzivní a dlouhodobá. O zahřátí se pokoušíme téměř vždy, neboť v nejtěžších případech budí pacient dojem mrtvého (tzv. zdánlivá smrt), mozek při podchlazení snáší hypoxii lépe. Resuscitaci tedy ukončujeme až tehdy, je-li neúspěšná i po dosažení teploty 36 °C.
• Pozvolné zahřívání zevní i vnitřní cestou. Zevní oteplení provádíme předehřátými nebo elektrickými přikrývkami, teplomety, láhvemi naplněnými teplou vodou atp.
Vnitřní oteplení – infuze tekutin o teplotě 37–40 °C podávané nejlépe do centrální žíly rychlostí 100–200 ml/hod., inhalace zvlhčeného 100% kyslíku zahřátého na 42–46 °C, po zavedení žaludeční sondy podáváme fyziologický roztok ohřátý na teplotu asi 43 °C (po 10 min. je nutno odsát). V nejtěžších případech je indikováno extrakorporální ohřátí krve hemodialýzou (dialyzační roztoky o teplotě 37–40 °C).
Velmi důležité je zvyšovat tělesnou teplotu pozvolna, optimálně 0,5–1,0 °C/hod.
Snažíme se současně zahřívat jak tělesný povrch, tak tělesné jádro. Také korekce objemu infuzemi musí být opatrná, neboť v obou případech hrozí rychlý přesun chladné tekutiny z periferie do tělesného jádra. To může mít za následek závažné komplikace. Vlivem příliš rychlého zahřívání může dojít k periferní vazodilataci a náhlému poklesu krevního tlaku u již hypovolemického organismu, s možným rozvojem šokového stavu (tzv. zahřívací šok). Rychlý návrat chladné krve z náhle dilatovaných periferních cév do srdce může způsobit další prohloubení hypotermie tělesného jádra a fibrilaci komor, která je zejména u těžce podchlazených velmi rezistentní na terapii – při teplotě pod 30 °C reaguje myokard velmi špatně na defibrilaci, léky obvykle podávané při fibrilaci komor jsou neúčinné. Další komplikací je prohloubení laktátové acidózy, která vzniká vyplavením kyseliny mléčné z periferních hypoxických tkání.
• Infuzní terapie – podáváme krystaloidy (fyziologický nebo Ringrův roztok) i 5% glukózu.

Další

• Profylakticky se někdy podávají antibiotika (náchylnost k rozvoji bronchopneumonie), korigujeme hyperkalemii (infuze glukózy s inzulinem, kalcium gluconicum) a acidózu, někdy se doporučuje podání hydrokortisonu 300 mg i.v. a thiaminu 100 mg i.v.
• Během léčby těžkého podchlazení je nutné trvale zaznamenávat teplotu tělesného jádra, monitorovat EKG, tepovou frekvenci, CŽT, diurézu a pH krve (sklon k laktátové acidóze).

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster